John E. Cunningham

introduktion

Pseudarthrosis, eller ikke-union, er en alt for almindelig og dyr komplikation af rygmarvsfusionskirurgi, med omkostningerne pr.kvali (kvalitetsjusteret livsår) opnået anslået til at være omkring US$118,945.1 Rate estimater varierer meget mellem undersøgelser, der anvender forskellige teknikker og patientpopulationer.2

Pseudarthrosis defineres normalt som svigt i knoglet forening mellem to ryghvirvler inden for 12 måneder efter operationen.3 indtil fast knoglet fusion er opnået, bør kirurgen ikke overveje, at deres patient har nået et kirurgisk endepunkt, uanset den indledende indikation for fusionskirurgien.

forebyggelse af Pseudartrose kan være vanskelig, ligesom diagnose og behandling kan. En del af vanskeligheden ved Forebyggelse kan være patientens risikofaktorer, der ofte ikke kan ændres på kort sigt. Kirurger opfordres til at tage disse risikofaktorer til efterretning og ændre deres kirurgiske behandling for at forbedre disse risici så godt de kan. Lejlighedsvis kan dette omfatte forsinkelse eller endda annullering af kirurgisk indgreb, hvis risikoen for pseudarthrose og det resulterende dårlige resultat opvejer enhver forventet fordel ved operationen.

præsentationen af pseudarthrose omfatter oftest smerte, som normalt er central i naturen, og hvis begyndelse kan være mange måneder efter operationen. Undersøgelse og diagnose involverer oftest finskåret CT-scanning, og overvejelse af samtidig infektion bør altid inkluderes. Behandling involverer oftest revisionskirurgi, der anvender en lang række teknikker.

risikofaktorer

patientfaktorer spiller en væsentlig rolle med hensyn til pseudarthrosis risiko. Rygning er en af de bedre studerede risikofaktorer.4,5 Brun et Al., udførte en randomiseret undersøgelse af 100 patienter, der gennemgik to-niveau uinstrumenteret fusion fra L4 til sacrum.6 de ikke-rygere havde en Pseudartrose-sats på 8%, mens regelmæssige rygere havde en sats fem gange højere, ved 40%. En nyere undersøgelse undersøgte virkningen af rygning i nærvær af pedicle skrue instrumentering, men uden interbody enheder.7 for fusioner på enkelt niveau fandt de ingen forskel i fusionshastigheder, men for fusioner på to niveauer var pseudarthrosis tre gange højere (29% mod 11%).

andre patientfaktorer, der påvirker fagforeningsfrekvensen, er dem, der ikke bør komme som en overraskelse for en ortopædkirurg, da de ligner dem for generelle ikke-fagforeninger. Disse omfatter alder, brug af steroider og NSAID ‘ er, diabetes, underernæring og tidligere operation.8,9 perioperativ stråling nedsætter også fusionshastighederne, 10 som skal tages i betragtning ved behandling af patienter med tumorer.

fra et kirurgisk synspunkt øger antallet af niveauer risikoen for pseudarthrose, ligesom brugen af ikke-stiv fiksering.9,11 instrumentering af enhver art øger fusionshastigheden over ikke-instrumenterede fusioner.12 i rækkefølge efter fusionshastigheder giver periferisk fusionsplacering den højeste (interbody såvel som posterolateral) efterfulgt af posterior interbody, anterior interbody og derefter posterolateral.11 Der er tegn på, at titanium interbody-enheder smelter hurtigere og oftere end dem, der er lavet af PEEK.13-15

Pedicle subtraktion osteotomi

operationen af pedicle subtraktion osteotomi (PSO) udføres i stigende antal både på grund af vores større påskønnelse af sagittal malalignment såvel som vores aldrende befolkning.16 en af de største komplikationer er af pseudarthrosis, der forekommer hos omkring 10% af patienterne.17 pseudarthrosis forekommer oftest på niveauet af osteotomi, og risikofaktorer inkluderer udførelse af operationen til styring af en allerede eksisterende pseudarthrose, præoperativ stråling, tilstedeværelsen af en neurologisk eller inflammatorisk lidelse og manglen på en interbody-fusion direkte over osteotomien. Denne Sidste observation understøttes af kadaveriske undersøgelser.18 Det ser ud til, at interkropsbure forbedrer fusionshastighederne ved at øge strukturens stivhed. Det er også af denne grund, at forfatterne vælger at tilføje en tredje stang til PSO-konstruktioner, fra et niveau over til et niveau under osteotomistedet ved hjælp af side-til-side-stik og en krom-koboltstang, svarende til den teknik, der er beskrevet af Hyun et al.19

Spinal Deformitetskirurgi

i en undersøgelse af deformitetsoperationer, der omfattede korsbenet, blev pseudarthrosis-frekvensen fundet at være 24%.20 Alle pseudarthroser blev påvist før fire år efter operationen i gennemsnit 27 måneder og forekom enten ved thoracolumbar-krydset eller ved lumbosakral-krydset. De identificerede risikofaktorer var thoracolumbar kyphosis og en thoracoabdominal tilgang (for thoracolumbar pseudarthrosis), slidgigt i hofterne og en positiv sagittal balance på 5 cm (for lumbosacral pseudarthrosis) og alder > 55. Som forventet havde patienterne med pseudarthrose lavere Scoliosis Research Society (SRS) score end dem med en solid fusion (71 vs. 90/120).

