Eine Carotis-Cavernosus-Sinus-Fistel (CCF) ist eine abnormale Kommunikation zwischen Arterien und Venen innerhalb des Sinus cavernosus. CCFs können in vier Typen eingeteilt werden: direkte Fisteln (Barrow Typ A) und durale oder indirekte Fisteln (Barrow Typ B, C und D).1 Direkte Fisteln sind durch eine direkte Verbindung zwischen der A. carotis interna (ICA) und dem Sinus cavernosus gekennzeichnet (Abbildung 1a).1 Sie sind normalerweise High-Flow-Fisteln. Ursachen sind durchdringendes oder stumpfes Trauma, Ruptur eines ICA-Aneurysmas im Sinus cavernosus, Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV oder iatrogene Eingriffe, einschließlich transarterieller endovaskulärer Eingriffe, Endarteriektomie der inneren Karotis, perkutane Behandlung von Trigeminusneuralgie, trans-sphenoidale Resektion eines Hypophysentumors und Kieferchirurgie.2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17

Durale CCFs sind typischerweise Low-Flow-Fisteln, die aus einer Kommunikation zwischen dem Sinus cavernosus und den arteriellen Cavernosasten bestehen (Abbildung 1b). Barrow-Typ-B-Fisteln umfassen meningeale Äste der ICA, Barrow-Typ-C-Äste der äußeren Halsschlagader und Barrow-Typ-D-Fisteln umfassen meningeale Äste sowohl der inneren als auch der äußeren Halsschlagadern. Spontane durale CCFs sind normalerweise Typ D.18 Die Arterie des Sinus cavernosus inferior ist der am häufigsten betroffene Stamm der ICA, aber Duralfisteln können auch den Meningohypophysenrumpf und seine Äste betreffen. Der am häufigsten beteiligte Ast der A. carotis externa ist die A. maxillaris interna, andere betroffene Äste sind die mittleren und akzessorischen Meningealarterien, die A. pharyngealis ascendens, die A. temporalis anterior deep und die A. auricularis posterior.19 Ursachen für Duralfisteln sind Bluthochdruck, fibromuskuläre Dysplasie, Ehlers–Danlos Typ IV und Dissektion der ICA.20, 21, 22, 23 Postmenopausale Frauen sind am häufigsten betroffen.19

Die Pathogenese des duralen CCFs beinhaltet wahrscheinlich eine primäre Thrombose der venösen Abflusskanäle des Sinus cavernosus und daraus resultierende vaskuläre Veränderungen, um einen Kollateralfluss bereitzustellen.22, 24, 25 Diese Theorie der Pathogenese wird weitgehend unterstützt, da sie auch für die Entwicklung von arteriovenösen Fisteln verantwortlich ist, an denen andere Duralhöhlen beteiligt sind.18 Einige Autoren befürworten jedoch eine widersprüchliche Theorie, die besagt, dass sich durale CCFs nach dem Bruch einer oder mehrerer dünnwandiger Duralarterien bilden, was zur Erweiterung bereits bestehender duralarterieller Anastomosen führt. Diese Anastomosen tragen dann zur kollateralen Blutversorgung bei, und das angiographische Ergebnis ähnelt dem einer angeborenen Gefäßfehlbildung.1, 26

Die Symptome von CCFs können eine subjektive Bruit, Diplopie, Tränenfluss, rote Augen, Augenfremdkörpergefühl, verschwommenes Sehen und Kopfschmerzen sein.1, 27, 28, 29, 30, 31 Anterior drainierende Fisteln verursachen eher Augensymptome.22 Patienten mit posterior drainierenden Fisteln können neurologische Symptome wie Verwirrtheit und expressive Aphasie entwickeln,32 sowie Diplopie von isolierten motorischen Augennervenparesen. Klinische Symptome und Anzeichen treten normalerweise bei direkter Fistel akut auf und sind bei Duralfisteln träger.

