La documentazione sotto forma di daily progress note è un dettaglio importante e ingombrante nella vita di un ospedaliere. Riconoscendo questo, abbiamo visto un’opportunità di miglioramento in questo processo e abbiamo iniziato uno sforzo creativo per rielaborare la nota sui progressi. Il nostro obiettivo era quello di ridurre il tempo che abbiamo speso per documentare informazioni ridondanti come scrivere “i polmoni sono chiari all’auscultazione” su ogni paziente, in modo da concentrare il nostro tempo di documentazione su informazioni e discussioni più individualizzate sui pazienti. Abbiamo anche voluto includere simultaneamente misure di miglioramento della qualità su indicatori come la profilassi della trombosi venosa profonda (TVP), l’esistenza del catetere urinario, lo stato di deambulazione e la nutrizione. Nel gennaio 2004, abbiamo istituito una nota di avanzamento del modello per il nostro servizio di medicina ospedaliera presso Lee Memorial Health Systems nella contea di Lee, FL, che ha cambiato il modo in cui documentiamo una maggiore profilassi della TVP e aumentato la nostra efficienza.

Dopo alcune revisioni della letteratura, abbiamo scoperto che esistevano prove a sostegno della nostra iniziativa. I risultati di diversi studi suggeriscono che le strategie incentrate sulla prevenzione degli errori di omissione hanno utilità nel migliorare la conformità alle linee guida (1,2,3). Abbiamo anche scoperto che i promemoria per la prevenzione al punto di cura (la nota sui progressi nella nostra situazione) erano importanti per la conformità (2-5). Inoltre, i risultati di uno studio hanno suggerito che è stata la facilitazione della documentazione e l’ordinazione delle procedure raccomandate a migliorare la conformità delle linee guida in un piccolo campione di medici residenti (3).

La creazione della nota di avanzamento del modello era appena iniziata. Sapevamo che avrebbe richiesto diverse revisioni. Pertanto, volevamo avere il controllo del modello senza bisogno di approvazione ospedaliera. Per fare ciò, abbiamo deciso di utilizzare la nota di avanzamento vuota standard dell’ospedale e stampare il modello sulla nota di avanzamento utilizzando un documento di elaborazione testi e una stampante laser. Abbiamo sollecitato l’input di vari membri del gruppo per la progettazione e le informazioni richieste sul modello e abbiamo esaminato le note del modello precedenti che erano state utilizzate (sebbene fossero state create per ambienti ambulatoriali). Abbiamo imparato che avere un modello di 1 pagina era importante per il gruppo. Abbiamo anche scoperto che gli ospedalieri avevano bisogno di ampio spazio per la scrittura gratuita di dati soggettivi, nonché la valutazione e la discussione. Siamo finalmente arrivati al modello ospedaliera progress note.

Ogni ospedaliere è stato inviato una copia del modello via posta elettronica che potrebbe essere facilmente stampato in ogni stazione di cura. Una fornitura di note di avanzamento modello prestampato è stato posto in ogni stazione di cura e mantenuto dal nostro personale di supporto. Gli ospedalieri potrebbero anche avere la nota sui progressi sul loro personal Digital assistant (PDA) e stampare le stampanti laser a infrarossi abilitate che si trovano in tutta la nostra istituzione. Questa opzione non è stata esercitata di routine dai nostri ospedalieri.

Ci sono voluti alcuni mesi perché gli ospedalieri si adattassero all’utilizzo del modello progress notes. Gli ostacoli iniziali erano le abitudini di documentazione e la disponibilità delle note presso la stazione di cura. Le abitudini di documentazione sono cambiate rapidamente utilizzando i modelli una volta che gli ospedalieri sono stati in grado di apprezzare il tempo risparmiato. Dopo 1 anno di implementazione, abbiamo un utilizzo del 100% tra gli ospedalieri del Lee Memorial Hospital (l’ospedale di punta del sistema sanitario). L’utilizzo negli ospedali più piccoli del sistema rimane deludente, probabilmente a causa della mancanza di disponibilità del modello presso le stazioni di cura.

Uno dei primi sostenitori del modello progress note è stato Direttore della gestione dei casi presso Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Ha detto: “Le note di avanzamento del modello sono grandi dal punto di vista della gestione dei casi. Possiamo facilmente identificare il medico, e ci dà le informazioni necessarie per il nostro lavoro.”La gestione dei casi è venuta presto a chiederci di incorporare la data stimata di scarico in fondo alla nota sui progressi. Una volta che abbiamo incorporato la data stimata di dimissione, gli ospedalieri sentivano di aver ricevuto meno chiamate dalla gestione dei casi e i gestori dei casi richiedevano presto agli ospedalieri di non utilizzare il modello progress note per farlo, migliorando così la conformità all’utilizzo.

