John E. Cunningham,

ÚVOD

Pseudoartróza, nebo mimo unii, je až příliš časté a nákladné komplikace operaci páteře, s náklady na QALY (quality-adjusted life year) získal odhaduje na asi US$118,945.1 Rychlost odhady značně lišit mezi studie s využitím různých operačních technik a populace pacientů.2

Pseudoartróza je obvykle definována jako porucha kostní unie mezi dvěma obratli do 12 měsíců po operaci.3 dokud není dosaženo pevné kostní fúze, chirurg by neměl mít za to, že jejich pacient dosáhl chirurgického koncového bodu, bez ohledu na počáteční indikaci pro fúzní chirurgii.

prevence pseudartrózy může být obtížná, stejně jako diagnóza a léčba. Součástí obtížnosti prevence mohou být rizikové faktory pacienta, které jsou v krátkodobém horizontu často nemodifikovatelné. Chirurgům se doporučuje vzít na vědomí tyto rizikové faktory a upravit jejich chirurgickou léčbu tak, aby tato rizika co nejlépe zmírnila. Občas, to může zahrnovat zpoždění nebo dokonce zrušení chirurgického zákroku, pokud je riziko pseudoartróza a výsledné špatný výsledek převáží jakékoliv předpokládá přínos operace.

prezentace pseudoartróza většinou zahrnuje bolest, která je obvykle centrální v přírodě a nástup, což může být mnoho měsíců po operaci. Vyšetřování a diagnostika nejčastěji zahrnuje jemně řezané CT skenování a vždy by mělo být zahrnuto zvážení souběžné infekce. Léčba nejčastěji zahrnuje revizní chirurgii využívající velké množství technik.

rizikové faktory

faktory pacientů hrají významnou roli s ohledem na riziko pseudartrózy. Kouření je jedním z lépe studovaných rizikových faktorů.4,5 Brown et al., provedl randomizovanou studii 100 pacientů podstupujících dvouúrovňovou neinstrumentovanou fúzi z L4 do křížové kosti.6 nekuřáci měli míru pseudartrózy 8%, zatímco běžní kuřáci měli míru pětkrát vyšší, na 40%. Novější studie zkoumala dopad kouření v přítomnosti pedicle screw instrumentation, ale bez interbody zařízení.7 Pro single-level fúze zjistili, žádný rozdíl v fusion sazby, ale pro dvou-úrovni, fúze, pseudoartróza byl třikrát vyšší (29% vs. 11%).

Další faktory pacientů, které ovlivňují míru odborů, jsou ty, které by neměly být překvapením pro ortopedického chirurga, protože jsou podobné těm, které jsou pro obecné odbory. Patří mezi ně věk, užívání steroidů a NSAID, cukrovka, podvýživa a předchozí operace.8,9 perioperační záření také snižuje rychlost fúze, 10 což je třeba vzít v úvahu při léčbě pacientů s nádory.

Z chirurgického hlediska, počet úrovní se zvyšuje riziko pseudoartróza, stejně jako použití non-rigidní fixace.9,11 instrumentace jakéhokoli druhu zvyšuje rychlost fúze oproti neinstrumentovaným fúzím.12 V pořadí fusion sazby, obvodové fusion umístění dává nejvyšší (interkorporální stejně jako posterolaterální), následuje zadní interkorporální, přední interkorporální a pak posterolaterální.11 existují důkazy o tom, že zařízení titanové interbody se spojují rychleji a častěji než zařízení vyrobená z PEEK.13-15

Pediklu Odčítání Osteotomie

provoz pediklu odčítání osteotomie (PSO) je vykonávána v rostoucí počty obou vzhledem k naší větší zhodnocení sagitálního malalignment, stejně jako naše stárnoucí populace.16 jednou z hlavních komplikací je pseudartróza, která se vyskytuje u přibližně 10% pacientů.17 pseudoartróza nejčastěji se vyskytuje na úrovni osteotomie, a rizikové faktory patří provádění operace pro správu pre-existující pseudoartróza, předoperační záření, přítomnost neurologických nebo zánětlivé onemocnění, a nedostatek interkorporální fúze přímo nad osteotomie. Toto poslední pozorování je podporováno kadaverickými studiemi.18 zdá se, že mezibodové klece zlepšují rychlost fúze zvýšením tuhosti struktury. To je také důvod, proč autoři zvolili přidat třetí prut ZVS konstrukty, z úrovně nad úroveň, pod osteotomie stránky pomocí side-to-side konektory a chrom-kobaltová tyč, podobná technika popsal Hyun et al.19

operace deformity páteře

v jedné studii operací deformity, která zahrnovala křížovou kost, byla zjištěna míra pseudartrózy 24%.20 Všechny pseudartrózy byly detekovány před čtyřmi lety po operaci v průměru 27 měsíců a buď se vyskytly na torakolumbální křižovatce nebo na lumbosakrální křižovatce. Rizikové faktory byly identifikovány torakolumbální kyfóza a torakoabdominální přístup (pro thoracolumbar pseudoartróza), artróza kyčlí a pozitivní sagitální rovnováhu ≥ 5 cm (pro lumbosakrální pseudoartróza), a věk > 55. Jak se očekávalo, pacienti s pseudartrózou měli nižší skóre Scoliosis Research Society (SRS) než pacienti se solidní fúzí (71 vs. 90/120).