Die klinischen Anzeichen eines CCFs hängen zum Teil davon ab, ob es sich um eine Läsion mit hohem oder niedrigem Durchfluss handelt, umfassen jedoch eine Proptose (Abbildung 2), die bei Läsionen mit hohem Durchfluss pulsieren kann; ein rotes Auge mit Arterialisierung der Bindehaut- und Episkleralgefäße (Abbildungen 2 und 3); Chemose (Abbildung 4); Strabismus aufgrund einer Funktionsstörung des motorischen Augennervs (Abbildung 5), einer Augenhöhlenstauung oder beidem; ein Augenbruit; erhöhter Augeninnendruck (IOD); Stase-Retinopathie oder sogar zentraler Netzhautvenenverschluss bei signifikant erhöhtem episkleralem Venendruck; und Optikusneuropathie, die durch direktes Trauma oder Ischämie oder glaukomatös nicht glaukomatös sein kann.28, 33 Obwohl eine objektive Bruit häufiger bei der Einstellung einer High-Flow-Fistel auftritt, kann sie bei einigen Patienten mit Low-Flow-Fisteln mit einem Valsalva-Manöver ausgelöst werden.27, 34 Neurogener Strabismus tritt am häufigsten als sechste Nervenlähmung auf (Abbildung 6).22, 35, 36 Die relative Häufigkeit der sechsten Nervenbeteiligung tritt aufgrund der zentralen Lage des sechsten Nervs neben der ICA innerhalb des Sinus cavernosus auf (Abbildung 1), wodurch ein höheres Verletzungsrisiko besteht als bei den anderen Hirnnerven, die sich in der tiefen Schicht der Seitenwand des Sinus befinden.

When there is suspicion for a CCF, in-office evaluation may include standard tonometry, pneumotonometry, ultrasonography, and/or colour Doppler imaging. Die einfache Beobachtung der Bewegung der Mires während der Applanationstonometrie kann einen Hinweis auf das Vorhandensein eines CCF geben, wenn auf der Seite der Augenmanifestationen eine größere Bewegung stattfindet als auf der anderen Seite. Auch wenn die meisten Kliniken keinen Zugang zu einem Pneumotonographen haben, kann die Pneumotonometrie ein wertvolles diagnostisches Instrument sein, da ein Unterschied in den Augenpulsamplituden (definiert als der Unterschied zwischen systolischem und diastolischem IOP) von 1,6 mm Hg zwischen den beiden Augen gezeigt wurde 100% empfindlich und 93% spezifisch für einen CCF (Abbildung 7).34 Orbitaler Ultraschall zeigt typischerweise eine erweiterte obere Augenvene (SOV) und Hinweise auf eine orbitale Stauung mit vergrößerten extraokularen Muskeln und kann auch verwendet werden, um Nachahmungen von CCF auszuschließen, einschließlich Orbitaltumoren, dysthyroider Orbitopathie, orbitaler Entzündung und Skleritis.37 Der Farbdoppler wertet die Flussgeschwindigkeit und -richtung aus und zeigt so den arteriellen Fluss in den Orbitalvenen bei CCF an.33 Das Vorhandensein einer Strömungsumkehr im SOV deutet auf einen CCF hin.

Patienten, bei denen ein CCF vermutet wird, benötigen eine Bildgebung, die eine nicht-invasive computertomographische Angiographie (CTA) oder eine Magnetresonanzangiographie (MRA) umfassen kann. Beide Techniken haben hohe Empfindlichkeiten sowohl für direkte als auch für durale CCFs, die visuelle Manifestationen verursachen. Chen et al38 führten eine retrospektive Studie an 53 Patienten mit angiographisch bestätigtem direktem oder duralem CCFs durch. Alle Patienten wurden einer prä- und postkontrastverstärkten CTA und einer digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) unterzogen, und 50 Patienten wurden ebenfalls einer MRA unterzogen. Zwei Neuroradiologen bewerteten die Erkennbarkeit der Fistel mit jedem Verfahren. Die Forscher fanden heraus, dass sich CTA nicht signifikant von DSA unterschied, wobei CTA eine Sensitivität von 87 gegenüber 94,4% Sensitivität für DSA aufwies. Die Sensitivität für MRA war mit 80% signifikant niedriger als für CTA oder DSA. Leistungsunterschiede zwischen den Methoden hingen hauptsächlich von der segmentalen Lage der Fistel entlang der ICA ab. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass eine Vergrößerung des SOV bei Standard-CT-Scans oder MR-Bildgebung (MRT) entweder einseitig oder bilateral auf einen CCF hindeutet (Abbildung 8).28 CT und MRT können auch eine orbitale Stauung mit Vergrößerung der extraokularen Muskeln und des periorbitalen Fettes sowie eine Konvexität der Seitenwand des Sinus cavernosus zeigen.34 Da diese Befunde jedoch nicht spezifisch für einen CCF sind, können Patienten, bei denen ein CCF vermutet wird, weiterhin DSA benötigen, das nach wie vor der Goldstandard für die Klassifizierung und Diagnose von CCF ist und sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann. Angiographisch zeigen High-Flow-Fisteln eine schnelle Füllung des Sinus cavernosus durch die Fistel mit minimaler oder keiner Füllung des intrakraniellen Gefäßsystems, während Low-Flow-Fisteln eine langsamere Füllung des zerebralen Venensystems durch die Fistel zeigen, wobei die Füllung der intrakraniellen Arterien erhalten bleibt. Darüber hinaus charakterisiert DSA das Drainagemuster der Fistel (z. B. anterior über das SOV, posterior über den Sinus petrosalis inferior (IPS) oder eine Kombination aus beidem; Abbildung 9). Es kann auch feststellen, ob ein Rückfluss in kortikale Venen vorliegt.39