præsentation

Pseudarthrosis kan præsentere på tre forskellige måder. Patienten kan være asymptomatisk og have god funktion, de kan være symptomatiske, eller de kan have en pseudarthrose forbundet med en anden patologisk enhed, såsom infektion.

funktionelle Resultatscorer

det er fortsat uklart, hvorfor mange patienter med pseudarthrose forbliver asymptomatiske og har gode funktionelle resultater. En lille undersøgelse fra 1968 sammenlignede resultaterne af patienter med faststoffusion vs. pseudarthrosis og fandt lille forskel.21 fusionsbeskrivelsen er givet som enten Hibbs eller”H” -type, og det kan derfor antages, at forfatterne udførte uinstrumenterede fusioner. En mere moderne undersøgelse af uinstrumenterede fusioner fandt ikke de samme resultater, hvor kun 56% af patienterne med en pseudarthrose opnåede acceptable resultater sammenlignet med 86% af patienterne med en solid fusion.22

når man ser på undersøgelser af instrumenterede fusioner, er der blandet bevis for sammenhængen mellem solid union og godt resultat. En anmeldelse af Resnick et al. konkluderede, at ” størstedelen af medicinske beviser i klasse III antyder, at vellykket radiografisk fusion er forbundet med forbedrede kliniske resultater.”23 Nogle af disse undersøgelser blev randomiseret, men blev stadig klassificeret som klasse III på grund af høje crossover-satser.

i en undersøgelse af på hinanden følgende deformitetspatienter på en institution kunne alle patienter med en påvist pseudarthrose efter et år eller mere ikke forbedre deres SRS eller OSVESTRY Handicapindeks (ODI) score.24 faktisk var manglen på forbedring i disse scoringer mere nøjagtig til at detektere pseudarthrose end almindelige røntgenstråler. Dette blev også bemærket i den tidligere diskuterede skoliose-undersøgelse.20 dette fund fører forfatterne til at konkludere, at funktionel resultatscoring er afgørende for overvågning af deformitetspatienter postoperativt og bør tjene som en udløser til yderligere undersøgelse for pseudarthrosis.

asymptomatisk Pseudarthrose

påvisning af pseudarthrose hos den asymptomatiske patient er normalt som følge af kirurgens overvågning og beder om en interessant overvejelse. For eksempel, hvis en patient har en pseudarthrose og alligevel er asymptomatisk og fungerer godt, er der noget at vinde ved at udsætte dem for stråling for at finde en anomali, der sandsynligvis ikke vil kræve kirurgisk indgreb? Under hvilke omstændigheder vil påvisning af en pseudarthrose ændre kirurgens behandling af en asymptomatisk patient? Det ville være rimeligt, at den tidlige påvisning og behandling af en asymptomatisk pseudarthrose efter enhver procedure på flere niveauer eller osteotomi kan forhindre katastrofale komplikationer i fremtiden, og derfor er overvågning rimelig. Dette kan gøres effektivt og effektivt med standard scoring systemer. Efter en enkelt niveauprocedure er det imidlertid usandsynligt, at der vil være nogen større komplikation i fremtiden, selvom den ikke forenes, så radiologisk screening er muligvis mindre vigtig.

symptomatisk Pseudarthrose

i tilfælde af symptomatisk pseudarthrose er præsentationen normalt en af forværrede aksiale rygsmerter. Smerten kan være en forværring af den oprindelige smerte ved operationen (“aldrig blevet bedre”) eller kan være ny begyndelse. Skoliose-patienter kan klage over forværring af deformitet, selvom dette ikke er almindeligt. I tilfælde af ankyloserende Spondylitis kan patienter være følsomme over for deres visuelle horisont. Neurologiske symptomer er usædvanlige, medmindre segmental deformitet er betydelig.

samtidig Pseudarthrose

den mest sandsynlige samtidige diagnose er infektion. En historie med feber, uplanlagt tilbagevenden til operationsstuen, langvarig antibiotikabehandling, og det af et udtømende sår tyder stærkt på infektion. Vægttab og utilpashed kan også ledsage præsentationen. Eventuelle andre portaler til infektion bør undersøges.

undersøgelse

undersøgelsen af en mistænkt pseudarthrose bør tage højde for sandsynlige differentielle eller samtidige diagnoser. Selvom det er vanskeligt at fortolke oprindeligt, bør CRP og ESR undersøges, ligesom alle andre blod, der tyder på infektion. Såret skal inspiceres, og eventuel hævelse eller opsamling af blødt væv dokumenteres. Enhver væskeindsamling skal udtages prøver og sendes ud til mikroskopi, Kultur og følsomhedstest. Selv præoperative undersøgelser kan gå glip af infektioner i lav kvalitet, så kirurgen skal være forberedt, hvis der opstår purulent væske ved revision.

