Die jüngsten Fortschritte bei der Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz basieren auf den Ergebnissen randomisierter, doppelblinder, placebokontrollierter, multizentrischer Studien. Herzinsuffizienz ist eine komplexe Erkrankung, und ihre Behandlung erfordert die Berücksichtigung von zwei getrennten Zielen: Symptomlinderung und Tertiärprävention.
Das Ziel der Tertiärprävention kann erreicht werden, indem die natürliche Vorgeschichte des fortschreitenden linksventrikulären Umbauprozesses verändert wird, der zu einer weiteren Vergrößerung des linken Ventrikels zusammen mit einer Abnahme der Ejektionsfraktion führt. Remodeling ist mit einer schlechten Prognose verbunden: Es verursacht eine weitere Verschlechterung der Herzinsuffizienz zusammen mit einem Teufelskreis der weiteren Umgestaltung.
Anfangs wurde Herzinsuffizienz als ein Problem der übermäßigen Salz- und Wasserretention (kardiorenales Modell) angegangen. Später wurde es als ein Problem angesehen, das durch Anomalien in der Pumpkapazität des Herzens in Kombination mit einer übermäßigen peripheren Vasokonstriktion (Kardiozirkulationsmodell) verursacht wurde.1,2
Herzinsuffizienz wird derzeit als Folge eines erhöhten sympathischen Herztriebs angesehen, der toxische Wirkungen auf Herz und Kreislauf hervorruft (neurohormonaler Mechanismus).1,2 Langfristige neurohormonelle Aktivierung hat schwerwiegende schädliche biologische Auswirkungen, wie pathologisches Wachstum und Umbau, Zelltod und phänotypische Veränderungen. Bei Versuchstieren und Patienten mit Herzinsuffizienz wurde gezeigt, dass die Betablockertherapie einige dieser unerwünschten Prozesse umkehrt oder verhindert und das Fortschreiten der Krankheit verhindert.1-6 Basierend auf Beobachtungen, dass das Renin-Angiotensin-System und das sympathische Nervensystem bei Herzinsuffizienz aktiviert sind, wurde spekuliert, dass die Modulation dieser Systeme eine wichtige Rolle bei der Modifizierung der Pathophysiologie von Herzinsuffizienz spielen könnte.Eine Metaanalyse7 von 39 veröffentlichten klinischen Studien mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmern bei 8.308 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ergab eine Reduktion der Mortalität um 24 Prozent (Spanne: 13 bis 33 Prozent). Trotz der Überlebensvorteile von ACE-Hemmern blockieren diese Mittel die chronische noradrenerge Stimulation des versagenden Herzens nicht, und das Überleben bleibt bei Patienten mit Herzinsuffizienz inakzeptabel schlecht.
Andere klinisch wirksame Mittel, die derzeit verwendet werden, umfassen die folgenden: Diuretika, die Symptome bei Patienten mit Dyspnoe lindern; digoxin, verabreicht in niedrigen Dosierungen (0,125 bis 0,25 mg pro Tag), die eine verbesserte Linderung der Symptome bietet und reduziert Krankenhausaufenthalte; und kurze Behandlung mit intravenös verabreichten Inotropika, die bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz die Diurese unterstützt oder vorübergehend ein niedriges Herzzeitvolumen umkehrt.8 Leider erhöht die chronische Anwendung anderer positiv inotroper Mittel als Digoxin die Langzeitmortalität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. Diuretika und Digoxin haben nur eine neutrale oder leicht günstige Wirkung auf die Mortalität, und die Behandlung mit diesen Mitteln ist überwiegend auf die Linderung der Symptome gerichtet.Ein Untersuchungsteam berichtete kürzlich, dass die Blockade von Aldosteronrezeptoren mit Spironolacton (Aldacton) in einer niedrigen Dosierung (25 mg pro Tag) zusätzlich zur Standardtherapie die Morbidität und Mortalität bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz verringerte.9 Obwohl die positive Wirkung von Spironolacton vielversprechend ist, wurden Betablocker als wirksamste Behandlung zur Verringerung der Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz etabliert. Mehrere klinische Studien ergaben, dass die Gesamtmortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Betablockern behandelt wurden, um 30 bis 35 Prozent gesenkt wurde.4,8,10 Die Studien zeigten auch eine konsistente Verbesserung der linksventrikulären Funktion, der Symptome und des klinischen Status.Daten aus kontrollierten klinischen Studien haben ein Mandat geschaffen, Betablocker in die Standardbehandlung aller Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz der Klasse II oder III der New York Heart Association (NYHA) aufzunehmen, die durch linksventrikuläre systolische Dysfunktion verursacht werden.Es wird vorausgesagt, dass 4,8-Betablocker einen noch größeren positiven Einfluss auf die Mortalität haben, insbesondere wenn sie zusätzlich zu ACE-Hemmern verabreicht werden. Es ist zu beachten, dass Betablocker bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen eine stärkere Verbesserung der Symptome und des klinischen Status (NYHA-Funktionsklasse und allgemeines Wohlbefinden) bewirken als bei Patienten mit minimalen bis leichten Symptomen.