prezentace

Pseudartróza se může prezentovat třemi různými způsoby. Pacient může být asymptomatický a má dobrou funkci, může být symptomatický nebo může mít pseudartrózu spojenou s jinou patologickou entitou, jako je infekce.

skóre funkčních výsledků

zůstává nejasné, proč mnoho pacientů s pseudartrózou zůstává asymptomatických a má dobré funkční výsledky. Malá studie z roku 1968 porovnávala výsledky pacientů s fúzí pevných látek vs. pseudartróza a zjistila malý rozdíl.21 popis fúze je uveden jako typ Hibbs nebo „H“, a lze tedy předpokládat, že autoři prováděli neinstrumentované fúze. Modernější studie uninstrumented fúze nenašel stejné výsledky, jen s 56% pacientů s pseudoartróza dosažení přijatelných výsledků ve srovnání s 86% pacientů s solid fusion.22

Při pohledu na studie instrumentované fúze, tam je smíšené důkazy o korelaci mezi pevnou unie a dobrý výsledek. Recenze Resnick et al. dospěl k závěru, že “ většina lékařských důkazů třídy III naznačuje, že úspěšná radiografická fúze je spojena se zlepšenými klinickými výsledky.“23 některé z těchto studií byly randomizovány, ale byly stále klasifikovány jako třída III kvůli vysoké míře křížení.

V posouzení po sobě jdoucích deformity pacientů v jedné instituci, u všech pacientů s prokázanou pseudoartróza na jeden rok nebo více, všichni se nepodařilo zlepšit jejich SRS nebo Oswestry Disability Index (ODI) skóre.24 ve skutečnosti bylo nedostatečné zlepšení těchto skóre přesnější při detekci pseudartrózy než obyčejné rentgenové záření. To bylo také zaznamenáno ve studii skoliózy diskutované dříve.20 Toto zjištění vede autory k závěru, že funkční výsledek bodování je nezbytné pro sledování deformity u pacientů po operaci a měl by sloužit jako podnět pro další šetření pro pseudoartróza.

Asymptomatické Pseudoartróza

detekce pseudoartróza v asymptomatické, pacient je obvykle v důsledku sledování ze strany lékaře a vyzve zajímavou úvahu. Například, pokud pacient má pseudoartróza a zatím je bez příznaků a dobře funguje, je něco být získané tím, že vystaví je na záření najít anomálie, která je nejvíce pravděpodobné, že nebude vyžadovat chirurgický zákrok? Za jakých okolností se detekce pseudartrózy změní v řízení chirurga asymptomatického pacienta? Bylo by rozumné, že po nějaké víceúrovňové řízení nebo osteotomie, včasnou detekci a léčbě asymptomatické pseudoartróza může zabránit katastrofální komplikací v budoucnosti, a proto dohled je rozumné. To lze provést efektivně a efektivně pomocí standardních bodovacích systémů. Po postupu na jedné úrovni je však nepravděpodobné, že by v budoucnu došlo k nějaké velké komplikaci, i když se nespojila, takže radiologický screening je možná méně důležitý.

Symptomatická Pseudoartróza

V případě symptomatické pseudoartróza, prezentace je obvykle jeden zhoršení axiální bolesti zad. Bolest může být zhoršením původní bolesti operace („nikdy se nezlepšila“) nebo může být novým nástupem. Pacienti se skoliózou si mohou stěžovat na zhoršující se deformitu, i když to není běžné. V případě ankylozující spondylitidy mohou být pacienti citliví na svůj vizuální horizont. Neurologické příznaky jsou neobvyklé, pokud segmentová deformita není značná.

souběžná Pseudartróza

nejpravděpodobnější souběžnou diagnózou je infekce. Anamnéza horeček, neplánovaný návrat na operační sál, dlouhodobá antibiotická terapie a vybíjející rána silně naznačují infekci. Ztráta hmotnosti a malátnost mohou také doprovázet prezentaci. Jakékoli další portály pro infekci by měly být vyšetřeny.

ŠETŘENÍ

vyšetřování podezření pseudoartróza by měl vzít v úvahu pravděpodobné, diferenciální nebo souběžné diagnózy. Ačkoli je obtížné interpretovat zpočátku, CRP a ESR by měly být vyšetřeny, stejně jako jakékoli jiné krve naznačující infekci. Rána by měla být zkontrolována a zdokumentován jakýkoli otok nebo odběr měkkých tkání. Jakýkoli odběr tekutin by měl být odebrán a odeslán k mikroskopii, testování kultury a citlivosti. Dokonce i předoperační vyšetření mohou chybět infekce nízkého stupně, takže chirurg musí být připraven v případě, že se při revizi vyskytne hnisavá tekutina.