Una volta implementati, i riconoscimenti e le storie di successo per le note di avanzamento del modello hanno iniziato a scorrere. Ad altri medici non ospedalieri dell’ospedale piaceva così tanto l’idea che ne crearono una propria. Un pneumologo locale ha detto: “Il modello progress note è una grande idea. Si taglia fuori il tempo sprecato documentare gli elementi di routine e ti dà più tempo e mette in evidenza i pensieri che si documentano nella sezione discussione.”Il suo gruppo in seguito ha creato e implementato il proprio modello progress note appositamente per i pazienti in terapia intensiva, basato sul nostro modello.

La nota sullo stato di avanzamento ha ridotto di circa 42 secondi il tempo necessario per documentare ciascun paziente. Questo può non sembrare sostanziale, ma moltiplicato per 18 pazienti al giorno (la nostra media), questo equivale a oltre 12 minuti ogni giorno, più di un’ora ogni settimana, e oltre 60 ore all’anno per ospedaliere.

Dopo circa 6 mesi di esperienza e successo con i modelli progress note, l’ospedale ci ha contattato per fare una nota di progresso standardizzata che potrebbe essere utilizzata da tutto il personale (Figura 1). Hanno anche voluto incorporare Commissione congiunta per l’accreditamento delle organizzazioni sanitarie (JCAHO) indicatori di qualità come la documentazione di smettere di fumare e lo stato di vaccinazione. Abbiamo presentato il nostro modulo con alcune modifiche e l’ospedale lo ha approvato e pubblicato come modello ufficiale di nota sui progressi. Quando l’ospedale è stato ispezionato da JCAHO nel marzo del 2005, ha ricevuto riconoscimenti per questo strumento di miglioramento della qualità.

Questo modello è stato creato con l’input del nostro gruppo come iniziativa per avere una nota di progresso a livello di sistema per la medicina interna basata sul successo che il nostro gruppo ospedaliero ha avuto con il modello progress note. (Riprodotto con il permesso di LMHS.)

Implementare la documentazione della profilassi della TVP (se applicabile) è stata una delle nostre motivazioni originali per la nota sui progressi. Con una casella di controllo nella parte superiore della nota del modello, gli ospedalieri si sono trovati di fronte a questa documentazione su ogni paziente. Abbiamo anche rafforzato la profilassi della TVP con sessioni educative trimestrali. Un ordine di profilassi della TVP (Figura 2) con indicazioni e raccomandazioni sulla profilassi della TVP è stato anche incoraggiato e utilizzato durante questo periodo di tempo. La conformità alla profilassi della TVP nel nostro gruppo è passata da meno del 50% a quasi il 100% durante il primo anno di attuazione della nota sui progressi dell’ospedale.

Un altro potenziale vantaggio potrebbe essere la conformità alla codifica. Prima dell’implementazione, abbiamo avuto un sostanziale tasso di fallimento sugli audit Medicare. Abbiamo il sospetto che questo numero sarà sostanzialmente ridotto con dettagliata documentazione esame fisico integrato nel modello, anche se i dati corroboranti non sono disponibili.

Sulla base della nostra esperienza, un modello di nota del progresso ospedaliero è uno strumento promettente per quanto riguarda l’efficienza del tempo, la conformità alla codifica e il miglioramento della qualità. La cartella clinica elettronica diventerà probabilmente presto lo standard della documentazione ospedaliera. La nota di avanzamento del modello può servire come uno strumento efficiente nel frattempo e può anche servire come base per i modelli elettronici ospedalieri, in quanto le cartelle cliniche elettroniche sono spesso basate su modelli.

1. McDonald CJ. Promemoria basati sul protocollo, la qualità delle cure e la non perfettibilità dell’uomo. N Ingl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Una sperimentazione randomizzata di “ordini corollari” per prevenire errori di omissione. J Am Med Informare Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Un sistema di promemoria basato su computer ha migliorato la conformità del medico con le linee guida per la cura preventiva del diabete. Proc 19 Annu Symp Comput Appl Cura Med. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond NOI. Sviluppo e valutazione di un computer-assisted management protocol (CAMP): migliore conformità con le linee guida di cura per il diabete mellito. Proc 18 Annu Symp Comput Appl Cura Med. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Feedback ritardato delle prestazioni del medico rispetto a promemoria immediati per eseguire cure preventive. Effetti sulla compliance del medico. Assistenza medica. 1986;24:659-66.

Robert Hasty, DO, è assistente professore di medicina interna e un ospedaliere presso Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine a Fort Lauderdale, FL. Prima della sua carriera accademica, è stato un ospedaliere associato per Cogent Healthcare, Inc., a Lee Memorial Health Systems nella contea di Lee, FL. Dr. Hasty può essere contattato o 954-262-1473.