udfordringer med at betjene de undervurderede
De Forenede Stater, med sit lappetæppe af sundhedspleje, efterlader mange borgere medicinsk strandet. I 1960 ‘ erne, i en tid med betydelig social forandring, sprang PA, NP og et sikkerhedsnet for Community health clinics (CHCs) rundt om i landet, modelleret efter samfundsorienterede primærplejeklinikker i Sydafrika.3 Disse Chc ‘ er tjener som tilflugtssteder for de medicinsk undervurderede og er bemandet af læger, PAs og NPs.4 ikke kun er Chc ‘ er tilstrækkeligt bemandet, men disse 3 udbydere forbliver også forpligtet til at arbejde med de fattige, og deres tilbageholdelsesgrader er høje (Henry and Hooker, 2013, upublicerede data). Et sådant kulturelt arbejde peger på et socialt engagement fra læger og andre, men svarer ikke på, hvorfor de, der arbejder med de underforsynede, gør det.
en forståelse af, hvorfor de, der arbejder med det medicinsk undervurderede og økonomisk diskvalificerede, gør det, er nødvendigt, fordi efterspørgslen efter tjenester ofte strækker sig ud over, hvad der typisk distribueres i sædvanlig sundhedspleje. Mad, husly, og tøj fører listen, men andre krav kan involvere beskyttelsestjenester, behov for mental sundhed, telefonadgang, transport, juridiske tjenester, og fortalervirksomhed. Disse spørgsmål kan øge kravet om tid og ressourcer til en travl klinisk praksis. Men de samler også en følelse af teambaseret pleje og et behov for at imødekomme efterspørgslen head-on (Henry and Hooker, 2013, upublicerede data).
i en undersøgelse foretaget af Muldoon og kolleger i dette nummer af Canadian Family Physician fandt forfatterne, at de i De laveste 2 kvintiler med hensyn til økonomisk status i Ontario-kvarterer øgede arbejdsbyrden for udbydere af primærpleje, som afspejlet i udbydernes panelstørrelser (side 384).5 det, der var overraskende, var, at den øgede arbejdsbyrde næsten udelukkende syntes at være resultatet af patienternes medicinske comorbiditeter og ikke et andet træk, der er iboende for “at være fattig.”Hvordan udbyderne opfyldte de ikke-medicinske behov hos deres fattige patienter, kunne ikke bestemmes i undersøgelsen, men det kan være, at andre tjenester leveret af Chc’ er, såsom programmer på fællesskabsniveau, bidrog til plejen af disse patienter.
det faktum, at patientfattigdom ikke tilføjede stress i denne undersøgelse, er overraskende, da læger har indikeret, at patientens socioøkonomiske status ofte påvirker deres kliniske ledelsesbeslutninger.6 Bernheim og kolleger7 adspurgte læger om effekten af patienternes socioøkonomiske status på klinisk ledelse. Forfatterne viste, at når læger foretog ændringer i deres ledelsesplaner (i et forsøg på at forbedre patientresultaterne), oplevede de adskillige stammer. Stammerne opstod ved at forsøge at afbalancere det, de mente var muligt for patienten, med det, de opfattede, var etablerede standarder for pleje. Muldoon og kolleger kommenterede lige så meget: “vi var overraskede … da vi forventede, at det ville skabe meget arbejde at håndtere de sociale udfordringer hos fattige patienter i den primære plejeindstilling .”5
Muldoon og hendes kolleger fremmer et par potentielle forklaringer på de uventede fund.5 Den ene er, at nogle faktorer måske ikke er blevet taget højde for i deres regressionsmodeller. En anden er, at der måske sker ændringer i Ontario-samfund, der afspejler provinsielle og kulturelle virkninger af at tackle fattigdom og adgang til pleje. Så igen, som forfatterne udgør, kan panelstørrelser muligvis ikke nøjagtigt afspejle udbydernes faktiske arbejdsbyrde.
i sidste ende skal der gøres mere for at undersøge, om fattigdom og indkomstlighed er kovarianter af lægehjælp, der øger arbejdsbyrden for primærplejesystemer. Har sundhedssektoren en rolle i at rejse spørgsmålet om fattigdom og indkomstligestilling? Som Raphael siger, ” det ser ud til, til tider, at svaret på dette spørgsmål afhænger mere af de værdier, der udtrykkes af institutioner, der beskæftiger sig med sundhed, end af forskningsbeviset. Fra et evidensbaseret perspektiv er der ingen tvivl om, at fattigdom og indkomstulighed er de vigtigste determinanter for canadiernes sundhed.”8