dokumentation i form af daily progress note er en vigtig og besværlig detalje i en hospitalists liv. I erkendelse af dette så vi en mulighed for forbedring i denne proces og begyndte en kreativ bestræbelse på at omarbejde fremskridtsnoten. Vores mål var at reducere den tid, vi brugte på at dokumentere overflødige oplysninger, såsom at skrive “lunger er klare for auskultation” på hver patient, for at vi kunne fokusere vores dokumentationstid på mere individualiseret information og diskussion af patienterne. Vi ønskede også samtidig at inkludere kvalitetsforbedringsforanstaltninger på indikatorer som dyb venetrombose (DVT) profylakse, urinkateter eksistens, ambulationsstatus og ernæring. I januar 2004 indførte vi en skabelon fremskridt note til vores hospital medicin service på Lee Memorial Health Systems i Lee County, FL, der har ændret, hvordan vi dokumenterer øget DVT profylakse og øget vores effektivitet.

efter en litteraturgennemgang fandt vi, at der eksisterede beviser til støtte for vores initiativ. Resultater fra flere undersøgelser tyder på, at strategier, der fokuserer på forebyggelse af udeladelsesfejl, har nytte til at forbedre retningslinjens overholdelse (1,2,3). Vi fandt også, at påmindelser om forebyggelse på plejepunktet (fremskridtsnotatet i vores situation) var vigtige for overholdelse (2-5). Desuden antydede resultaterne af en undersøgelse, at det var lettelse af dokumentation og bestilling af anbefalede procedurer, der forbedrede retningslinjens overholdelse i en lille prøve af residente læger (3).

oprettelsen af skabelonfremgangsmåden var lige begyndt. Vi vidste, at det ville kræve flere revisioner. Derfor ønskede vi at have kontrol over skabelonen uden at behøve hospitalsgodkendelse. For at gøre dette besluttede vi at bruge hospitalets standard tomme statusnote og udskrive skabelonen på statusnoten ved hjælp af et tekstbehandlingsdokument og en laserprinter. Vi anmodede om input fra forskellige medlemmer af gruppen til design og krævede oplysninger om skabelonen, og vi gennemgik tidligere skabelonnoter, der var blevet brugt (selvom disse blev oprettet til ambulante miljøer). Vi lærte at have en 1-siders skabelon var vigtig for gruppen. Vi opdagede også, at hospitalisterne havde brug for rigelig plads til gratis skrivning af subjektive data samt vurdering og diskussion. Vi ankom endelig til hospitalist template progress note.

hver hospitalist blev sendt en kopi af skabelonen via elektronisk post, der let kunne udskrives på hver sygeplejestation. En levering af fortrykte skabelon fremskridt noter blev placeret på hver sygepleje station og vedligeholdes af vores supportmedarbejdere. Hospitalisterne kunne også have fremskridtsnotatet på deres personlige digitale assistent (PDA) og udskrive til de infrarøde aktiverede laserprintere, der findes i hele vores institution. Denne mulighed blev ikke udnyttet rutinemæssigt af vores hospitalister.

det tog et par måneder for hospitalisterne at tilpasse sig ved hjælp af skabelonfremgangsnoterne. De første forhindringer var dokumentationsvaner og tilgængeligheden af noterne på sygeplejestationen. Dokumentationsvanerne ændrede sig hurtigt til at bruge skabelonerne, når hospitalisterne var i stand til at sætte pris på den tid, de sparede. Efter 1 års implementering har vi 100% udnyttelse blandt hospitalisterne på Lee Memorial Hospital (flagskibshospitalet i sundhedssystemet). Udnyttelsen på de mindre hospitaler i systemet forbliver skuffende, sandsynligvis et resultat af manglende skabelontilgængelighed på sygeplejestationerne.

en tidlig tilhænger af skabelonen fremskridt notat var direktør for sagsbehandling på Lee Memorial Health Systems Karen Harris klogt. Hun sagde, ” skabelonfremgangsnoterne er gode ud fra et sagsstyringssynspunkt. Vi kan nemt identificere lægen, og det giver os de nødvendige oplysninger til vores job.”Sagsstyring kom snart til at bede os om at indarbejde den anslåede Dato for decharge i bunden af fremskridtsnotatet. Når vi indarbejdede den estimerede dato for decharge, hospitalisterne følte, at de modtog færre opkald fra sagsstyring, og sagsbehandlerne anmodede snart hospitalister om ikke at bruge skabelonfremgangsmåden til at gøre det, og dermed forbedre udnyttelsesoverensstemmelsen.

