Pakloub

Pseudoartróza je dobře hlášeny komplikace operaci bederní páteře. Jeho diagnóza je založena na vhodné klinické anamnéze a zobrazovacích nálezech nebo selhání implantátu, ztrátě fixace, deformitě nebo radiolucenciích. Prezentace je však nepředvídatelná a může se objevit až deset let po operaci navzdory přítomnosti pevné tvorby kostí v dřívějších časových bodech. Chirurgie pro korekci deformity páteře závisí do značné míry na artrodéze na několika úrovních páteře. K dosažení pevné fúze se používá lokálně sklizený autologní kostní štěp spolu s doplněným aloštěpem. Příležitostně se také používají osteoinduktivní a osteokonduktivní činidla. Fúze u dětí a dospívajících je zřídka problémem kvůli vysoké kvalitě kostí. U dospělých pacientů je neunion skutečným problémem a musí být pečlivě sledován. Výskyt pseudartrózy po fúzi bederní páteře se pohyboval od 5% do 35% s vyšším výskytem při operacích zahrnujících tři nebo více úrovní.1 Pseudoartróza by mělo být podezření, když pacient s recidivující bolest a/nebo neurologické příznaky v průběhu dlouhodobého sledování-up z fusion, nebo v přítomnosti přístrojové selhání. Mechanická exacerbace příznaků může naznačovat nestabilitu v místě chirurgického zákroku. Diagnóza může být obtížná, protože příznaky nejsou specifické pro pseudoartróza, ale mohou být způsobeny jinými příčinami, jako je například infekce nebo přilehlý segment nemoc (ASD). Bezbolestný interval v pooperačním období je užitečným vodítkem do historie. Pacienti bez úlevy od příznaků po operaci by měli být dále studováni, aby se vyloučily další příčiny.

je často obtížné předpovědět, kdy nebo zda se pseudartróza stane symptomatickou pro pacienty. DePalma a Rothman zpětně přezkoumány výsledky u pacientů s radiografické důkazy o pseudoartróza ve srovnání s těmi, ve uzavřeno ovládání s úspěšnou operaci bederní páteře a zjištěn žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami z hlediska subjektivní spokojenosti, úlevy od příznaků, nebo se vrátit k aktivitě.20 novější studie však naznačují, že pevná fúze koreluje se zlepšenými dlouhodobými výsledky a sníženou závažností symptomů. Kornblum a kol. hlášeno u pacientů se symptomatickou spinální stenózou a spondylolistézou léčených posterolaterální artrodézou. Osmdesát šest procent pacientů s solid fusion měl „vynikající“ nebo „dobré“ dlouhodobé výsledky ve srovnání s pouze 56% pacientů s pseudoartróza.21 zůstává nejasné, proč někteří pacienti mohou tolerovat neunion s dobrými dlouhodobými klinickými výsledky, zatímco jiní vyžadují chirurgickou léčbu. Místní faktory, které mohou vést k nonunions patří špatná příprava nebo dekortikaci fusion, povrch, nedostatečné životaschopné štěpu materiál, cévní nedostatečnosti, kouření, špatná výživa, nebo metabolické problémy. Pečlivá chirurgická příprava a kostní štěp odpovídající kvality minimalizují riziko selhání fúze. Globální parametry mohou také přispět k pseudartróze. Malignita páteře se špatnou sagitální rovnováhou, nedostatečnými kompresními silami a nedostatečnou stabilitou v místě fúze přispívají. Tyto mechanické obavy jsou stále významnější, když fúze probíhají napříč přechodovými zónami, jako je lumbosakrální křižovatka. U dospělé populace byla zaznamenána korelace mezi špatným pooperačním sagitálním zarovnáním a pseudartrózou.5

hodnocení fúze může být obtížné. Obyčejné rentgenové snímky jsou často počátečním hodnocením pseudartrózy a dalších diagnóz vzhledem k jejich dostupnosti a relativně nízkým nákladům, ale radiografická prezentace neunionů se může lišit. Ve studii s použitím prostých rentgenových snímků, Kim et al. nalezeno v průměru 3,5 let (rozsah: 12-131 měsíců) před zjištěním selhání fúze.22 v podobné studii Dickson et al. ukázal, že z 18 pacientů se známou pseudoartróza, pouze 13 (72%) byly detekovány rentgenový snímek 2 roky po operaci.23 Tato data spolu s dalšími nálezy naznačují, že roční rtg follow-up by měla být provedena pro víceúrovňové fúze, i když kostnaté unie je patrný v časných časových bodech. Zobrazování počítačovou tomografií (CT) má nejsilnější korelaci hodnocení fúze a mělo by být získáno, pokud jde o neunion. Přestože neexistují žádná všeobecně přijímaná kritéria pro pseudoartróza s interkorporální fúze, většina studií, použijte následující identifikovat pakloub: pohyb na dynamické filmy, absence kontinuální trabekulární kosti mezi sousedními obratli, plyn v disku, a periimplant radiolucency. Aktuální rtg pokyny pro úspěšné bederní fúze obsahovat méně než 3 mm překladu pohybu a méně než 5 ° úhlového pohybu na flexe a rozšíření rentgenové snímky.24 Jak technologie CT postupuje, tak i naše schopnost detekovat pseudartrózu. Shah et al. hlásil, překlenovací trabekulární kostní být ocenil na 95% tenký řez CT vyšetření ve srovnání s 4% obyčejné filmy 6 měsíců po operaci. Tito autoři naznačují, že CT tenkého řezu by měla být modalitou volby pro detekci pseudartrózy.25