Bisher beschränkten sich die Behandlungsmöglichkeiten für ein direktes CCFs auf die Beobachtung oder Behandlung, die aus dem Einfangen der Fistel durch Ligieren der zervikalen ICA proximal der Fistel und der intrakraniellen ICA distal der Fistel oder dem Verschluss der Arteria carotis communis oder ICA bestand, was entweder zu einem zerebralen ischämischen Ereignis aufgrund eines induzierten Low-Flow-Zustands embolisches Ereignis.1, 40 Mit der Entwicklung endovaskulärer Interventionstechniken werden offene chirurgische Eingriffe nicht mehr bevorzugt, das Spektrum möglicher Therapien hat sich erweitert und die ICA kann fast immer erhalten bleiben. Die endovaskuläre Behandlung ist weniger invasiv und birgt im Vergleich zur ICA-Behandlung ein geringeres Risiko für einen Hirninfarkt.41 Der ideale Behandlungsansatz hängt von der arteriellen Versorgung, der venösen Drainage, der Geschwindigkeit des Blutflusses durch die Fistel und der Durchgängigkeit des Willis-Kreises ab.18, 42 Am häufigsten wird ein transarterieller Ansatz über die ICA verwendet. Ein Führungskatheter wird in die ipsilaterale Femoralarterie eingeführt und bis zur ICA vorgeschoben, gefolgt von der Einführung eines Mikrokatheters in die kavernöse ICA und dann durch die Fistel in den Sinus cavernosus. Das Emboliematerial der Wahl, einschließlich abnehmbarer Ballons, Spulen, n-Butylcyanacrylat (Acrylkleber) oder Ethylenvinylalkohol-Copolymer (Onyx Liquid Embolic System, Micro Therapeutics, Inc., Irvine, CA, USA) wird dann durch den Mikrokatheter in den Sinus cavernosus injiziert.43 Abnehmbare Ballons wurden üblicherweise zur Fistelreparatur verwendet. Obwohl diese Ballons seit 2003 nicht mehr auf dem US-Markt erhältlich sind, bleiben sie in einigen anderen Teilen der Welt erhältlich.20 Die Platzierung des transarteriellen Ballons erfolgt, indem der kollabierte Ballon durch die Fistel in den Sinus cavernosus geleitet wird, der Ballon auf eine Größe aufgeblasen wird, die groß genug ist, um die Fistelverbindung vollständig zu verschließen, und dann der Ballon freigegeben wird. Seit der Entfernung von Ballons aus einigen Märkten hat das Wickeln dieses Verfahren als endovaskuläre Behandlung der Wahl für direkte CCFs weitgehend ersetzt.43, 44 Einige Autoren befürworten die Verwendung von Acrylkleber als embolisches Material aufgrund seiner Kosteneffizienz und des Potenzials für ein verbessertes Sicherheitsprofil bei Patienten mit hohem Risiko für Gefäßverletzungen aufgrund von Bindegewebserkrankungen.45 Bei großen Rissen in der ICA-Wand, durch die das injizierte Emboliematerial zurück in den arteriellen Kreislauf gelangen könnte, kann die flussumleitende Stentunterstützung für die endoluminale Rekonstruktion verwendet werden, wodurch der Patient einem Risiko für embolische Komplikationen ausgesetzt ist. Diese Stents können über den ICA-Riss eingesetzt werden, um einen Rückfluss des injizierten Materials zu verhindern. Einige Autoren behaupten, dass die Verwendung von flussumleitenden Stents auch die Endothelialisierung der verletzten ICA erleichtern kann.46 Nachteile der Hinzufügung eines flussumleitenden Stents umfassen die Kosten der Vorrichtung und die Notwendigkeit einer postoperativen Thrombozytenaggregationshemmertherapie. Ein transvenöser Ansatz über das IPS oder die Vena ophthalmica superior oder inferior kann in einigen Fällen verwendet werden, in denen ein transarterieller Ansatz nicht möglich ist. Insgesamt bietet die endovaskuläre Intervention eine Heilungsrate von 90-100% mit einer niedrigen Komplikationsrate35, 45, 47, 48, 49 und eine akzeptabel niedrige Mortalitätsrate von <1%. Geringfügige vorübergehende Komplikationen, einschließlich Hämatome, Gesichtsschmerzen und motorische Augenlähmungen, treten in 1-30% der Fälle auf.18 Hauptfolgen, einschließlich Hemiparese und permanenter motorischer Nervenlähmung des Auges, sind in der Allgemeinbevölkerung recht selten; Patienten mit Ehlers–Danlos Typ IV haben jedoch aufgrund der zugrunde liegenden Gefäßfragilität in diesem Zustand viel höhere Komplikationsraten sowohl bei diagnostischen als auch bei therapeutischen endovaskulären Eingriffen.4 Darüber hinaus berichten einige Autoren von oft übersehenen, moderaten, anhaltenden motorischen Defiziten des Auges, die sie mit dem Spulenvolumen in Verbindung bringen, entweder indirekt als Ersatzmarker für die Größe der anfänglichen Gefäßverletzung oder direkt über den damit verbundenen Masseneffekt auf die Hirnnerven im Sinus cavernosus.50