når de er implementeret, begyndte anerkendelserne og succeshistorierne for skabelonens fremskridtsnotater at flyde. Andre ikke-hospitalistiske læger på hospitalet kunne lide ideen så meget, at de skabte deres egne. En lokal pulmonologist sagde: “fremskridtsnotatskabelonen er en god ide. Det skærer den tid, du spilder på at dokumentere rutinemæssige genstande, og giver dig mere tid og fremhæver de tanker, du dokumenterer i diskussionsafsnittet.”Hans gruppe oprettede og implementerede senere deres egen skabelon progress note specifikt til ICU-patienter, baseret på vores skabelon.

progressionsnoten reducerede tiden til at dokumentere hver patient med cirka 42 sekunder. Dette kan ikke virke væsentligt, men ganget med 18 patienter om dagen (Vores gennemsnit), Dette svarer til over 12 minutter hver dag, over en time hver uge og over 60 timer om året pr.6 måneders erfaring og succes med progress note-skabelonerne henvendte hospitalet os til at lave en standardiseret progress note, der kunne bruges af hele personalet (Figur 1). De ønskede også at indarbejde fælles Kommission for akkreditering af sundhedsorganisationer (JCAHO) kvalitetsindikatorer såsom dokumentation for rygestop og vaccinationsstatus. Vi indsendte vores formular med nogle ændringer, og hospitalet godkendte og offentliggjorde det som en officiel skabelon til fremskridtsnotater. Da hospitalet blev inspiceret af JCAHO i marts 2005, modtog det anerkendelser for dette kvalitetsforbedringsværktøj.

denne skabelon blev oprettet med input fra vores gruppe som et initiativ til at have en systemdækkende fremskridtsnote for Intern Medicin baseret på den succes, som vores hospitalistgruppe havde med skabelonens fremskridtsnote. (Gengivet med tilladelse fra LMHS.)

implementering af dokumentation for DVT-profylakse (hvis relevant) var en af vores oprindelige motiver for fremskridtsnoten. Med et afkrydsningsfelt øverst i skabelonnoten blev hospitalister konfronteret med denne dokumentation på hver patient. Vi forstærkede også DVT-profylaksen med kvartalsvise uddannelsessessioner. Et DVT-profylakseordresæt (figur 2) med DVT-profylakse indikationer og anbefalinger blev også opmuntret og anvendt i denne periode. Overholdelse af DVT-profylakse i vores gruppe gik fra mindre end 50% til næsten 100% i løbet af det første år, hvor hospitalets fremskridtsnote blev implementeret.

en anden potentiel fordel kan være kodningsoverholdelse. Før implementeringen havde vi en betydelig fejlrate på Medicare-revisioner. Vi formoder, at dette antal vil blive væsentligt reduceret med detaljeret fysisk undersøgelsesdokumentation indbygget i skabelonen, selvom bekræftende data ikke er tilgængelige.baseret på vores erfaring er en hospitalist progress note skabelon et lovende værktøj med hensyn til tidseffektivitet, kodningsoverholdelse og kvalitetsforbedring. Den elektroniske medicinske journal vil sandsynligvis snart blive standarden for indlæggelsesdokumentation. Skabelonfremgangsnotatet kan tjene som et effektivt værktøj i mellemtiden og kan endda tjene som grundlag for hospitalistens elektroniske skabeloner, da elektroniske medicinske poster ofte er skabelonbaserede.

1. McDonald CJ. Protokolbaserede påmindelser, kvaliteten af pleje og menneskets ikke-fuldkommenhed. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney masseødelæggelsesvåben, Chu, McDonald CJ. Et randomiseret forsøg med” corollary ordrer ” for at forhindre fejl i udeladelse. J Am Med Informer Assoc. 1997;4: 364-71.Nilasena DS, Lincoln MJ. En computer – baseret påmindelse system forbedret læge overholdelse af diabetes forebyggende pleje retningslinjer. Proc 19th Annu Symp beregne Appl med pleje. 1995:640-5.
3. Lobach DF, Hammond vi. Udvikling og evaluering af en computerassisteret styringsprotokol (CAMP): forbedret overholdelse af plejeretningslinjer for diabetes mellitus. Proc 18th Annu Symp beregne Appl med pleje. 1994:787-91.
4. Tierney masseødelæggelsesvåben, Hui SL, McDonald CJ. Forsinket feedback af lægepræstationer versus øjeblikkelige påmindelser om at udføre forebyggende pleje. Virkninger på lægens overholdelse. Med Pleje. 1986;24:659-66.Robert Hasty, DO, er adjunkt i intern medicin og hospitalist ved Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine i Fort Lauderdale, FL. Forud for sin akademiske karriere, han var en associeret bly hospitalist for Cogent Healthcare, Inc., på Lee Memorial Health Systems i Lee County, FL. Dr. Hasty kan kontaktes på eller 954-262-1473.