billeddannelsesundersøgelser

statistisk analyse

enhver diskussion af billeddannelsesundersøgelser eller enhver anden diagnostisk test for den sags skyld skal omfatte en vurdering af følsomhed og specificitet og værdier for karrus (kappa). Enhver kirurg skal være bekendt med disse vilkår, og hvordan de kan bruges til at styre vores beslutningstagning. Med henblik på at læse teksten nedenfor analyseres testene som forsøg på at opdage en fusion. Derfor henviser følsomhed til chancen for korrekt at identificere en fusion, mens specificitet henviser til chancen for korrekt at identificere en pseudarthrose.

en lavfølsomhedstest kan “savne” en solid fusion og kan tilskynde kirurgen til at udføre unødvendige procedurer i et forsøg på at rette en tilsyneladende pseudarthrose, som faktisk er solid. En test med lav specificitet kan på den anden side” gå glip af ” en pseudarthrose og efterlade kirurgen og patienten af troen på, at fusionen er solid, når den faktisk ikke er det.

kappa-værdien eller Cohens kappa-koefficient er et mål for aftalen mellem observatører og varierer mellem 0 (ingen aftale eller aftale kun tilfældigt) og 1 (perfekt aftale). En værdi på 0,41-0.60 anses for at vise moderat aftale og 0,61-0,80 væsentlig aftale. Værdier over 0,81 betragtes som” næsten perfekt ” aftale på de biomedicinske områder.25 den praktiske betydning af dette er, at selv hvis en test har høj følsomhed og specificitet, skal en lav kappa-værdi markere over for kirurgen, at det faktiske resultat kan være stærkt observatørafhængigt. En måde omkring dette kan være at opnå konsensus ved præsentation af resultaterne til flere specialister.

røntgenstråler

almindelige røntgenstråler

to af de bedste undersøgelser, der ser på almindelige røntgenbilleder, er dem af Brodsky og Kant.26,27 deres resultater var ret ens. Korrelation mellem almindelige statiske røntgenstråler og kirurgisk efterforskning var 64-68% med en følsomhed på 85-89%, men en lav specificitet på 60-62%. Hvis en røntgen viser en solid fusion, med andre ord, så er det sandsynligvis solidt, men hvis det antyder pseudarthrose, så kan det ikke påberåbes. Tiden fra kirurgi til påvisning af en pseudarthrose ved røntgen er også ret lang, med et gennemsnit på 3,5 år.20

et andet problem er den store variation i fortolkningen af røntgenstråler, både inter-og intra – observatør. I en undersøgelse, hvor røntgenbilleder blev vurderet af to kirurger og to radiologer, var den røde = 0,4-0,7, hvilket indikerer dårlig korrelation. På trods af den relative billige karakter af almindelige røntgenstråler og deres tilgængelighed anbefaler forfatterne dem derfor ikke til vurdering af fast fusion.

bøjning eller dynamiske røntgenstråler

bøjning eller dynamiske film, også kendt som fleksionsforlængelsesundersøgelser, fungerer på samme måde som almindelige røntgenstråler, når man undersøger pseudarthrose. I samme undersøgelse af Brodsky et al. henvist ovenfor blev det fundet, at mens et fravær af bevægelse på disse undersøgelser korrelerede godt med fast fusion, indikerer bevægelse ikke nødvendigvis pseudarthrose.26

computertomografi (CT)

i den allerede diskuterede undersøgelse af Brodsky et al., CT-scanning viste sig kun at have en følsomhed på 63%, specificitet på 86%, positiv forudsigelsesværdi på 72% og negativ forudsigelsesværdi på 81%. Disse resultater var ikke dramatisk forskellige fra almindelig røntgen, men man skal huske på, at denne undersøgelse, og mange kan lide det, blev udført i slutningen af 1980 ‘ erne. det bør derfor ikke komme som nogen overraskelse, at mere moderne studier med mere moderne spiralformede multi-slice scannere har vist meget bedre resultater. Desværre har ikke mange sammenlignet billeddannelsen med kirurgisk efterforskning.

posterolaterale fusioner

to nyere undersøgelser sammenlignede CT-scanningsresultater med kirurgisk efterforskning. I deres papir fra 2007,28 Carreon et al. brugt 1 mm aksial skive CT-scanninger trykt på film og fik dem vurderet af tre rygsøjlekirurger. Interessant nok dokumenterede de fusion på tværs af facetleddet såvel som fusion i de posterolaterale tagrender. Da fusion blev set i begge facetter og begge posterolaterale tagrender, var chancen for en solid fusion ved efterforskning 96%. Hvis det kun blev set i de posterolaterale tagrender, faldt dette til 89%, og til sidst, hvis der kun var fusion set på tværs af facetledene, var chancen for at se en solid fusion ved efterforskning 74%. Fraværet af fusion på tværs af begge facetled eller en posterolateral tagrend forudsagde imidlertid ikke pålideligt pseudarthrose ved efterforskning.

anterior lumbal interbody Fusions (ALIF)

i det andet papir, der ser på anterior lumbal interbody fusioner ved hjælp af metalliske bure af Carreon et al.,29 en lignende protokol blev anvendt. Selvom der var betydelig variation blandt observatører, da konsensus blev opnået, havde CT-scanning en 93% følsomhed og en 46% specificitet for fusion. Det forreste sentinel-tegn30 havde kun en 20% følsomhed og 92% specificitet til påvisning af en fusion, mens det bageste sentinel-tegn viste sig at være mere nøjagtigt med 67% følsomhed og 79% specificitet. Fraværet af et anterior sentinel-tegn er en god test for pseudarthrose.