Behandlungsmöglichkeiten für durales CCFs umfassen Beobachtung, IOD-senkende Mittel, intermittierende Kompression der ipsilateralen ICA oder SOV, stereotaktische Radiochirurgie und endovaskuläre Intervention. Da sich bis zu 70% der duralen CCFs aufgrund einer lokalen Thrombose des sich posterior ausbreitenden SOV spontan schließen, sind Beobachtungs- oder konservative Behandlungstechniken nicht nur akzeptabel, sondern auch die bevorzugten Ansätze zur Behandlung in Fällen ohne Hochrisikomerkmale.20, 33, 37, 51 Anfänglich kann ein spontaner Verschluss mit einer Verschlimmerung der klinischen Symptome und Anzeichen einhergehen; In diesem Umfeld können Patienten eine wiederholte Angiographie benötigen.34 Das Schließen des duralen CCFs wurde auch nach diagnostischer Angiographie und Flugreisen berichtet.17, 37, 49 Wenn ein invasiver Eingriff nicht gerechtfertigt ist, können Patienten Okklusionstechniken wie externe manuelle Karotiskompression anwenden, um die Auflösung des CCF zu fördern. Mit der kontralateralen Hand komprimiert der Patient die ICA auf der betroffenen Seite und senkt so den arteriellen Karotisdruck durch die Fistel. Die kontralaterale Hand wird verwendet, damit der Patient bei Auftreten einer zerebralen Ischämie eine Hemiparese entwickelt und die Hand ihren Druck auf die Arterie abgibt. Die Kompression wird mehrmals pro Stunde wiederholt, für 10 s mit jeder Wiederholung zunächst mit progressiver Titration der Behandlungssitzungsdauer auf mehrere Minuten. Nach Ausschluss von Patienten, die aufgrund einer verminderten Sehschärfe oder einer kortikalen venösen Drainage der Fistel als schlechte Kandidaten für eine Karotiskompressionstherapie angesehen wurden, wurde eine Erfolgsrate von 35% berichtet, wobei die Auflösung zwischen 2 Wochen und 7 Monaten nach Beginn erfolgte.52 Die Karotiskompression ist bei Patienten mit atherosklerotischer Karotiserkrankung kontraindiziert, da bei ihnen bereits ein Schlaganfallrisiko durch unzureichenden Karotisblutfluss und embolische Komplikationen besteht. Eine zusätzliche At-Home-Technik beinhaltet die wiederholte Kompression des SOV auf der betroffenen Seite. Mit dem Daumen über dem superomedialen Orbitalrand wird die Kompression des SOV für 10 min gehalten und der Vorgang vier- bis sechsmal täglich wiederholt.53 Der Erfolg dieses Verfahrens wurde innerhalb eines Zeitraums von 4 bis 6 Wochen bei Patienten nachgewiesen, die invasive Eingriffe vermeiden möchten, sowie bei Patienten, bei denen der Versuch einer endovaskulären Reparatur fehlgeschlagen ist.53

Obwohl bei vielen Patienten mit duralem CCF ein wachsames Abwarten sinnvoll ist, ist manchmal eine Behandlung erforderlich, um langfristige Folgen zu verhindern. Indikationen für eine Intervention sind unkontrollierbarer Augeninnendruck, unaufhörliche Diplopie, schwere Proptose mit Hornhautexposition, Optikusneuropathie, Netzhautischämie, schwere Bruit und kortikale Venendrainage aus der Fistel. