PRÄVALENZ VON RHINITIS BEI SPORTLERN

Die gemeldete Prävalenz von allergischer Rhinitis (AR) in der Normalbevölkerung ist von Land zu Land unterschiedlich. In einer Studie, die die Definition der allergischen Rhinitis und ihrer Auswirkungen auf Asthma (ARIA) für die europäische Bevölkerung verwendete, lag die Prävalenz bei etwa 25% und lag zwischen 17,0 und 28,5%.2 Darüber hinaus wurde in den letzten Jahrzehnten des vergangenen Jahrtausends ein zunehmender Trend in der Prävalenz von AR beobachtet, aber in den letzten 25 Jahren scheint dieser Trend abgeklungen zu sein.3,4 Die Prävalenz von nicht allergischer Rhinitis (NAR) in der Normalbevölkerung ist nicht so gut untersucht wie die von AR, es wurde jedoch berichtet, dass sie 17-52% aller Fälle von Rhinitis bei Erwachsenen ausmacht.5,6

Rhinitis bei Sportlern wurde häufig in Kombination mit Asthma untersucht, und obwohl es viele Literaturschätzungen zur Prävalenz in der sportlichen Bevölkerung gibt, variieren die Schätzungen der Häufigkeit von Rhinitis stark und reichen von 27-74%.7-9 Diese Variation könnte auf eine Heterogenität der Population oder der Stichprobenmethoden hindeuten. Kürzlich untersuchte eine systematische Überprüfung die Prävalenz von Rhinitis bei Sportlern in drei separaten Untergruppen (Land, Wasser und kalte Luft), je nachdem, in welcher Umgebung sie die meisten Trainingsstunden verbrachten.7 Danach verengte sich der Bereich und war leichter zu interpretieren: Leichtathleten waren nicht signifikant stärker von Rhinitis betroffen als die Allgemeinbevölkerung, unabhängig davon, ob sie Ausdauer- oder Sprintspezialisten waren;10 im Gegensatz dazu 48.6% der Athleten, die Trainingsstunden in kalten Umgebungen verbrachten, berichteten von Rhinitis, wobei das charakteristische und oft schwere Symptom Rhinorrhoe war (96%).11

Es gibt mehrere Studien, die die Prävalenz von Rhinitis bei Schwimmern untersuchen.12-15 Surda et al.12 untersuchten eine große Kohorte, in der Rhinitis bei Elite-Schwimmern (45%) signifikant häufiger berichtet wurde als bei Nicht-Elite-Schwimmern (31%), nicht-schwimmenden Athleten (32%) und Kontrollen (24%). Die AR-Prävalenz war in allen Gruppen ähnlich, aber die Prävalenz von NAR war bei Elite-Schwimmern (33%) und Nicht-Elite-Schwimmern (22%) im Vergleich zu nicht schwimmenden Athleten und Kontrollen signifikant höher.12 Ein interessanter neuer Befund war, dass die AR-Prävalenz zwar nicht betroffen war, die NAR-Prävalenz bei diesen Patienten jedoch zunahm. Die Ergebnisse dieser Studie stützen nicht die einer niederländischen Studie an 2.359 Schwimmkindern im Alter von 6-13 Jahren, die darauf hinwies, dass die Sensibilisierung für häufige Allergene mit einer erhöhten Schwimmhäufigkeit korrelieren kann, insbesondere während des Schwimmbadbesuchs in den ersten 2 Lebensjahren.16 Dies stimmt mit einer prospektiven Längsschnittstudie an britischen Kindern überein, die kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung allergischer Symptome oder Asthma bei schwimmenden Kindern zeigte.17