Další metody používané k detekci pseudartrózy zahrnují scintigrafii kostí a pozitronovou emisní tomografii (PET). Kostní scintigrafie používá radiografický indikátor k lokalizaci tkáně s vysokou metabolickou aktivitou (indikující aktivní změny nebo opravu tkáně). To se běžně používá k detekci infekcí, novotvarů a okultních zlomenin. V současné době zůstává špatnou volbou pro detekci pseudartrózy kvůli špatné citlivosti. Podobně PET skeny detekují emise gama záření z radioaktivních stopovacích látek emitujících pozitron, které mají afinitu k metabolicky aktivním buňkám. Nedávno bylo navrženo, že stopovací látky, které se používají častěji k detekci infekcí a novotvarů, mohou také měřit hojení kostního štěpu korelací zvýšeného příjmu v místě fúze. Ačkoli studie ukázaly, že se jedná o modalitu pro sledování aktivní tvorby kostí, existuje jen málo údajů o klinických aplikacích a korelaci s mírou neunion.

léčba pseudartrózy se liší, ale je téměř vždy chirurgická.24 v případech asymptomatických pacientů mohou být pozorováni a pečlivě sledováni rentgenovými snímky a rutinním hodnocením. Při symptomatice budou pacienti často pociťovat bolest v axiální páteři s občasnými radikulárními příznaky. Zpožděná fúze bez důkazů o uvolnění instrumentace může být léčena ztužením, omezením aktivity a pozorováním. Primární principy chirurgie zahrnují stabilizaci stávající zadní fixace a regrafting. Léčba může vyžadovat obvodovou fúzi s fúzí přední bederní interbody (ALIF)nebo laterální bederní nebo zadní bederní interbody. Zařízení Interbody umožňují větší plochu povrchu pod tlakovými silami a vytvářejí ideální prostředí pro fúzi. Pokroky v biologii, aloštěpových materiálech a augmentaci růstového faktoru zlepšily artrodézu. Ideální materiál vykazuje osteoinduktivní, osteokonduktivní a / nebo osteogenní vlastnosti. Iliac crest kostní štěp byl zlatým standardem autograft kostní materiál; nicméně, komplikace se sklizní a omezení dodávek vedly k vývoji dalších činidel. Přezkum posterolaterální fúze bederní sazby hlášeny kosti kyčelní fusion výši 79%, štěpu kostní 52%, keramiky 87%, demineralizovaná kostní matice 89%, autologní kostní dřeně 74%, a kostní morfogenní vlastnosti 94%.26 implantáty musí být pevně ukotveny a šrouby zvětšeny podle potřeby. Osteoporotická kost vyžaduje segmentální fixaci a když se fúze rozšíří na křížovou kost, je často vyžadována doplňková instrumentace pomocí iliakálních šroubů.

nejlepší léčbou pseudartrózy je zabránit jejímu výskytu při počáteční operaci. Zlepšení materiálů kostního štěpu, přístrojové vybavení, a techniky vedly ke snížení míry nejednotnosti. Léčba pseudartrózy také těží z těchto pokroků. Dalším kritickým aspektem prevence pseudartrózy je posouzení předoperačního stavu pacienta. Rizikové faktory, jako je alkoholismus, osteoporóza, pokročilý věk, podvýživa a užívání tabáku, byly přičítány snížené míře fúze. Během chirurgického zákroku na pseudartrózu je třeba klást důraz na přípravu kostí a artrodézu. To zahrnuje agresivní odstranění vláknité tkáně, obnovené roubování autologní kostí a v případě potřeby revizní instrumentaci. Špatné zarovnání musí být řešeno vyhodnocením sagitálních parametrů. To může zahrnovat osteotomie nebo nápravné manévry. Význam správného zarovnání se zvyšuje s délkou fúze a prodloužení napříč spojovacími zónami.