Posterior/Transforaminal lumbal interbody Fusions (PLIF/TLIF)

vurderingen af interbody fusion er ofte problematisk. Artefakt kan ofte forstyrre CT-billeddannelse, især når den udføres på gamle maskiner, og tantalmarkører i PEEK-eller kulfiberbure kan ofte efterlade en dramatisk artefakt (Fig. 4-1). Moderne multi-slice spiralformede maskiner med mere sofistikerede artefakt fjernelse algoritmer har gjort opgaven meget lettere, og koronal plane rekonstruktioner er fremragende til at visualisere interbody fusion masse.

Shah et al.31 udførte CT-scanninger på patienter 6 måneder postoperativt, som havde gennemgået en PLIF ved hjælp af titaniumbure, hvor det eneste knogletransplantat var pakket i burene. Han beskrev brodannelse af knogletrabekulation både i burene, men også uden for burene, hvor der ikke var pakket noget knogletransplantat. Ligheder med sentinel-tegnet blev bemærket. Han fandt også, at CT var langt mere følsom til at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af en radiolucent endeplade bur interface end røntgen, med meget høj aftale mellem observatører. Fogel et al., 32 på den anden side fandt, at der var ringe forskel mellem CT-scanninger og røntgenstråler, når man vurderede fusion efter PLIF. Vanskeligheden med papiret er dog, at der kun var fire tilfælde af pseudarthrose, der blev fundet ved efterforskning ud af 172 niveauer, der blev undersøgt kirurgisk. Med en så lav Pseudartrose-hastighed på 2.3%, følsomheds-og specificitetsberegninger kan påvirkes stærkt med relativt små ændringer i detektion.

et meget nyttigt papir af Kanemura et al.33 sporede radiografiske ændringer over tid. De undersøgte 153 patienter op til fem år postoperativt efter PLIF ved hjælp af lokalt knogletransplantat og iliac crest. De fandt ud af, at bevægelse karrus 5 på dynamiske røntgenstråler var Maksimal på et år, men faldt derefter støt over tid. Ligeledes fandt de, at ved hjælp af røntgenstråler og CT-scanning var radiolucente områder omkring pedicle skruer også maksimalt på et år, men derefter løst uden kirurgisk indgreb med tre til fire år. Anterior brobenet begyndte at danne sig efter tre måneder og fortsatte derefter. Interbody knogletransplantatvolumen havde en tendens til at falde med 6 måneder, men steg derefter igen efter to til tre år.

med så mange ændringer forbundet med Pseudartrose, der er til stede ved det 6 – til 12-måneders postoperative mærke, udfordrer dette papir kirurgen til at forsinke kirurgisk indgreb for Pseudartrose, indtil mindst to eller tre år er gået, da mange ændringer vil løse uden intervention. Er nogen af ændringerne forbundet med den eventuelle diagnose af pseudarthrosis? Den eneste forudsigelse, der blev fundet, var tilstedeværelsen af et radiolucentområde omkring interbody buret på større end 1 mm ved 12 og 18 måneder. Dette var en uafhængig forudsigelse, og forbundet med nedsynkning, bevægelse og faldende interbody knogletransplantat.

magnetisk resonansbilleddannelse

selvom der har været nogle undersøgelser,der ser på nøjagtigheden af MR,34, 35, er den ikke blevet sammenlignet positivt med CT eller operativ efterforskning. Det kan give kirurgen information om de Modiske ændringer, der findes på tværs af det smeltede diskrum, men dette har ikke vist sig at korrelere pålideligt med fusion eller pseudarthrose.

Roentgen Stereophotogrammetric Analysis (RSA)

RSA er en teknik, hvorved tantalmarkører er indlejret i de benede hvirvler på operationstidspunktet. Standardiseret billeddannelse tages derefter af perlerne i den postoperative periode, og bevægelse kan måles nøjagtigt.36 denne teknik lider af et lignende problem som dynamiske røntgenstråler, idet bevægelse eller mangel deraf ikke nødvendigvis korrelerer med pseudarthrose. For eksempel kan der ifølge RSA ikke være nogen bevægelse på tværs af et segment umiddelbart efter operationen, men selvfølgelig er der endnu ikke etableret nogen fusion.37 Det bruges kun til forskningsformål, og klinisk korrelation til fusion bør foretages omhyggeligt.