Pathophysiologie

Die akuten Auswirkungen von Bewegung auf die Nase sind gut beschrieben: Eine Vasokonstriktion der Nasengefäße führt zu einer messbaren Zunahme des Nasenvolumens.18 Bei Aerobic-Übungen nimmt die nasale Minutenventilation absolut zu, trägt aber proportional weniger dazu bei als in Ruhe, da der orale Atemweg mit geringem Widerstand bevorzugt verwendet wird.19 Der Einfluss von wiederholtem Training auf die Nasenphysiologie ist weniger bekannt. Viele der Umgebungen und Bemühungen, in die Sportler eintauchen, können die Nasenschleimhaut schädigen. Zum Beispiel induziert eine Übung, die in kalten Umgebungen stattfindet (z. B. Skifahrer, Snowboarder, Eishockey) Drüsenhypersekretion und Nasenausfluss bei normalen Probanden (unter parasympathischer Kontrolle) und diese Reaktion zeigt eine erhöhte Schwere bei Rhinitis-Patienten.20 Darüber hinaus sind Sportler während des regelmäßigen Trainings immer wieder Allergenen, kalter Luft und Schadstoffen ausgesetzt, die einen erheblichen Einfluss auf ihre allergischen Erkrankungen und die Atemphysiologie haben können.21 Zum Beispiel verschiebt die nasale Obstruktion von Rhinitis-Patienten das Muster der Nasenatmung zur Mundatmung, wodurch die Exposition der unteren Atemwege gegenüber Allergenen, Schadstoffen oder anderen nachteiligen Umweltfaktoren erhöht wird. Einige Studien haben gezeigt, dass die Nasenatmung das belastungsinduzierte Asthma signifikant reduziert22 aufgrund der Rolle der Nase bei der Befeuchtung der Atemluft.23

Es gibt immer noch eine Debatte über den ursächlichen Faktor der Rhinitis bei Elite-Schwimmern. Die am häufigsten akzeptierte Theorie ist, dass wiederholte Exposition gegenüber Chlorierungsnebenprodukten wie Trichloraminen (starke Oxidationsmittel, von denen bekannt ist, dass sie epitheliale Tight Junctions stören) das Eindringen von Allergenen oder Schadstoffen und die Migration von Entzündungszellen über die Epithelbarriere erleichtern kann.13,24-27 Es wurde berichtet, dass 1 Stunde in einem chlorierten Schwimmbad ausreichend war, um die Durchlässigkeit des Atemwegsepithels bei Schwimmern zu erhöhen, während nach dem Besuch eines Kupfer-Silber-desinfizierten Pools keine Veränderung beobachtet wurde.28 Im Vergleich zu anderen Sportlern weisen Schwimmer spezifische Merkmale in ihren Atemmustern auf, die durch eine niedrige Atemfrequenz, aber ein hohes Atemzugvolumen gekennzeichnet sind, was die Hypothese einer erheblichen mechanischen Belastung der Atemwege begünstigen kann.29 Fornander et al.30 untersuchten das Personal von Hallenbädern und berichteten, dass 17% der Probanden an Atemwegssymptomen litten. Dieser Unterschied in der Prävalenz könnte mehr Aufschluss über die Bedeutung anderer Faktoren wie der Beatmung mit hoher Intensität gegeben haben.

Große Rhinosinus-Probleme bei Boxern sind sicherlich traumatischen Ursprungs. Die sogenannte Boxernase ist typischerweise das Ergebnis einer osteoknorpeligen Nasenfraktur mit Ablösung der distalen Spitze der Nasenknochen, die mit vertikalen Frakturen des Knorpelseptums verbunden ist. Darüber hinaus können wiederkehrende Traumata, die häufig mit einer verärgerten Verwendung von hämostatischen Stiften verbunden sind, bei Boxern zu signifikanten und wichtigen Veränderungen auf der Ebene der Rhinosinusschleimhaut führen. Insbesondere ein posttraumatisches Ödem, das mit der Reflexdrüsenhypersekretion einhergeht, kann zu signifikanten Veränderungen des mukoziliären Transportsystems führen, was zu einem erhöhten Risiko für Rhinosinusinfektionen bei diesen Probanden führt.31

Belastungsinduzierte Veränderungen der Nasensekrete während des Trainings hatten überraschend wenig Aufmerksamkeit von Forschern auf diesem Gebiet, weit weniger als Speichelmarker der Immunfunktion. Frühe Studien haben bestätigt, dass das Volumen der produzierten Nasensekrete während des submaximalen Trainings zunimmt.32,33 Es gibt eine Fülle von Beweisen, die eine akute und chronische Verringerung des Speichel-IgA-Spiegels und des antimikrobiellen Proteinspiegels während maximaler Belastung und starker Trainingsperioden belegen.34-36 Durch Extrapolation könnte erwartet werden, dass Nasensekrete einem ähnlichen Muster folgen würden. Eine weitere Untersuchung der Anpassungen der Immunität der Nasenschleimhaut als Reaktion auf Bewegung ist jedoch erforderlich, um robuste Schlussfolgerungen zu ziehen.