Zobrazovací Studie

Statistické Analýzy

Jakékoliv diskuze o zobrazovací studie, nebo jiné diagnostické vyšetření, na které záleží, musí obsahovat zhodnocení citlivosti a specifičnosti, a 𝜅 (kappa) hodnoty. Každý chirurg musí být obeznámen s těmito podmínkami, a jak mohou být použity k vedení našeho rozhodování. Pro účely čtení níže uvedeného textu jsou testy analyzovány jako pokus o detekci fúze. Citlivost tedy označuje šanci na správnou identifikaci fúze, zatímco specificita označuje šanci na správnou identifikaci pseudartrózy.

nízká citlivost testu může „minout“ solid fusion a může podporovat chirurg provádět zbytečné postupy ve snaze opravit zdánlivý pseudoartróza, což je skutečně solidní. Nízká specificita testu, na druhou stranu mohou „chybět“ pseudoartróza a nechat lékaře a pacienta z přesvědčení, že spojení je pevné, i když ve skutečnosti to tak není.

kappa hodnota, nebo cohenův kappa koeficient, je míra shody mezi pozorovateli a pohybuje se mezi 0 (žádná dohoda, nebo dohoda pouze náhodou) a 1 (dokonalá smlouva). Hodnota 0,41-0.60 je považován za vykazující mírnou dohodu a 0.61-0.80 podstatnou dohodu. Hodnoty nad 0,81 jsou v biomedicínských oborech považovány za „téměř dokonalou“ shodu.25 praktický význam toho je, že i když test má vysokou citlivost a specifičnost, nízké kappa hodnota by měla vlajky na chirurga, že skutečný výsledek může být silně pozorovatel závislé. Způsob, jak to obejít, může být dosažení konsensu prezentací výsledků více odborníkům.

rentgenové záření

prosté rentgenové záření

dvě z nejlepších studií zkoumajících prosté rentgenové snímky jsou studie Brodského a Kanta.26,27 jejich výsledky byly poměrně podobné. Korelace mezi prostým statickým rentgenovým zářením a chirurgickým průzkumem byla 64-68%, s citlivostí 85-89%, ale s nízkou specificitou 60-62%. Pokud rentgen prokáže pevnou fúzi, jinými slovy, pak je pravděpodobné, že bude pevná, ale pokud naznačuje pseudartrózu, nelze se na ni spolehnout. Doba od chirurgického zákroku až po detekci pseudartrózy rentgenem je také poměrně dlouhá, v průměru 3,5 roku.20

dalším problémem je velká variabilita interpretace rentgenových paprsků, a to jak mezi pozorovateli, tak uvnitř pozorovatele. V jedné studii, kde byly rentgenové záření hodnoceny dvěma chirurgy a dvěma radiology, 𝜅 = 0,4-0,7, což naznačuje špatnou korelaci. Proto i přes relativní levnou povahu obyčejných rentgenových paprsků a jejich dostupnost autoři nedoporučují pro hodnocení pevné fúze.

Ohýbání nebo Dynamický X-paprsky,

Ohýbání nebo dynamické filmy, také známý jako flexe-prodloužení studia, provést podobně jako obyčejný rentgen, kdy vyšetřující pseudoartróza. Ve stejné studii Brodsky et al. bylo uvedeno výše, bylo zjištěno, že zatímco absence pohybu v těchto studiích dobře korelovala s pevnou fúzí, pohyb nemusí nutně znamenat pseudartrózu.26

počítačová tomografie (CT)

v již diskutované studii Brodsky et al. Bylo zjištěno, že CT skenování má citlivost pouze 63%, specificitu 86%, pozitivní prediktivní hodnotu 72% a negativní prediktivní hodnotu 81%. Tyto výsledky nebyly výrazně odlišné od plain X-ray, ale jeden musí mít na paměti, že tato studie, a mnozí to líbí, byly provedeny v pozdní 1980. To by mělo přijít jako žádné překvapení, proto, že více moderní studie, s více moderní spirálové multi-slice skenery, ukázaly mnohem lepší výsledky. Bohužel mnoho z nich přirovnalo zobrazování k chirurgickému průzkumu.

posterolaterální fúze

dvě novější studie porovnávaly nálezy CT vyšetření s chirurgickým průzkumem. Ve svém příspěvku z roku 2007,28 Carreon et al. použité 1 mm axiální řez CT snímky vytištěné na film a nechal je posoudit třemi chirurgy páteře. Zajímavě, dokumentovali fúzi napříč fazetovým kloubem i fúzi v posterolaterálních žlabech. Když byla fúze pozorována v obou aspektech a obou posterolaterálních žlabech, šance na solidní fúzi při průzkumu byla 96%. Kdyby to bylo vidět pouze v posterolaterální okapy pak to snížil na 89%, a konečně, pokud tam byl jen fusion vidět přes meziobratlových kloubů, pak šanci vidět solidní fusion v průzkumu bylo 74%. Nicméně, absence fusion přes oba aspekt klouby nebo jeden posterolaterální příkopu nebyla spolehlivě předpovědět, pseudoartróza na průzkum.