nuklearmedicin

Technetium-99m knoglescanning bruges ofte til at vurdere aktiviteten af knogler omkring en fusionsmasse. Det menes at korrelere med fusion, da scanningen er “kold”. Bevis for dets anvendelighed mangler dog. Sammenlignet med kirurgisk efterforskning, selvom den var specifik (93%), manglede den følsomhed (50%) og havde kun en positiv forudsigelsesværdi på 40%, når man ledte efter pseudarthrose.38 lignende resultater blev fundet, når man så på scoliosepatienter.39 Det antages, at hovedproblemet er, at teknikken ikke er i stand til at skelne mellem etableret Pseudartrose og umoden fusionsmasse.

ultralyd

brugen af ultralyd er blevet evalueret i en lille undersøgelse, der sammenligner udseendet af de bageste strukturer med kirurgisk efterforskning.40 selv om det syntes at være lovende, er det begrænset i sin evne til at vurdere den forreste fusionsmasse. Der er ikke foretaget yderligere undersøgelser.

klassificering

Posterolateral Fusion

Heggeness og Esses var de første til at klassificere morfologisk forskellige typer pseudarthrose af posterolaterale fusioner (tabel 4-1).41 de beskrev også det “helvedesildstegn”, der almindeligvis ses i helvedesildstypen af pseudarthrosis, hvor en knogleskive, der ses at svæve bag de bageste elementer, når man ser på en aksial CT-skive. Denne klassificering er nyttig, idet den antyder årsagen til pseudarthrosis.

Lenke et al.42 beskrev en mere kvalitativ klassificering af posterolateral fusionsmasse, der spænder fra en “bestemt solid” til D “bestemt ikke solid” (tabel 4-2). Selvom dette kan være nyttigt at beskrive fusioner, giver det kirurgen hjælp til at diagnosticere eller behandle komplikationen.

interbody Fusion

Brantigan og Steffee beskrev først en klassificering af interbody fusion gennem deres kulfiberbur.43 senere modificeret af fraser, er det normalt kendt som BSF (Brantigan, Steffee, fraser) klassificering (tabel 4-3).32,44 Pseudarthrosis evalueres ved CT-scanning og klassificeres som BSF-1, hvor der er grove tegn på bevægelse (Fig. 4-2) eller BSF-2, hvor der er en vandret lucency på tværs af mellemrummet (Fig. 4-3). Sidstnævnte er normalt kendt som en “låst pseudarthrose”. Med hensyn til fusion betragtede de fusionen som solid, hvis knogler blev set at vokse gennem et af PLIF-burene, selvom den anden havde klarhed over det.

kirurgiske strategier

beslutningen om at tilbyde kirurgisk indgreb skal altid være en balance mellem risici og fordele. En asymptomatisk patient med et enkelt niveau pseudarthrosis kræver muligvis ikke intervention, men en patient med en lang fusion, selvom asymptomatisk, kan berettige overvejelse for at undgå at gøre fremtidig operation meget vanskeligere. Det skal bemærkes, at selv efter vellykket fusion klarer patienter, der havde lidt af en pseudarthrose, ikke så godt som dem, der havde en vellykket fusion efter deres første operation.5

tilgang

variationerne i den kirurgiske behandling af en pseudarthrose er lige så mange og varierede som metoderne til at udføre en fusion i første omgang. De generelle principper, der skal følges, er at forbedre stabiliseringen, udføre ny podning og gendanne sagittal justering.45 for at forbedre stabiliseringen bør klart løs og brudt instrumentering udskiftes. Ofte kan pedikelskruer “øges” med en millimeter eller to i diameter for at opnå godt greb i en tidligere løs skruebane. Forlængelse af skruer er også undertiden muligt, men kræver omhyggelig præoperativ planlægning. Udvidelse af fikseringen til et tilstødende segment bør overvejes, især hvis det er forbundet med tilstødende segmentsygdom, men man skal huske på, at de nyligt inkorporerede niveauer også skal opnå fusion. I praktisk forstand for en mislykket lumbosakral fusion er udvidelse af fiksering til ilium ofte meget effektiv til at forbedre stabiliseringen.46

tilsætningen af interbody graft til en mislykket posterolateral fusion er et middel til at tilføje graftmateriale under kompression samt forbedre stabiliseringen. Ved at erstatte et” blødt ” diskrum med en relativt stivere bur-og graftkombination forbedres den forreste søjlestøtte. Afhængigt af niveauet kan dette udføres enten via en anterior eller lateral tilgang. En tlif-eller PLIF-teknik kan også bruges, men disse vil sandsynligvis støde på arvæv og øge risikoen for nerveskade og dural tårer.