Obwohl Betablocker aufgrund ihrer negativen inotropen Wirkung zu einer vorübergehenden Abnahme der Hämodynamik führen können, nimmt die linksventrikuläre Ejektionsfraktion häufig im dritten Monat zu.8,11-13 Eine Metaanalyse10 von 18 veröffentlichten klinischen Studien mit Betablockern bei Herzinsuffizienz zeigte einen signifikanten Anstieg der Ejektionsfraktion (von 23 auf 31 Prozent) bei Patienten, die sowohl mit selektiven als auch mit nicht selektiven Betablockern behandelt wurden. Die gleiche Meta-Analyse zeigte eine 41-prozentige Reduktion des Risikos für einen Krankenhausaufenthalt und eine 32-prozentige Reduktion der Gesamtmortalität bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz.Wie Chavey14 in dieser Ausgabe von American Family Physician darauf hinwies, wurden die Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II)11 und die Metoprolol CR/ XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF)12, die primäre Endpunkte der Mortalität aufwiesen, aufgrund signifikanter Überlebensvorteile (44 Prozent bzw. 41 Prozent Reduktion des plötzlichen Todes bzw. eine 34-prozentige Reduktion der Gesamtmortalität in beiden Studien) bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Metoprolol CR / XL behandelt wurden, vorzeitig abgebrochen beta1-Blocker. Darüber hinaus ist die US-. Carvedilol Herzinsuffizienz Studie13 Ergebnisse zeigten eine 65-prozentige Reduktion der Gesamtmortalität.
Aktuelle Daten unterstützen keinen Unterschied zwischen Beta1-Blockern und nichtselektiven Betablockern. Es ist zu beachten, dass die lipophilen Betablocker bei der Verringerung des Risikos eines plötzlichen Todes vorteilhafter sein können als hydrophile Betablocker.Derzeit ist Carvedilol (Coreg) der einzige Betablocker, den die US-amerikanische Food and Drug Administration zur Anwendung bei Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II oder III gekennzeichnet hat. Die Carvedilol Prospektive randomisierte kumulative Überlebensstudie (COPERNICUS) befasste sich mit der Anwendung von Carvedilol bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse IIIb bis IV). Eingeschlossene Patienten hatten eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von weniger als 25 Prozent und Symptome in Ruhe oder minimaler Anstrengung trotz Behandlung mit Diuretika und ACE-Hemmern für mindestens zwei Monate, aber keine oder minimale Hinweise auf Flüssigkeitsretention bei Studieneintritt. Diese Studie wurde vom Data and Safety Steering Committee wegen des signifikanten Mortalitätsvorteils, der früh mit Carvedilol beobachtet wurde, vorzeitig abgebrochen. Die Ergebnisse wurden am 29.August 2000 auf dem 22. Jahreskongress der European Society of Cardiologists in Amsterdam vorgestellt. Die Gesamtmortalität betrug in der Placebogruppe 18, 5 Prozent im Vergleich zu 11, 4 Prozent in der Carvedilol-Gruppe, was einer 35-prozentigen Verringerung des Todesrisikos bei Patienten entspricht, die Carvedilol erhielten (P = 0, 00014). Die Studie wird derzeit einer endgültigen Datenanalyse unterzogen, und weitere Studienergebnisse stehen noch aus.
Die verfügbaren Daten unterstützen stark die Wirksamkeit der langfristigen Betablockade bei der Verbesserung der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz. Wie von einem Expertengremium empfohlen, „sollten alle Patienten mit stabiler NYHA-Herzinsuffizienz der Klasse II oder III aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion einen Betablocker erhalten, es sei denn, sie haben eine Kontraindikation für die Anwendung oder es wurde gezeigt, dass sie die Behandlung mit dem Arzneimittel nicht vertragen können; Betablocker werden im Allgemeinen zusammen mit Diuretika und ACE-Hemmern angewendet.“8 Wenn die COPERNICUS-Studie den Peer-Review-Prozess durchlaufen hat und die Ergebnisse veröffentlicht wurden, sollten Patienten mit fortgeschrittener systolischer Herzinsuffizienz zusätzlich zur Standardtherapie auch einen Betablocker erhalten, sofern dies toleriert wird.