NASALE VERÄNDERUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT BEWEGUNG BEI SPORTLERN

Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung hat nasale Veränderungen im Zusammenhang mit Rhinitis bei Sportlern gut beschrieben.37 Veränderungen der Nasenschleimhaut, die durch sportliche Aktivität ausgelöst werden, können sich in einer vorherrschenden neutrophilen Infiltration mit verminderter Phagozytenaktivität, einer Verschlechterung der Geruchsentwicklung, einer verringerten Ziliarschlagfrequenz und einer verlängerten mukoziliären Transportzeit (MCTt) widerspiegeln.13,31,38,39 Diese Veränderungen können chronisch oder akut mit einer anstrengenden Trainingsübung zusammenhängen und werden auch von der Art der Aktivität und der Umgebung beeinflusst. Es wurde festgestellt, dass MCTt bei Schwimmern verlängert ist, was auf Chlorreizungen zurückzuführen ist.31,38 Eine Verschlechterung der MCTt und eine verringerte Ziliarschlagfrequenz können auch bei Läufern nach einem 20-km-Rennen beobachtet werden. Die Untersuchung der Nasenspülung unmittelbar nach dem Wettbewerb ergab eine erhöhte Neutrophilenzahl bei verminderter phagozytischer Aktivität.39,40 Akute Nasenschleimhautveränderungen, die durch anstrengendes Training bei den Läufern hervorgerufen wurden, erholten sich innerhalb von 3 Tagen nach dem Wettkampf auf den Ausgangswert. Bei Elite-Schwimmern wurde eine Abnahme der neutrophilen Infiltration und eine Verbesserung der klinischen Symptome nach 2-wöchiger Trainingsunterbrechung oder 30-tägiger Verwendung eines Nasenclips beschrieben.13 Mehrere Autoren haben Veränderungen der Durchgängigkeit der Nase untersucht, die anhand des maximalen Nasen-Inspirationsflusses vor und nach dem Training beurteilt wurden. Interessanterweise wurde kein signifikanter Unterschied beobachtet.13-15,38

INFEKTIONEN DER OBEREN ATEMWEGE BEI SPORTLERN

Infektionen der oberen Atemwege sind eine enorme Belastung für Sportler. Sie sind der häufigste Grund für die Präsentation bei Sportärzten und das häufigste medizinische Problem bei Olympischen Winter- und Sommerspielen.35,41,42 Die J-Kurve der Schleimhautimmunität, die eine Senkung der Immunität bei intensivem Training vorschlägt, wurde als Modell vorgeschlagen, um die erhöhte Häufigkeit von Infektionen der oberen Atemwege bei Sportlern nach Wettkämpfen zu erklären.43 Dies wurde durch klinische Beobachtungen nach extremen Ausdauerereignissen gestützt, wobei die Wahrscheinlichkeit, dass die Teilnehmer nach dem Ereignis Infektionen der oberen Atemwege erleiden, bis zu fünfmal höher war als bei nicht teilnehmenden Kontrollpersonen.44,45 Studien, die spezifische Krankheitserreger untersuchten, konnten jedoch bei bis zu 50% der Athleten, die über Symptome einer Infektion der oberen Atemwege berichteten, keinen Infektionserreger identifizieren.46,47 Dies hatte zu einer nichtinfektiösen Hypothese geführt, die davon ausgeht, dass viele der Symptome der oberen Atemwege, die klassisch mit Infektionen in Verbindung gebracht werden (Niesen, verstopfte oder laufende Nase und Husten), sekundär zu Atemwegsepithelverletzungen, Zytokinfreisetzung und Schleimhautödemen sind, die durch intensives Training entstehen. AR kann daher den Athleten tatsächlich für die Symptome einer Infektion der oberen Atemwege prädisponieren, was die damit verbundenen Kosten für Training und Wohlbefinden mit sich bringt.