Sagittal Balance

Sagittal balance skal altid måles og redegøres for. En patient med en pseudarthrose i dårlig sagittal tilpasning vil stadig have et dårligt resultat med en solid fusion, hvis deres justering ikke behandles. En osteotomi gennem en pseudarthrose kan være nødvendig for at opnå korrektion, men endnu en gang skal kirurgen optimere chancen for fusion ved at opnå god knogletilpasning, stive og stærke konstruktioner og ved at forbedre patientens egne risikofaktorer.

stimulering

der findes nogle undersøgelser,der understøtter brugen af DC-strømstimulatorer,47, 48 såvel som pulserende elektromagnetisk feltstimulering.49-51 desværre har ingen af metoderne vist konsekvent gode resultater og er stort set faldet ud af udbredt anvendelse.

knogletransplantat

der er ingen syntetisk erstatning for iliac crest graft, og dette bør altid være kilden til graftmateriale, når det er tilgængeligt til behandling af pseudarthrosis. Mens rhBMP-2 har vist sig at svare til autolog knogletransplantation i to store systematiske anmeldelser,52,53 Det er ikke uden omkostninger eller komplikationer. Allotransplantater mangler osteoinduktive egenskaber, ligesom keramik, såsom tricalciumphosphat, og når kirurgen behandler en pseudarthrose, bør biologisk inerte “fyldstoffer” som disse undgås.

konklusion

Pseudarthrosis er stadig et af de mest udfordrende problemer, som rygkirurgen står overfor, og risikoen for det bør diskuteres med alle potentielle fusionspatienter. Minimering af risikoen for pseudarthrose begynder længe før skalpel rører ved huden, med præoperative undersøgelser afsluttet, planlægning udført og alle risikofaktorer mindsket.

enhver fusionspatient, der ikke reagerer på den sædvanlige måde, skal markere kirurgen muligheden for, at pseudarthrose udvikler sig. Kirurgen, der” bebrejder ” patienten, gør ikke deres patient eller sig selv retfærdighed. Relevante undersøgelser inkluderer røntgenstråler og CT-scanninger; subtile ændringer over tid skal bemærkes.

når diagnosen er etableret, bør der være en omhyggelig og åben diskussion om fordele og risici ved kirurgisk indgreb, da denne beslutning ikke altid er klar. Når kirurgisk indgreb er besluttet, skal kirurgen tage hensyn til svigtstilstanden såvel som de nødvendige skridt, den vil tage for at opnå fusion i en acceptabel justering. Desværre kan det operative og postoperative forløb ikke forventes at være rutinemæssigt, og man skal rådgive patienten om, at de måske aldrig opnår det forventede resultat fra deres indeksoperation.

perler og faldgruber

• hos patienter med høj risiko for udvikling af pseudarthrose, planlægge og forberede sig på at udføre operation, der vil afbøde disse risici. Instrumentering forbedrer fusionshastigheden, ligesom udførelse af 360 liter fusioner enten gennem to separate tilgange eller med interbody såvel som bilaterale posterolaterale transplantater.
• mistanke om, at en patient udvikler en Pseudartrose, hvis deres funktionelle resultatscore ikke forbedres som forventet.
• koronalplan CT scan rekonstruktioner er den valgte undersøgelse for at finde en pseudarthrosis, og især en “låst pseudarthrosis.”
• løsning omkring skruer skal løses med tiden og bør følges omhyggeligt, men lucency omkring et interbody bur vil sandsynligvis være forløberen for en eventuel Pseudartrose.
• Autolog knogletransplantation skal være det valgte podningsmateriale.