Přední Bederní Interkorporální Fúze (ALIF)

V druhé papíru při pohledu na přední bederní interkorporální fúze pomocí kovových klecích Carreon et al., 29 byl použit podobný protokol. Ačkoli mezi pozorovateli byla značná variabilita, při dosažení konsensu mělo CT vyšetření 93% citlivost a 46% specificitu pro fúzi. Přední sentinel sign30 měl pouze 20% senzitivitu a 92% specificitu pro detekci fúze, vzhledem k tomu, že zadní sentinel znamení se ukázala být přesnější, s 67% citlivost a 79% specifičnost. Absence předního sentinelového znamení je dobrým testem na pseudartrózu.

Zadní/Transforaminal Bederní Interkorporální Fúze (PLIF/TLIF)

posouzení interkorporální fúze je často problematické. Artefakt může často interferovat s CT zobrazováním, zejména při provádění na starých strojích ,a markery tantalu v klecích PEEK nebo uhlíkových vláken mohou často zanechat dramatický artefakt (obr. 4-1). Moderní multi-slice spirálové stroje s více sofistikované artefakt odstranění algoritmy ještě úkol mnohem jednodušší, a koronální rovině rekonstrukce jsou vynikající na vizualizaci interkorporální fúze hmoty.

Shah et al.31 provedl CT vyšetření u pacientů 6 měsíců po operaci, kteří podstoupili PLIF pomocí titanových klecí, kde byl v klecích zabalen jediný kostní štěp. Popsal přemostění kostnaté trabekulace jak uvnitř klecí, ale i mimo klece, kde nebyl zabalen Žádný kostní štěp. Byly zaznamenány podobnosti se znamením sentinel. Zjistil také, že CT bylo mnohem citlivější při určování přítomnosti nebo nepřítomnosti radiolucentního rozhraní klece s koncovou deskou než rentgen, s velmi vysokou dohodou mezi pozorovateli. Fogel a kol., 32 na druhé straně zjistil, že při hodnocení fúze po PLIF byl malý rozdíl mezi CT skenováním a rentgenovým zářením. Potíž s papírem však spočívá v tom, že při průzkumu byly nalezeny pouze čtyři případy pseudartrózy ze 172 chirurgicky prozkoumaných úrovní. S tak nízkou mírou pseudartrózy 2.3%, výpočty citlivosti a specificity mohou být silně ovlivněny relativně malými změnami v detekci.

velmi užitečný článek Kanemury et al.33 sledované radiografické změny v průběhu času. Vyšetřili 153 pacientů do pěti let po operaci po PLIF pomocí lokálního kostního štěpu a iliakálního hřebenu. Zjistili, že pohyb ≥ 5° na dynamických rentgenových paprscích byl maximální po jednom roce, ale postupem času se neustále snižoval. Stejně tak zjistili, že pomocí rentgenového záření a CT skenování byly radiolucentní zóny kolem šroubů pediklu také maximální po jednom roce, ale poté byly vyřešeny bez chirurgického zákroku o tři až čtyři roky. Přední překlenovací kost se začala tvořit po třech měsících a poté pokračovala. Objem kostního štěpu Interbody měl tendenci klesat o 6 měsíců, ale po dvou až třech letech se znovu zvyšuje.

S tolika změny spojené s pseudoartróza přítomen v 6 – až 12-měsíční pooperační mark, tento papír výzvy chirurg oddálit chirurgický zákrok pro pseudoartróza, dokud alespoň dva nebo tři let uplynulo, tolik změn vyřeší bez zásahu. Jsou některé ze změn spojeny s případnou diagnózou pseudartrózy? Jediným zjištěným prediktorem byla přítomnost radiolucentní zóny kolem klece interbody větší než 1 mm po 12 a 18 měsících. Jednalo se o nezávislý prediktor, a spojené s poklesem, pohyb a klesající interbody kostní štěp.

Magnetické Rezonance

i když tam byly některé studie zaměřené na přesnost MRI,34,35 nebylo ve srovnání příznivě na CT nebo operativní průzkum. To může dát chirurg informace o Modic změn přítomen v celé taveného prostoru na disku, ale toto nebylo prokázáno, že spolehlivě korelovat fusion nebo pseudoartróza.

Roentgen Stereophotogrammetric Analýza (RSA)

RSA je technika, při tantalové značky jsou vloženy do kosti obratlů v době operace. Standardizované zobrazování se pak odebírá z korálků v pooperačním období a pohyb lze přesně měřit.36 Tato technika trpí podobným problémem, který dynamického X-paprsky, v pohybu, nebo jeho nedostatek, nemusí nutně korelovat pseudoartróza. Například podle RSA nemusí dojít k žádnému pohybu napříč segmentem bezprostředně po operaci, ale zjevně ještě nedošlo k žádné fúzi.37 Používá se pouze pro výzkumné účely a klinická korelace s fúzí by měla být provedena pečlivě.

