Défis liés au service des personnes mal desservies
Les États-Unis, avec leur patchwork de soins de santé, laissent de nombreux citoyens médicalement bloqués. Dans les années 1960, à une époque de changements sociaux considérables, l’AP, l’NP et un réseau de cliniques de santé communautaire (CHC) ont vu le jour dans tout le pays, sur le modèle des cliniques de soins primaires axées sur la communauté en Afrique du Sud.3 Ces CHC servent de refuges pour les personnes mal desservies sur le plan médical et sont dotés de médecins, d’AP et de NPS.4 Non seulement les CHC disposent d’un personnel adéquat, mais ces 3 fournisseurs restent également déterminés à travailler avec les pauvres et leurs taux de rétention sont élevés (Henry et Hooker, 2013, données inédites). Un tel travail culturel indique un engagement social de la part des médecins et d’autres personnes, mais ne répond pas à la raison pour laquelle ceux qui travaillent avec les personnes mal desservies le font.
Il est nécessaire de comprendre pourquoi ceux qui travaillent avec les personnes médicalement mal desservies et économiquement disqualifiées le font parce que la demande de services dépasse souvent ce qui est généralement distribué dans les soins de santé habituels. La nourriture, le logement et les vêtements arrivent en tête de liste, mais d’autres exigences peuvent concerner les services de protection, les besoins en santé mentale, l’accès au téléphone, le transport, les services juridiques et la défense des droits. Ces problèmes peuvent augmenter les besoins en temps et en ressources pour une pratique clinique occupée. Mais ils associent également un sens des soins en équipe et un besoin de répondre de front à la demande (Henry et Hooker, 2013, données inédites).
Dans une étude menée par Muldoon et ses collègues dans ce numéro de Canadian Family Physician, les auteurs ont constaté que ceux qui se trouvaient dans les 2 quintiles les plus bas en termes de situation économique dans les quartiers de l’Ontario augmentaient la charge de travail des fournisseurs de soins primaires, comme en témoigne la taille des groupes de fournisseurs (page 384).5 Ce qui était surprenant, c’est que l’augmentation de la charge de travail semblait presque entièrement le résultat des comorbidités médicales des patients, et non d’une autre caractéristique intrinsèque à « être pauvre. »La façon dont les fournisseurs répondaient aux besoins non médicaux de leurs patients pauvres n’a pas pu être déterminée dans l’étude, mais il se peut que d’autres services fournis par les CHC, tels que des programmes communautaires, aient contribué aux soins de ces patients.
Le fait que la pauvreté des patients n’ait pas ajouté de stress dans cette étude est surprenant, car les médecins ont indiqué que le statut socio-économique des patients affecte souvent leurs décisions de prise en charge clinique.6 Bernheim et ses collegues7 ont interrogé des médecins sur l’effet du statut socio-économique des patients sur la prise en charge clinique. Les auteurs ont montré que lorsque les médecins ont entrepris des changements dans leurs plans de prise en charge (dans le but d’améliorer les résultats pour les patients), ils ont subi de nombreuses souches. Les tensions sont apparues en essayant d’équilibrer ce qu’ils croyaient réalisable pour le patient avec ce qu’ils percevaient comme des normes de soins établies. Muldoon et ses collègues ont commenté autant: « Nous avons été surpris as que nous nous attendions à ce que le fait de gérer efficacement les défis sociaux des patients pauvres dans le cadre des soins primaires créerait beaucoup de travail pour. »5
Muldoon et ses collègues avancent quelques explications potentielles pour les découvertes inattendues.5 La première est que certains facteurs n’ont peut-être pas été pris en compte dans leurs modèles de régression. Une autre est que des changements sont peut-être en cours dans les collectivités ontariennes qui reflètent les effets provinciaux et culturels de la lutte contre la pauvreté et de l’accès aux soins. Là encore, comme le posent les auteurs, la taille des panneaux pourrait ne pas refléter fidèlement la charge de travail réelle des fournisseurs.
En fin de compte, il faudra faire davantage pour examiner si la pauvreté et l’égalité des revenus sont des covariantes des soins médicaux qui augmentent la charge de travail des systèmes de soins primaires. Le secteur de la santé a-t-il un rôle à jouer pour soulever la question de la pauvreté et de l’égalité des revenus? Comme l’affirme Raphaël, » Il semble, parfois, que la réponse à cette question dépend davantage des valeurs exprimées par les institutions concernées par la santé que des données de recherche. D’un point de vue fondé sur des données probantes, il ne fait aucun doute que la pauvreté et l’inégalité des revenus sont les principaux déterminants de la santé des Canadiens. »8