Nonunion
Pseudartroosi on hyvin raportoitu lannerangan kirurgian komplikaatio. Sen diagnoosi perustuu asianmukaiseen kliiniseen historiaan ja kuvantamislöydöksiin tai implantin vikaantumiseen, kiinnityksen menetykseen, epämuodostumaan tai radiolukensseihin. Esitys on kuitenkin arvaamaton, ja se voi tapahtua jopa vuosikymmenen leikkauksen jälkeen huolimatta kiinteän luun muodostumisesta aikaisempina ajankohtina. Leikkaus selkärangan epämuodostuma korjaus perustuu voimakkaasti arthrodesis eri tasoilla selkärangan. Kiinteän fuusion aikaansaamiseksi käytetään paikallisesti korjattua autologista luusiirrettä yhdessä täydennetyn allograftin kanssa. Toisinaan käytetään myös osteoinduktiivisia ja osteokonduktiivisia aineita. Fuusio lapsilla ja nuorilla aiheuttaa harvoin huolta korkean luun laadun vuoksi. Aikuispotilailla nonunion on todellinen huolenaihe, ja sitä on seurattava tarkasti. Lannerangan luudutuksen jälkeen pseudartroositapausten määrä on vaihdellut 5-35%: n välillä, ja niiden esiintyvyys on ollut suurempi leikkauksissa, jotka ulottuvat kolmeen tai useampaan tasoon.1 Pseudartroosia on syytä epäillä, jos potilaalla esiintyy uusiutuvaa kipua ja/tai neurologisia oireita fuusioreaktion pitkäaikaisseurannassa tai jos instrumentointi pettää. Oireiden mekaaninen paheneminen voi viitata leikkauskohdan epävakauteen. Diagnoosi voi olla vaikea, koska oireet eivät ole spesifisiä pseudartroosille, vaan voivat johtua muista syistä, kuten infektiosta tai viereisestä segmentin sairaudesta (ASD). Leikkauksen jälkeinen kivuton jakso on hyödyllinen vihje historiaan. Potilaita, joilla ei ole leikkauksen jälkeistä oireiden lievitystä, on tutkittava lisää mahdollisten muiden syiden poissulkemiseksi.
on usein vaikea ennustaa, milloin tai tuleeko pseudartroosista oireita potilaille. DePalma ja Rothman tarkastelivat taannehtivasti tuloksia potilailla, joilla oli röntgenologisia todisteita pseudartroosista, verrattuna verrokkeihin, joilla lannerangan fuusio onnistui, eivätkä he löytäneet merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä subjektiivisen tyytyväisyyden, oireiden lievityksen tai aktiivisuuden palautumisen suhteen.20 uudempaa tutkimusta kuitenkin viittaavat siihen, että kiinteä fuusio korreloi parantuneisiin pitkän aikavälin tuloksiin ja vähentyneeseen oireiden vaikeusasteeseen. Kornblum ym. raportoitu posterolateraalista artrodesiaa saaneilla potilailla, joilla on oireinen spinaalistenoosi ja spondylolisteesi. 86 prosenttia potilaista, joilla oli kiinteä fuusio oli ”erinomainen” tai ”hyvä” pitkän aikavälin tuloksia verrattuna vain 56% potilaista, joilla oli pseudartroosi.21 on epäselvää, miksi jotkut potilaat voivat sietää nonunionia, jolla on hyvä pitkän aikavälin kliininen tulos, kun taas toiset vaativat leikkaushoitoa. Paikallisia tekijöitä, jotka voivat johtaa nonunioneihin, ovat fuusiopinnan huono valmistelu tai kuoriminen, riittämätön elinkelpoinen siirteen materiaali, verisuonten vajaatoiminta, tupakointi, huono ravitsemus tai aineenvaihduntaongelmat. Huolellinen leikkausvalmistelu ja riittävän laadukas luusiirre minimoivat fuusiohäiriön riskin. Myös yleisparametrit voivat vaikuttaa pseudartrooseihin. Selkärangan Malalignment huono sagittal tasapaino, riittämätön puristusvoimat, ja riittämätön vakaus fuusiokohdassa kaikki osaltaan. Nämä mekaaniset huolenaiheet tulevat yhä merkittävämmiksi, kun fuusiot ulottuvat siirtymävyöhykkeillä, kuten lumbosacral risteyksessä. Aikuisväestössä on havaittu korrelaatio heikon leikkauksen jälkeisen sagittaalisen linjauksen ja pseudartroosiksen välillä.5
fuusion arviointi voi olla vaikeaa. Tavalliset röntgenkuvat ovat usein pseudartroosidiagnoosin ja muiden diagnoosien alkukartoitus, koska niitä on saatavilla ja ne ovat suhteellisen edullisia, mutta nonunionien röntgenkuvausesitys voi vaihdella. Tutkimuksessa, jossa käytettiin tavallisia röntgenkuvia, Kim et al. löytyi keskimäärin 3,5 vuotta (vaihteluväli: 12-131 kuukautta) ennen fuusiohäiriön havaitsemista.22 vastaavassa tutkimuksessa, Dickson et al. osoitti, että 18: sta pseudartroositautia sairastavasta potilaasta vain 13: lla (72%) havaittiin röntgenkuvissa 2 vuotta leikkauksen jälkeen.23 nämä tiedot yhdessä muiden havaintojen kanssa viittaavat siihen, että monitasoisten fuusioiden osalta olisi toteutettava vuosittainen radiologinen seuranta, vaikka luinen liitos olisi ilmeinen jo varhaisessa vaiheessa. Tietokonetomografia (CT) kuvantaminen on vahvin korrelaatio fuusio arviointi ja olisi saatava, jos ei-Union on kyseessä. Vaikka ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä pseudartroosille, jossa on kehon välinen fuusio, useimmat tutkimukset käyttävät seuraavia kriteereitä tunnistaakseen nonunionin: liike dynaamisilla kalvoilla, jatkuvan trabekkeliluun puuttuminen vierekkäisten nikamien välillä, kaasu välilevytilassa ja periimplantin radiolukenssi. Nykyiset röntgenohjeet onnistuneen lannerangan fuusio sisältää alle 3 mm käännösliikettä ja alle 5 astetta kulmaliikettä fleksio ja laajennus röntgenkuvat.24 CT-tekniikan kehittyessä myös kykymme havaita pseudartroosi. Shah ym. 95%: ssa ohutkerroskuvauksista ja 4%: ssa pelkistä filmeistä 6 kuukautta leikkauksen jälkeen. Nämä kirjoittajat ehdottavat, että ohut TT olisi modaliteetti havaitsemiseksi pseudartroosi.