LEBENSQUALITÄT BEI SPORTLERN MIT RHINITIS

Aktive Personen mit nasalen Symptomen leiden unter einer erheblichen Beeinträchtigung der allgemeinen Lebensqualität (QoL), wie Walker et al.,48, die zeigten, dass eine gemischte Kohorte von Athleten im Vergleich zu Kontrollen signifikant erhöhte SNOT-22-Werte hatte. Unbehandelt stellt die Erkrankung eine erhebliche Belastung für diese Personen dar und könnte möglicherweise die Leistung von Leistungssportlern einschränken.49,50

Leider gibt es nur wenige Studien, die den Einfluss von Rhinitis auf die Lebensqualität beschreiben.9,12,13,48,51 Die am ausführlichsten untersuchte Gruppe sind Schwimmer.9,12,13 Dies wurde zunächst von Bougault et al.9 who zeigte signifikant erhöhte Rhinokonjunktivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) Nasal Domain Scores bei Schwimmern im Vergleich zu Kontrollen. Dieser Unterschied in der Gesamtpunktzahl wurde jedoch nicht als signifikant angesehen. Interessanterweise verbesserten sich die Werte nach 2 Wochen Trainingsunterbrechung, was die reizenden Eigenschaften von Chlor und die Auswirkungen einer längeren Exposition belegt. Bemerkenswert ist, dass Gelardi et al.13 beobachteten auch eine signifikante Verbesserung der Nasensymptome, die anhand der visuellen Analogskala nach 30 Tagen Nasenclip-Anwendung beurteilt wurden. Kürzlich haben Surda et al.12 zeigte einen signifikanten Effekt des Schwimmens auf die gesamten RQLQ-Scores und alle Subdomains außer dem Auge. Die im Pool verbrachten Stunden hatten einen signifikanten Einfluss auf die Gesamt-RQLQ und einige Subdomains.

Ähnliche Befunde wurden auch bei nicht schwimmenden Sportlern beobachtet.48,51 Eine Studie, in der die Auswirkungen des täglichen intranasalen Budesonids bei Sportlern mit Rhinitis gemessen wurden, zeigte nach nur 8-wöchiger Behandlung eine signifikant verbesserte Selbsteinschätzung der Leistungswerte.51 Es ist nicht bekannt, ob diese Verbesserungen zu einem objektiven Wettbewerbsgewinn führen, aber sie unterstreichen dennoch die Bedeutung der Diagnose und Behandlung von Nasenkrankheiten in dieser Population.

RHINITIS UND ASTHMA BEI SPORTLERN

In den letzten zehn Jahren hat sich das Verständnis der funktionellen Komplementarität der oberen und unteren Atemwege als einheitlicher Atemweg verbessert. Als solche existieren Rhinitis und Asthma häufig nebeneinander, wobei >80% der Asthmatiker auch Rhinitis und 10-40% der Rhinitiker auch Asthma haben.52 Umfangreiche und wiederholte Athletenstudien haben zu einer erhöhten Prävalenz von Asthma geführt, wobei Teilnehmer an Ausdauersportarten die höchsten Asthmaraten berichteten.53,54 In den letzten zehn Jahren wurden zwei verschiedene Asthma-Phänotypen weit verbreitet akzeptiert: belastungsinduziertes Asthma und belastungsinduzierte Bronchokonstriktion. Der Unterschied liegt in der Hintergrundatmungsfunktion. Belastungsinduziertes Asthma impliziert einen Hintergrund der Hyperreaktivität der Atemwege, der durch Bewegung verschlimmert werden kann. Im Gegensatz dazu impliziert eine belastungsinduzierte Bronchokonstriktion eine Hyperreaktivität der Atemwege, die ausschließlich durch Bewegung ausgelöst wird. Ein postulierter Mechanismus für die belastungsinduzierte Bronchokonstriktion ist die Austrocknung der Atemwege als Reaktion auf Hyperpnoe, wobei Dehydratation des Atemwegsepithels zu Verletzungen führt, die durch die erhöhte Ausscheidung von Epithelzellen und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren nachgewiesen werden können.52 Der gesunde Menschenverstand könnte darauf hindeuten, dass Sportler einem ähnlichen pathophysiologischen Muster folgen wie die Allgemeinbevölkerung, aber die Bestätigung einer Rhinitis, die gleichzeitig mit belastungsinduziertem Asthma und / oder belastungsinduzierter Bronchokonstriktion besteht, bleibt weitgehend ungeklärt.