foreslået læsning

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, et al. Retningslinjeopdatering til udførelse af fusionsprocedurer for degenerativ sygdom i lændehvirvelsøjlen. Del 4: radiografisk vurdering af fusionsstatus. J Neurosurg Rygsøjlen. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion af rygsøjlen: en anmeldelse. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Retningslinjer for udførelse af fusionsprocedurer for degenerativ sygdom i lændehvirvelsøjlen. Del 4: radiografisk vurdering af fusion. J Neurosurg Rygsøjlen. 2005;2(6):653-657.Li, Parker SL, Shau D, et al. Kvalitetsjusteret livsår opnået ved revisionsfusion til lumbal pseudoarthrose: definition af værdien af kirurgi. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
• Chun DS, Baker KC, Hsu UK. Lumbal pseudarthrosis: en gennemgang af nuværende diagnose og behandling. Neurosurg Fokus. 2015; 39 (4): E10.O ‘ Brien JR., Poehling-Monaghan KL. Pseudarthrose af rygsøjlen. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17 (8): 494-503.Hadley mn, Reddy SV. Rygning og den menneskelige rygsøjle: en gennemgang af virkningen af cigaretbrug på vertebral knoglemetabolisme og spinal fusion. Neurokirurgi. 1997;41(1):116-124.
• GERTSBEIN SD, Hollopeter MR, Hall S. Pseudarthrosis af lændehvirvelsøjlen. Resultat efter periferisk fusion. Rygsøjle. 1998; 23 (21): 2352-2356; diskussion 2356-2357.
• brun farve, Orme TJ, Richardson HD. Frekvensen af pseudarthrose (kirurgisk nonunion) hos patienter, der er rygere og patienter, der ikke er rygere: en sammenligningsundersøgelse. Rygsøjle. 1986;11(9):942-943.
• Bydon M, De La Garcia-Ramos R, Abt NB, et al. Virkning af rygning på komplikation og pseudarthrosis satser efter enkelt-og 2-niveau posterolateral fusion af lændehvirvelsøjlen. Rygsøjle. 2014;39(21):1765-1770.
• Jenkins JD, Coric D, Branch Cl Jr.en klinisk sammenligning af en – og to-skrue odontoid fiksering. J Neurosurg. 1998;89(3):366-370.
• Deguchi M, Rapoff AJ, Sdeblick TA. Posterolateral fusion til isthmisk spondylolistese hos voksne: analyse af fusionshastighed og kliniske resultater. J Spinal Lidelse. 1998;11(6):459-464.
• Boden SD, Sumner DR. biologiske faktorer, der påvirker spinal fusion og knogleregenerering. Rygsøjle. 1995; 20(24 Suppl):102s-112S.
• Bono CM, Lee CK. Kritisk analyse af tendenser inden for fusion for degenerativ skivesygdom i løbet af de sidste 20 år: indflydelse af teknik på fusionshastighed og klinisk resultat. Rygsøjle. 2004; 29 (4): 455-463; diskussion S5.
• Klik på TA. En prospektiv, randomiseret undersøgelse af lumbal fusion. Foreløbige resultater. Rygsøjle. 1993;18(8):983-991.sammenligning af fusionshastigheder efter transforaminal lumbal interbody fusion ved hjælp af polyetheretherketon bure eller titaniumbure med transpedikulær instrumentering. EUR Spine J. 2014; 23 (10): 2150-2155.
• et al. Porøs titanium – 6 aluminium-4 vanadium bur har bedre osseointegration og mindre mikromotion end et poly-ether-ether-keton bur i får vertebral fusion. Artif Organer. 2013; 37 (12): E191-E201.
• Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblaster udviser en mere differentieret fænotype og øget knoglemorfogenetisk proteinproduktion på titaniumlegeringssubstrater end på poly-ether-ether-keton. Spine J. 2012;12(3):265-272.osteotomi til behandling af fast sagittal ubalance. J Knogle Fælles Surg Am. 2003; 85-en (3):454-463.
• Dickson DD, Lenke LG, KH, Koester LA. Risikofaktorer for og vurdering af symptomatisk pseudarthrosis efter lumbal pedicle subtraktion osteotomi i Voksen spinal deformitet. Rygsøjle. 2014;39(15):1190-1195.
• Deviren V, Tang JA, Scheer JK, et al. Konstruer stivhed efter træthedsbelastning i pedicle subtraktion osteotomi med eller uden tilstødende interbody strukturelle bure. Global Spine J. 2012; 2 (4): 213-220.
• Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Langsigtede radiografiske resultater af en central krogstangkonstruktion til lukning af osteotomi: minimum 5-årig opfølgning. Rygsøjle. 2015; 40 (7): E428-E432.
• Kim YJ, KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Pseudarthrosis i lang voksen spinal deformitet instrumentering og fusion til korsbenet: prævalens og risikofaktoranalyse af 144 tilfælde. Rygsøjle. 2006;31(20):2329-2336.
• DePalma af, Rothman RH. Arten af pseudarthrosis. Clin Orthop Relat Res. 1968; 59: 113-118.
• Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkovits HN, Abraham DA, Berkoff DL, Ditkoff JS. Degenerativ lumbal spondylolistese med spinal stenose: en prospektiv langsigtet undersøgelse, der sammenligner fusion og pseudarthrose. Rygsøjle. 2004; 29 (7): 726-733; diskussion 733-734.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Retningslinjer for udførelse af fusionsprocedurer for degenerativ sygdom i lændehvirvelsøjlen. Del 5: sammenhæng mellem radiografisk og funktionelt resultat. J Neurosurg Rygsøjlen. 2005;2(6):658-661.
• Klineberg E, Gupta M, McCarthy i, Hostin R. påvisning af pseudarthrosis i Voksen spinal deformitet: brugen af sundhedsrelaterede resultater af livskvalitet til at forudsige pseudarthrosis. Clin Spine Surg. 2016; 29 (8):318-322.
• Landis JR, Koch GG. Måling af observatøraftale for kategoriske data. Biometri. 1977;33(1):159-174.Brodsky Ae, Kovalsky ES, Khalil MA. Korrelation af radiologisk vurdering af lændehvirvelsøjlefusioner med kirurgisk efterforskning. Rygsøjle. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
