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Joseph J. Yoo, MD, ist derzeit ein Bewohner der inneren Medizin am Thomas Jefferson University Hospital. Er absolvierte seine Grundausbildung an der Bucknell University in Lewisburg, Pennsylvania, und absolvierte die medizinische Fakultät am Temple University College of Medicine.Christina Tofani, MD, Leo Katz, MD, und David Kastenberg, MD, von der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am Thomas Jefferson University Hospital sind Co-Autoren dieses Fallberichts.

Einleitung

Die meisten Fälle akuter Durchfallerkrankungen sind auf infektiöse Ursachen zurückzuführen, darunter Viren, Bakterien und Protozoen. Während angenommen wird, dass Viren die Mehrheit der akuten infektiösen Durchfälle verursachen, variieren die Schätzungen bezüglich der Häufigkeit verschiedener Krankheitserreger stark in Abhängigkeit von der untersuchten Population.

Joseph J. Yoo

Fall 1

Ein 34-jähriger Kaukasier ohne signifikante Vorgeschichte in der Ambulanz mit 7 Tagen Durchfall und 1 Tag Erbrechen, Bauchkrämpfen und Schüttelfrost. Der Patient beschrieb seinen Durchfall als flüssig braun, verbunden mit nächtlichem Stuhlgang und verschlimmert durch Nahrung, was zu Appetitlosigkeit führte. Sein Durchfall wurde nur durch eine Verringerung der oralen Aufnahme gelindert. Er leugnete jegliches Blut in seinem Stuhl, stellte sich aber mit einem ungefähr 3 Fuß langen Plattwurm vor, den er am Abend vor der Präsentation in seinem Stuhl passierte.

Der Patient verweigerte Krankenkontakte oder kürzliche Reisen außerhalb der Vereinigten Staaten, hatte aber Neuseeland ungefähr 5 Monate zuvor besucht. Der Patient berichtete auch, dass er ungefähr zweimal pro Woche ungekochtes Sushi aß, mit einem kürzlichen Angelausflug an dem Tag, an dem sein Durchfall begann. Die Überprüfung der Systeme war negativ für Fieber, Nachtschweiß oder unwillkürlichen Gewichtsverlust. Körperliche Untersuchung war bemerkenswert für einen übergewichtigen Bauch, war aber ansonsten unauffällig. Der Bauch war weich und nicht palpationsempfindlich und hatte bei Auskultation normale Darmgeräusche.

Die Laborbewertung war bemerkenswert für ein Hämoglobin von 13,6 mit einer leicht erhöhten absoluten Eosinophilenzahl von 0,5 x 10E / uL und einem normalen MCV von 86. Stuhlkulturen waren negativ für Eizellen, Zysten oder Parasiten. Kulturen waren negativ für Salmonellen, Shigellen oder Campylobacter. Der Parasit wurde zur Identifizierung geschickt und positiv als Diphyllobothrium latum Proglottiden identifiziert. Dem Patienten wurde eine orale Einzeldosis Praziquantel 10 mg / kg (1160 mg) verschrieben. Vier Tage später berichtete der Patient, dass er das Praziquantel wie angewiesen eingenommen habe und dass sein Durchfall vollständig abgeklungen sei.

Abbildung 1. Diphyllobothrium latum.

Quelle: Thomas Jefferson University Hospital

Fall 2

Ein 63-jähriger Afroamerikaner ohne signifikante Vorgeschichte wurde der Notaufnahme vorgestellt, nachdem er einen Fuß entfernt hatte -langer Wurm aus seinem Rektum während eines Stuhlgangs früher am Tag. Vor diesem Ereignis hatte er mehrere Monate lang Blähungen und „Unbehagen“ im Bauchraum erlebt, bestritt jedoch Bauchschmerzen, Durchfall, Fieber, Schüttelfrost oder unbeabsichtigten Gewichtsverlust. Er berichtete, in den letzten 6 Monaten etwa 2 Mal pro Woche ungekochtes Sushi gegessen zu haben. Er fischt auch häufig auf dem Delaware, in der Regel Kochen und essen, was er fängt. Er verweigerte jegliche internationale Reise. Die körperliche Untersuchung ergab einen gut genährten, gut aussehenden Mann mit normalen Darmgeräuschen und ohne Bauchschmerzen oder Blähungen. Die Laborbewertung war für ein Hämoglobin von 14 bemerkenswert.7, mit Makrozytose (MCV 100) und keine Eosinophilie. Der Vitamin-B12-Spiegel wurde in der Notaufnahme nicht überprüft. Der Parasit wurde zur Identifizierung geschickt und positiv als Diphyllobothrium latum Proglottiden identifiziert. Der Patient wurde mit einem Rezept für eine Einzeldosis Praziquantel 600 mg aus der Notaufnahme entlassen. Er berichtete über keine Nebenwirkungen des Medikaments und erlebte eine vollständige Auflösung seiner Symptome.

Diskussion

Epidemiologie

Der erste dokumentierte Fall von Diphyllobothrium latum in den Vereinigten Staaten war 1906 in Minnesota. Seit damals, Die meisten Fälle von Diphyllobothrium-Infektion in den Vereinigten Staaten wurden Diphyllobothrium latum zugeschrieben, Die Mehrheit dieser Fälle wird der Einnahme von Süßwasserfischen aus der Region der Großen Seen und Alaska zugeschrieben. Bis 1982 war die Infektion mit Diphyllobothrium eine meldepflichtige Krankheit in den Vereinigten Staaten, und die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) schätzten zwischen 125 und 200 Fällen zwischen 1977 und 1981.