Nukleární medicína

Technecium-99m kostní skenování se často používá k posouzení aktivity kosti kolem fúzní hmoty. Předpokládá se, že koreluje s fúzí, protože skenování je „studené“. Důkazy o jeho užitečnosti však chybí. Ve srovnání s chirurgickým průzkumem, i když byl specifický (93%), postrádal citlivost (50%) a měl pouze pozitivní prediktivní hodnotu 40% při hledání pseudartrózy.38 podobných výsledků bylo zjištěno při pohledu na pacienty se skoliózou.39 předpokládá se, že hlavním problémem je, že technika není schopna rozlišovat mezi zavedenou pseudartrózou a nezralou fúzní hmotou.

ultrazvuk

použití ultrazvuku bylo hodnoceno v jedné malé studii porovnávající vzhled zadních struktur s chirurgickým průzkumem.40 ačkoli se zdálo, že je slibný, je omezen ve své schopnosti posoudit přední fúzní hmotu. Nebyly provedeny žádné další studie.

KLASIFIKACE

Posterolaterální Fúze

Heggeness a Esa byly první zařadit morfologicky odlišné typy pseudoartróza z posterolaterální fúze (Tabulka 4-1).41 také popsal „šindel znamení“, které je běžně k vidění v šindelové typ pseudoartróza, ve kterém úlomek kosti vidět plovoucí za druhotné prvky, při pohledu na axiální CT řezu. Tato klasifikace je užitečná v tom, že je sugestivní příčinou pseudoartróza.

Lenke et al.42 popsala kvalitativnější klasifikaci posterolaterální fúzní hmoty, od „rozhodně pevné“ po D „rozhodně ne pevné“ (tabulka 4-2). I když to může být užitečné pro popis fúzí, poskytuje chirurgovi pomoc při diagnostice nebo léčbě komplikací.

Interkorporální Fúze

Brantigan a Steffee poprvé popsána klasifikace interkorporální fúze prostřednictvím svých uhlíkových vláken klec.43 později modifikovaný Fraserem, to je obvykle známé jako BSF (Brantigan, Steffee, Fraser) klasifikace (tabulka 4-3).32,44 Pseudoartróza je hodnocena CT, a klasifikovány jako BSF-1, kde jsou hrubé známky pohybu (Obr. 4-2), nebo BSF-2, Kde je vodorovná lucence napříč mezibodovým prostorem (obr. 4-3). Ta je obvykle známá jako „uzamčená pseudartróza“. Pokud jde o fúzi, považovali fúzi za pevnou, pokud bylo vidět, že kost roste přes jednu z klecí PLIF, i když druhá měla přes ni lucenci.

chirurgické strategie

rozhodnutí nabídnout chirurgický zákrok musí být vždy rovnováhou rizik a přínosů. Asymptomatický pacient s jedné úrovni pseudoartróza nemusí vyžadovat zásah, ale pacient s dlouhou fusion, i když asymptomatické, mohou vyžadovat pozornost, aby se zabránilo tomu, aby budoucí operaci mnohem obtížnější. Je třeba poznamenat, že i po úspěšné fúzi pacienti, kteří trpěli pseudartrózou, nedělají stejně dobře jako ti, kteří měli úspěšnou fúzi po počáteční operaci.5

Přístup

změny v chirurgické léčbě pseudoartróza jsou tak četné a rozmanité jako metody provedení fúze na prvním místě. Obecnými zásadami, které je třeba dodržovat, je zlepšit stabilizaci, provést nové roubování a obnovit sagitální zarovnání.45 aby se zlepšila stabilizace, je třeba vyměnit zřetelně uvolněné a rozbité přístrojové vybavení. Šrouby pedicle mohou být často „zvětšeny“ o milimetr nebo dva v průměru, aby se dosáhlo dobrého uchopení v dříve uvolněné trajektorii šroubu. Prodloužení šroubů je také někdy možné, ale vyžaduje pečlivé předoperační plánování. Rozšíření fixace na sousední segment by mělo být zváženo, zejména pokud je spojeno s onemocněním sousedního segmentu, ale je třeba mít na paměti, že nově začleněné úrovně musí také dosáhnout fúze. V praktickém smyslu je pro neúspěšnou lumbosakrální fúzi rozšíření fixace na ilium často velmi účinné při zlepšování stabilizace.46

přidání interbody štěpu k neúspěšné posterolaterální fúzi je prostředkem přidání materiálu štěpu pod kompresí a zlepšení stabilizace. Nahrazením „měkkého“ prostoru disku relativně tužší kombinací klece a štěpu se zlepší podpora předního sloupce. V závislosti na úrovni to může být provedeno buď předním nebo bočním přístupem. Lze také použít techniku TLIF nebo PLIF, ale s největší pravděpodobností se setkají s jizvou a zvyšují riziko poškození nervů a durálních slz.

sagitální rovnováha

sagitální rovnováha musí být vždy měřena a účtována. Pacient s pseudoartróza v chudých předozadní vyrovnání bude mít pořád špatný výsledek s pevnou fusion, pokud jejich zarovnání není určeno. K osteotomii přes pseudoartróza může být nezbytné k dosažení nápravy, ale jednou, chirurg musí optimalizovat šanci fusion dosažení dobré apozici kosti, silná a odolná konstrukce a zlepšení pacientovy vlastní rizikové faktory.