• Kant AP, Daum VJ, Dean SM, Uchida T. evaluering af lændehvirvelsøjlen fusion. Almindelige røntgenbilleder versus direkte kirurgisk efterforskning og observation. Rygsøjle. 1995;20(21):2313-2317.
• Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. diagnostisk nøjagtighed og pålidelighed af finskårne CT-scanninger med rekonstruktioner for at bestemme status for en instrumenteret posterolateral fusion med kirurgisk efterforskning som referencestandard. Rygsøjle. 2007;32(8):892-895.
• Carreon LY, Glassman SD, JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Pålidelighed og nøjagtighed af finskårne computertomografiscanninger for at bestemme status for anterior interbody fusioner med metalliske bure. Spine J. 2008; 8 (6): 998-1002.
• McAfee PC. Interbody fusion bure i rekonstruktive operationer på rygsøjlen. J Knogle Fælles Surg Am. 1999;81(6):859-880.
• Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Sammenligning af almindelige røntgenbilleder med CT-scanning for at evaluere interbody-fusion efter brug af titaniuminterbody-bure og transpedikulær instrumentering. EUR Spine J. 2003; 12 (4): 378-385.
• Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JV. Fusionsvurdering af posterior lumbal interbody fusion ved hjælp af radiolucente bure: røntgenfilm og spiralformede computertomografiscanninger sammenlignet med kirurgisk udforskning af fusion. Spine J. 2008; 8 (4): 570-577.
• Kanemura T, Matsumoto A, Ishikava Y, et al. Radiografiske ændringer hos patienter med pseudarthrose efter posterior lumbal interbody arthrodesis ved hjælp af carbon interbody bure: en prospektiv femårig undersøgelse. J Knogle Fælles Surg Am. 2014; 96 (10): e82.
• kr Krisner AH, Eyb R, Lange a, Lomoschitts K, Mahdi T, Engel A. magnetisk resonansbilleddannelse evaluering af posterior lumbal interbody fusion. Rygsøjle. 2006;31(12):1365-1371.
• Lang P, Chafet N, Genant HK, Morris JM. Lumbal spinal fusion. Vurdering af funktionel stabilitet med magnetisk resonansbilleddannelse. Rygsøjle. 1990;15(6):581-588.
• Johnsson R, Selvik G, Str. Rygsøjle. 1990;15(5):347-350.
• Johnsson R, Aksels P, Gunnarsson G, Str lænde fusion med transpedikulær fiksering bestemt ved roentgen stereophotogrammetric analyse. Rygsøjle. 1999;24(7):687-690.
• Bohnsack M, Goss Kristian F, R Kristian O, venger K. værdien af scintigrafi i diagnosen pseudarthrosis efter spinal fusion kirurgi. J Spinal Lidelse. 1999;12(6):482-484.McMaster MJ, Merrick MV. Den scintigrafiske vurdering af den scoliotiske rygsøjle efter fusion. J Knogle Fælles Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
• Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. Pseudarthrosis: US evaluering efter posterolateral spinal fusion: igangværende arbejde. Radiologi. 1997;204(3):853-858.
• Heggeness MH, Esses SI. Klassificering af pseudarthroser i lændehvirvelsøjlen. Rygsøjle. 1991;16 (8 Suppl): S449-S454.
• Lenke LG, Birgitte KH, Bullis D, bets RR, Baldus C, Schoenecker PL. Resultater af in situ fusion til isthmisk spondylolistese. J Spinal Lidelse. 1992;5(4):433-442.
• Brantigan JV, Steffee AD. Et kulfiberimplantat til at hjælpe interbody lumbal fusion. Toårige kliniske resultater hos de første 26 patienter. Rygsøjle. 1993;18(14):2106-2107.Santos ER, Goss GD, Morcom RK, Fraser RD. Radiologisk vurdering af interbody fusion ved hjælp af kulfiberbure. Rygsøjle. 2003;28(10):997-1001.
• Larsen J, Capen DA. Pseudarthrose af lændehvirvelsøjlen. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5 (3): 153-162.
• Kuklo TR, KH, KH, et al. Minimum 2-årig analyse af sacropelvic fiksering og L5-S1 fusion ved hjælp af S1 og iliac skruer. Rygsøjle. 2001;26(18):1976-1983.
• Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Anvendelsen af implanterbar jævnstrømsstimulering i spinal fusion på flere niveauer uden instrumentering. En prospektiv klinisk og radiografisk evaluering med langvarig opfølgning. Rygsøjle. 1996;21(16):1904-1908.det er en af de bedste måder at gøre dette på. En dobbeltblind undersøgelse af kapacitivt koblet elektrisk stimulering som et supplement til lumbal spinal fusioner. Rygsøjle. 1999; 24 (13): 1349-1356; diskussion 1357.
• Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Anvendelse af elektrisk knoglestimulering i spinalfusion. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11 (2): 81-88.
• Simmons JV. Behandling af mislykket posterior lumbal interbody fusion (PLIF) af rygsøjlen med pulserende elektromagnetiske felter. Clin Orthop Relat Res. 1985; (193): 127-132.
• Simmons JV Jr, Mooney V, Thacker I. Pseudarthrosis efter lændehvirvelsøjlen fusion: ikke-operativ bjærgning med pulserende elektromagnetiske felter. Er J Orthop. 2004;33(1):27-30.
• Simmonds MC, brun JV, arvinger MK, et al. Sikkerhed og effektivitet af rekombinant humant knoglemorfogenetisk protein-2 til spinalfusion: en metaanalyse af individuelle deltagerdata. Ann Praktikant Med. 2013;158(12):877-889.Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Effektivitet og skader af rekombinant humant knoglemorfogenetisk protein – 2 i rygsøjlen fusion: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Ann Praktikant Med. 2013;158(12):890-902.