muita pseudartroositutkimuksen menetelmiä ovat luun skintigrafia ja positroniemissiotomografia (Pet). Luun skintigrafia käyttää radiologista merkkiainetta paikallistaa kudosta, jolla on korkea metabolinen aktiivisuus (osoittaa aktiivista kudosta muutoksia tai korjaus). Tätä käytetään yleisemmin infektioiden, kasvaimen ja okkulttisten murtumien havaitsemiseen. Se on tällä hetkellä huono valinta pseudartroosiksen havaitsemiseksi huonon herkkyyden vuoksi. Vastaavasti PET-skannaukset havaitsevat gammasäteilyä positronia emittoivista radioaktiivisista merkkiaineista, joilla on affiniteetti metabolisesti aktiivisiin soluihin. Äskettäin on ehdotettu, että merkkiaineilla, joita käytetään yleisemmin infektioiden ja kasvainten havaitsemiseen, voidaan mitata myös luusiirrännäisen paranemista korreloimalla lisääntyneeseen kertymään fuusiokohdassa. Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet tämän olevan aktiivisen luunmuodostuksen seurantatapa, kliinisistä sovelluksista ja korrelaatiosta ei-unionien määrään on vain vähän tietoa.
pseudartroosihoidot vaihtelevat, mutta ovat lähes aina kirurgisia.24 oireettomilla potilailla niitä voidaan tarkkailla ja seurata tarkoin röntgenkuvien ja rutiinitarkastusten avulla. Oirehtiessaan potilaat kokevat usein kipua aksiaalisessa selkärangassa satunnaisilla radikulaarisilla oireilla. Viivästynyt fuusio, jossa ei ole merkkejä instrumentoinnin löystymisestä, voidaan hoitaa piristämällä, rajoittamalla toimintaa ja tarkkailemalla. Kirurgian ensisijaisia periaatteita ovat olemassa olevan posteriorisen kiinnityksen vakauttaminen ja uudelleenlaadinta. Hoito voi vaatia kehän ja anteriorisen lannerangan välilevyjen fuusion (Alif) tai lateral lannerangan tai posteriorisen lannerangan välilevyjen fuusion yhdistämistä. Interbody-laitteet mahdollistavat suuremman pinta-alan puristusvoimissa, mikä luo ihanteellisen ympäristön fuusiolle. Biologian, allograftin ja kasvutekijän augmentaation edistysaskeleet ovat kaikki parantaneet arthrodeesia. Ihanteellinen materiaali osoittaa osteoinduktiivisia, osteokonduktiivisia ja/tai osteogeenisia ominaisuuksia. Suoliluun Harjun luusiirrännäinen on ollut kultakantainen omasiirteen luun materiaali; kuitenkin komplikaatioita sadon ja tarjonnan rajoitukset ovat johtaneet uusien aineiden kehittämiseen. A review of posterolateral lannbal fusion rates reported in suoliluun crest fusion rate of 79%, allograft bone 52%, ceramics 87%, demineralized bone matrices 89%, autologous bone marrow 74%, and bone morphogenetic properties 94%.26 implanttia on kiinnitettävä lujasti ja ruuveja on kasvatettava tarpeen mukaan. Osteoporoottinen luu vaatii segmentaalisen kiinnityksen, ja kun fuusio ulottuu ristiluun, tarvitaan usein lisälaitteita suoliluun ruuveilla.
paras hoito pseudartroosille on estää sen syntyminen ensimmäisessä leikkauksessa. Luusiirremateriaalien, instrumentoinnin ja tekniikoiden parannukset ovat kaikki johtaneet siihen, että nonunionin määrä on vähentynyt. Myös pseudartroosiksen hoito on hyötynyt näistä edistysaskelista. Toinen kriittinen näkökohta pseudartroosisynnytyksessä on potilaan ennen leikkausta tapahtuneen tilan arviointi. Riskitekijät, kuten alkoholismi, osteoporoosi, korkea ikä, aliravitsemus ja tupakan käyttö, ovat kaikki johtuneet fuusioiden vähenemisestä. Pseudartroosileikkauksen aikana on korostettava luun valmistelua ja arthrodeesia. Tämä edellyttää sidekudoksen aggressiivista poistamista, autologisella luulla tehtävää uutta siirtämistä ja tarvittaessa tarkistuslaitteistoa. Heikkoon linjaukseen on puututtava sagittaaliparametrien arvioinnilla. Tähän voi liittyä osteotomioita tai korjaavia liikkeitä. Oikean linjauksen merkitys kasvaa fuusioiden ja laajennusten pituuden kasvaessa risteysalueiden välillä.