DIAGNOSE UND BEHANDLUNG

Ein ARIA-Dokument in Zusammenarbeit mit GA2LEN schlug einen umfassenden Managementplan für Sportler mit Rhinitis vor:1

1. Früherkennung und Diagnose.
2. Allergietests.
3. Erkennung von assoziiertem oder subklinischem Asthma durch adäquate Lungenfunktionstests.
4. Vermeidung der Exposition gegenüber relevanten Allergenen (falls vorhanden) und Schadstoffen während des Trainings.

Behandlung zur Verbesserung der Nasensymptome und zur Vorbeugung von belastungsbedingter Bronchokonstriktion ohne Beeinträchtigung der sportlichen Leistung unter Einhaltung der Anti-Doping-Vorschriften.

Die Früherkennung und Diagnose sollte eine gründliche Überprüfung der Anamnese umfassen, wobei der Schwerpunkt auf der Identifizierung des symptomauslösenden Auslösers (z. B. Allergen, Infektion, Kaltluft, Schwimmbad oder Bewegung selbst), anteriore Rhinoskopie oder Endoskopie und Berücksichtigung weiterer bildgebender Diagnoseverfahren. Jeder Athlet sollte auf Allergien als ursächlichen Faktor für Rhinitis untersucht werden. Dieser validierte Allergie-Fragebogen für Sportler (AQUA) wird häufig als Screening-Tool zur Identifizierung von Sportlern mit allergischen Erkrankungen verwendet, und ein Score >5 hat einen positiven Vorhersagewert von 0, 94.55

State-of-the-Art-Richtlinien, wie die ARIA-Richtlinien, bieten Klinikern evidenzbasierte Behandlungsalgorithmen für chronische Rhinitis. Diese Algorithmen bestehen aus einem schrittweisen Ansatz, der auf Symptomdauer und -schweregrad basiert. Primäre Behandlungen sind in mehrere Kategorien unterteilt: abschwellende Mittel, Antihistaminika, Chromone, Antileukotriene, Anticholinergika, Kortikosteroide und Immuntherapie. Heutzutage sind die wirksamsten Behandlungsmodalitäten topische Kortikosteroide (intranasale Kortikosteroide) oder eine Kombination aus topischen Kortikosteroiden und Antihistamin-Nasensprays, abhängig vom Vorhandensein von AR.50

Ein chirurgischer Eingriff sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn eine aggressive medizinische Therapie die Symptome eines Patienten nicht unter Kontrolle gebracht hat. Derzeit hat sich keine einzige Modalität als Goldstandard für die Behandlung von Rhinitis entwickelt.

Die Hauptstütze des chirurgischen Eingriffs zielt auf die untere Nasenmuschel ab, um eine ausgeprägte verstopfte Nase zu kontrollieren. Komplikationen wie atrophische Rhinitis oder Empty-Nose-Syndrom haben die Ärzte von der radikalen Turbinektomie abgehalten. Minimalinvasive Techniken sind günstiger, da sie weniger Komplikationen haben und die Ziliaranatomie erhalten.50

Eine Studie von Walker et al.48 zeigten eine hohe Diskrepanz zwischen der Prävalenz von Rhinitis und der Einnahme von Medikamenten: 70% der aktiven Teilnehmer beschrieben an den meisten Tagen des Jahres ein oder mehrere nasale Symptome, was möglicherweise eine große Anzahl von Krankheiten innerhalb der aktiven Bevölkerung veranschaulicht. Trotzdem wurden Medikamente selten verwendet, wobei über die Hälfte der aktiven Teilnehmer mit regelmäßigen Nasensymptomen überhaupt keine Medikamente einnahmen. Die am häufigsten verwendete Nasenmedikation von Sportlern war ein abschwellendes Mittel. Der Rückgriff auf rezeptfreie abschwellende Mittel zur Linderung der Symptome kann ein latenter Indikator für die Selbstmedikation von Rhinitis durch Sportler sein. Dies kann zum Teil auf die Angst zurückzuführen sein, verschreibungspflichtige Medikamente zu verwenden, die gegen die Anti-Doping-Vorschriften verstoßen könnten. Interessanterweise enthält die aktuelle Liste der verbotenen Medikamente der Welt-Anti-Doping-Agentur (Tabelle 1)56 keinen spezifischen Hinweis auf intranasal verabreichte Kortikosteroide.48