In den letzten 100 Jahren gab es einen erheblichen Rückgang der Fälle von Diphyllobothriose. Mit der Globalisierung des Lebensmittelmarktes und zunehmenden Anreizen für Exporteure, frischen, nicht gefrorenen Fisch zu versenden, um sich einen Wettbewerbsvorteil auf dem Markt zu verschaffen, könnten jedoch höhere Risiken für die städtische Bevölkerung in Sicht sein. Zum Zeitpunkt dieses Berichts war der jüngste dokumentierte Fall von Diphyllobothriose ein Patient im Bundesstaat Washington, der mit Diphyllobothrium nihonkaiense infiziert war.

Der Hauptrisikofaktor für Diphyllobothriose ist die Einnahme von rohem oder ungekochtem Fisch. Lachs ist wahrscheinlich der häufigste Wirt, der Diphyllobothriose überträgt, während Felchen, Forellen, Hechte und andere Arten ebenfalls Infektionen übertragen.

Lebenszyklus

Der typische Lebenszyklus von Diphyllobothrium beginnt als Eier, die über den Stuhl eines infizierten Wirts ins Wasser abgegeben werden. Es wird geschätzt, dass ein Wurm bis zu 1 Million Eier pro Tag produzieren kann. Im Wasser entwickeln sich die Eier zu mobilen Coracidien, die dann von verschiedenen Arten kleiner Krebstiere aufgenommen werden, die als erster Zwischenwirt fungieren. Diese ersten Zwischenwirte werden dann von Süßwasserfischen aufgenommen und werden zu zweiten Zwischenwirten. Die häufigsten dieser Süßwasserfische in Nordamerika sind Zander oder Zander. Lachs und andere salmoniforme Fische (Lachs, Forelle und Felchen usw. obwohl salmoniforme Fische historisch als typisch für Diphyllobothrium latum identifiziert wurden, deuten neuere Daten darauf hin, dass diese Fische häufiger andere Arten als D. latum beherbergen, nämlich D. nihonkaiense, D. dendriticum und D. ditremum. Nach der Einnahme eines infizierten Fisches entwickelt sich der reife erwachsene Bandwurm und residiert im Dünndarm seines endgültigen Wirts, zu dem sowohl Menschen als auch andere fischfressende Vögel oder Säugetiere wie Bären, Füchse, Möwen und Robben gehören.

Klinische Relevanz

Beim Menschen heften sich adulte Bandwürmer normalerweise an die Darmwand in Höhe des Ileums, mit anderen Ebenen des Dünndarms und selten des Gallengangs. Obwohl viele asymptomatisch bleiben, sind häufige Symptome Durchfall, Bauchschmerzen oder Beschwerden und Verstopfung. Weniger häufige Symptome sind Kopfschmerzen, allergische Reaktionen, Zungenschmerzen, die durch Nahrung verschlimmert werden, Darmverschluss und Cholezystitis oder Cholangitis durch wandernde Segmente des Bandwurms. Laboranomalien können ein niedriges Vitamin B12, das in etwa 40% der Fälle vorhanden ist, und periphere Eosinophilie umfassen. Eine verlängerte Infektion durch D. latum verursacht die klassisch assoziierte Megaloblastenanämie nur bei 2% oder weniger der infizierten Wirte. Der Mechanismus der Megaloblastenanämie beruht nicht nur auf der Absorption von etwa 80% der B12-Aufnahme des Wirts durch den Wurm mit einer bevorzugten Absorptionsrate von 100: 1 im Verhältnis zum Wirt, sondern auch auf einer parasitenvermittelten Dissoziation des Vitamin B12-Intrinsic-Faktor-Komplexes.

Die Diagnose wird durch Senden von Stuhlproben an 3 aufeinanderfolgenden Tagen zur Identifizierung von Eiern im Stuhl gestellt. Es kann auch durch Identifizierung von Bandwürmern Segmente gemacht werden, obwohl dies weniger häufig mit Diphyllobothrium im Vergleich zu anderen Bandwürmern auftreten. Die Behandlung von Diphyllobothrium ist einfach mit einer Einzeldosis von Praziquantel 25 mg / kg, mit einer wiederholten Stuhluntersuchung 1 Monat nach der Behandlung, um die Heilung zu dokumentieren. Andere Behandlungsstrategien umfassen Niclosamid (2 g bei Erwachsenen, 1 g bei Kindern älter als 6 Jahre) und intraduodenales Gastrographin, das 1999 zum ersten Mal als erfolgreiche Strategie gemeldet wurde und zur Ausweisung eines vollständigen, lebenden, 6 m langen D. nihonkaiense-Wurms führte.Obwohl D. latum-Infektion in den Vereinigten Staaten selten ist, hat es das Potenzial, eine schwere Durchfallerkrankung bei den Betroffenen zu verursachen. Dieser spezielle Parasit kann sowohl immungeschwächte als auch immunkompetente Wirte befallen. Ein hoher klinischer Verdacht kann zu einer genauen Diagnose und erfolgreichen Behandlung der D. latum proglottids-Infektion führen.Nickerson, W.S. 1906 Der breite Bandwurm in Minnesota, mit dem Bericht über einen Fall von Infektion im Staat erworben. JAMA 46:711-713.

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