Stimulace

existuje Nějaký výzkum na podporu využívání STEJNOSMĚRNÉHO proudu stimulátory,47,48, stejně jako pulzní elektromagnetické pole stimulace.49-51 bohužel ani jedna z metod neprokázala trvale dobré výsledky a do značné míry vypadla z širokého použití.

Kostní Štěp

Neexistuje žádná syntetická náhrada kosti kyčelní štěpu, a to by mělo vždy být zdrojem materiálu štěpu, kdykoli je k dispozici pro léčbu pseudoartróza. Zatímco rhBMP-2 bylo prokázáno, že být ekvivalentní k autologní kostní štěp v dvě velké systematické recenze,52,53 není bez nákladů nebo komplikace. Aloštěpy nedostatek osteoinductive vlastnosti jako keramika jako fosforečnan vápenatý, a když lékař léčí pseudoartróza, biologicky inertní „plniva“, jako jsou tyto je třeba se vyhnout.

ZÁVĚR

Pseudoartróza je stále jeden z nejnáročnějších problémů, kterým čelí spinální chirurg, a riziko, že by měly být projednány s potenciálními fusion pacientů. Minimalizace rizika pseudoartróza začíná dobře, než skalpel dotkne kůže, s předoperační vyšetřování úspěšně absolvováno, plánování provádí, a všechny rizikové faktory zmírnit.

každý pacient s fúzí, který nereaguje obvyklým způsobem, by měl chirurgovi upozornit na možnost vzniku pseudartrózy. Chirurg, který“ obviňuje “ pacienta, nedělá svého pacienta ani sebe spravedlnost. Příslušná vyšetřování zahrnují rentgenové záření a CT vyšetření; je třeba poznamenat jemné změny v průběhu času.

jakmile je diagnóza stanovena, měla by dojít k pečlivé a otevřené diskusi o výhodách a rizicích chirurgického zákroku, protože toto rozhodnutí není vždy jasné. Jakmile je rozhodnuto o chirurgickém zákroku, chirurg musí vzít v úvahu způsob selhání a nezbytné kroky, které podnikne k dosažení fúze v přijatelném vyrovnání. Bohužel nelze očekávat, že operační a pooperační průběh bude rutinní a je třeba pacienta upozornit, že očekávaného výsledku ze své operace nikdy nedosáhne.

PERLY A ÚSKALÍ

• U pacientů s vysokým rizikem rozvoje pseudoartróza, naplánovat a připravit, aby se provést operaci, která bude zmírnění těchto rizik. Instrumentace zlepšuje rychlost fúze, stejně jako provádění 360° fúzí buď pomocí dvou samostatných přístupů, nebo s interbody, stejně jako bilaterální posterolaterální štěpy.
• Podezření, že pacient vyvíjí pseudoartróza, pokud jejich funkční výsledek skóre nezlepší, jak se očekávalo.
• Koronální rovině CT rekonstrukce jsou vyšetřování na výběr najít pseudoartróza, a, zejména, je „uzamčen pseudoartróza.“
• Uvolnění kolem šroubů by měla vyřešit s časem a měl by být pečlivě sledován, ale lucency kolem interkorporální kleci je pravděpodobně prekurzorem eventuální pseudoartróza.
• autologní kostní štěp by měl být zvoleným roubovacím materiálem.

doporučené čtení

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Aktualizace pokynů pro provádění fúzních postupů pro degenerativní onemocnění bederní páteře. Část 4: radiografické hodnocení stavu fúze. J Neurochirurgická Páteř. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion páteře: recenze. Clin Ortop Relat Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Pokyny pro provádění fúzních postupů pro degenerativní onemocnění bederní páteře. Část 4: radiografické hodnocení fúze. J Neurochirurgická Páteř. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, et al. Náklady na kvalitativně upravený životní rok získané z revize fúze pro bederní pseudoartrózu: definování hodnoty operace. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Bederní pseudoartróza: přehled současné diagnózy a léčby. Neurochirurgické Zaměření. 2015; 39 (4): E10.
3. Raizman NM, O ‚ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. Pseudoartróza páteře. J Am Acad Ortoped. 2009; 17 (8): 494-503.
4. Hadley MN, Reddy SV. Kouření a lidská páteř: přehled dopadu používání cigaret na metabolismus obratlů a fúzi páteře. Neurochirurgie. 1997;41(1):116-124.
5. Gertzbein SD, Hollopeter MR, Hall s. Pseudartróza bederní páteře. Výsledek po obvodové fúzi. Páteř. 1998; 23 (21): 2352-2356; diskuse 2356-2357.
6. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD. Rychlost pseudoartróza (chirurgické pakloub) u pacientů, kteří jsou kuřáci a pacienti, kteří jsou nekuřáci: srovnávací studie. Páteř. 1986;11(9):942-943.
7. Bydon M, De la Garza-Ramos R, Abt NB, et al. Vliv kouření na komplikace a pseudoartróza sazby po jediném – a 2-úroveň posterolaterální fúze bederní páteře. Páteř. 2014;39(21):1765-1770.
8. Jenkins JD, Coric D, Branch Cl Jr. klinické srovnání jedno-a dvoušroubové fixace odontoidu. J. 1998;89(3):366-370.
9. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolaterální fúze pro isthmickou spondylolistézu u dospělých: analýza rychlosti fúze a klinických výsledků. J Spinal Disord. 1998;11(6):459-464.
10. Boden SD, Sumner DR. biologické faktory ovlivňující fúzi páteře a regeneraci kostí. Páteř. 1995; 20 (24 Suppl): 102S-112S.
11. Bono CM, Lee CK. Kritická analýza trendů fúze pro degenerativní onemocnění disku za posledních 20 let: vliv techniky na rychlost fúze a klinický výsledek. Páteř. 2004; 29 (4): 455-463; diskuse Z5.
12. Zdeblick TA. Prospektivní, randomizovaná studie bederní fúze. Předběžné výsledky. Páteř. 1993;18(8):983-991.
13. Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. Srovnání fusion sazby následující transforaminal bederní interkorporální fúze pomocí polyetheretherketone klece nebo titanové klece s transpedicular přístrojové vybavení. Eur Spine J. 2014; 23 (10): 2150-2155.
14. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Porézní titan-6 hliník-4-vanadiové klec má lepší osteointegrace a méně micromotion než poly-ether-ether-keton v kleci ovce obratlů fúze. Uměle Vytvořené. 2013; 37 (12): E191-E201.
15. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblasty vykazují diferencovanější fenotyp a zvýšenou produkci kostních morfogenetických proteinů na substrátech ze slitiny titanu než na poly-ether-ether-ketonu. Páteř J. 2012; 12 (3): 265-272.
16. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke k. osteotomie odčítání pediklu pro léčbu fixní sagitální nerovnováhy. J Kostní Kloub Surg Am. 2003; 85-A (3): 454-463.
17. Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Rizikové faktory a hodnocení symptomatické pseudartrózy po osteotomii odčítání bederního pedikulu u deformity páteře dospělých. Páteř. 2014;39(15):1190-1195.
18. Deviren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Konstruujte tuhost po únavovém zatížení v osteotomii odčítání pediklu s nebo bez sousedních strukturních klecí interbody. Globální Páteř J. 2012; 2 (4): 213-220.
19. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Dlouhodobé radiografické výsledky konstrukce centrální háčky pro uzavření osteotomie: minimální 5leté sledování. Páteř. 2015; 40 (7): E428-E432.
20. Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Pseudartróza v instrumentaci deformity páteře a fúzi do křížové kosti: prevalence a analýza rizikových faktorů 144 případů. Páteř. 2006;31(20):2329-2336.
21. DePalma AF, Rothman RH. Povaha pseudoartróza. Clin Ortopus Relat Res. 1968; 59: 113-118.
22. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degenerativní bederní spondylolistéza se spinální stenózou: prospektivní dlouhodobá studie porovnávající fúzi a pseudartrózu. Páteř. 2004; 29 (7): 726-733; diskuse 733-734.
23. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Pokyny pro provádění fúzních postupů pro degenerativní onemocnění bederní páteře. Část 5: korelace mezi radiografickým a funkčním výsledkem. J Neurochirurgická Páteř. 2005;2(6):658-661.
24. Klineberg E, Gupta M, McCarthy jsem, Hostín, R. Detekce pseudoartróza u dospělých deformity páteře: použití health-related quality-of-life výsledky předvídat pseudoartróza. Clin Páteře Surg. 2016; 29 (8): 318-322.
25. Landis JR, Koch GG. Měření pozorovatelské dohody pro kategorické údaje. Biometrie. 1977;33(1):159-174.
26. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Korelace radiologického hodnocení fúzí bederní páteře s chirurgickým průzkumem. Páteř. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
27. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. hodnocení fúze bederní páteře. Obyčejné rentgenové snímky versus přímý chirurgický průzkum a pozorování. Páteř. 1995;20(21):2313-2317.
28. Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, P. Sailer Diagnostickou přesnost a spolehlivost v pořádku-cut CT vyšetření s rekonstrukcí určit stav instrumentované posterolaterální fúze s chirurgickou průzkum jako referenční standard. Páteř. 2007;32(8):892-895.
29. Carreon LY, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno s. Spolehlivost a přesnost v pořádku-cut počítačová tomografie skenování zjistit stav přední interkorporální fúze s kovovou klecí. Páteř J. 2008; 8 (6): 998-1002.
30. McAfee PC. Interbody fúzní klece v rekonstrukčních operacích na páteři. J Kostní Kloub Surg Am. 1999;81(6):859-880.
31. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Srovnání prostý rentgenový snímek s CT hodnotit interkorporální fúze po použití titanu interkorporální klece a transpedicular přístrojové vybavení. Eur Spine J. 2003; 12 (4): 378-385.
32. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. Hodnocení fúze zadní bederní interbody fúze pomocí radiolucentních klecí: rentgenové filmy a spirálové počítačové tomografie ve srovnání s chirurgickým průzkumem fúze. Páteř J. 2008; 8 (4): 570-577.
33. Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, et al. Radiografické změny u pacientů s pseudoartróza po zadní bederní interkorporální artrodéza pomocí oxidu interkorporální klece: budoucí pětileté studium. J Kostní Kloub Surg Am. 2014; 96 (10): e82.
34. Kröner AH, Eyb R, Lange, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. Magnetická rezonance vyhodnocení zadní bederní interkorporální fúze. Páteř. 2006;31(12):1365-1371.
35. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbální spinální fúze. Posouzení funkční stability pomocí magnetické rezonance. Páteř. 1990;15(6):581-588.
36. Johnsson R, Selvik G, Strömqvist B, Sundén G. Mobilita dolní bederní páteře po posterolaterální fúze určena roentgen stereophotogrammetric analýzy. Páteř. 1990;15(5):347-350.
37. Johnsson R, Dresler P, Gunnarssonová G, Strömqvist B. Stabilita bederní fusion s transpedicular fixace určuje roentgen stereophotogrammetric analýzy. Páteř. 1999;24(7):687-690.
38. Bohnsack M, Gossé F, Rühmann O, Wenger K. hodnota scintigrafie v diagnostice pseudoartróza po operaci páteře fúze. J Spinal Disord. 1999;12(6):482-484.
39. McMaster MJ, Merrick MV. Scintigrafické hodnocení skoliotické páteře po fúzi. J Kostní Kloub Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
40. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. Pseudoartróza: MY hodnocení po posterolaterální fúze páteře: práce v pokroku. Radiologie. 1997;204(3):853-858.
41. Heggeness MH, Esses SI. Klasifikace pseudartróz bederní páteře. Páteř. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.
42. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL. Výsledky fúze in situ pro isthmickou spondylolistézu. J Spinal Disord. 1992;5(4):433-442.
43. Brantigan JW, Steffee ad. Implantát z uhlíkových vláken, který napomáhá mezibodové bederní fúzi. Dvouleté klinické výsledky u prvních 26 pacientů. Páteř. 1993;18(14):2106-2107.
44. Santos ER, Goss DG, Morcom RK, Fraser RD. Radiologické hodnocení fúze mezi těly pomocí klecí z uhlíkových vláken. Páteř. 2003;28(10):997-1001.
45. Larsen J, Capen DA. Pseudoartróza bederní páteře. J Am Acad Ortoped. 1997; 5 (3): 153-162.
46. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, et al. Minimálně 2letá analýza sakropelvické fixace a fúze L5-S1 pomocí S1 a iliakálních šroubů. Páteř. 2001;26(18):1976-1983.
47. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Použití implantabilní stimulace stejnosměrným proudem ve víceúrovňové spinální fúzi bez instrumentace. Prospektivní klinické a radiografické hodnocení s dlouhodobým sledováním. Páteř. 1996;21(16):1904-1908.
48. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, Light KI, Yuan HA. Dvojitě zaslepená studie kapacitně vázané elektrické stimulace jako doplněk k lumbální spinální fúzi. Páteř. 1999; 24 (13): 1349-1356; diskuse 1357.
49. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Použití elektrické stimulace kostí při fúzi páteře. J Am Acad Ortoped. 2003; 11 (2): 81-88.
50. Simmons JW. Léčba selhání zadní bederní interbody fúze (PLIF) páteře s pulzujícími elektromagnetickými poli. Clin Ortop Relat Res. 1985; (193): 127-132.
51. Simmons JW Jr, Mooney V, Thacker i. Pseudartróza po fúzi bederní páteře: nefunkční záchrana s pulzními elektromagnetickými poli. Jsem Ortop. 2004;33(1):27-30.
52. Simmonds MC, Brown JV, dědici MK, et al. Bezpečnost a účinnost rekombinantního lidského morfogenetického proteinu-2 pro spinální fúzi: metaanalýza dat jednotlivých účastníků. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
53. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Účinnost a poškození rekombinantního lidského kostního morfogenetického proteinu-2 při fúzi páteře: systematický přehled a metaanalýza. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.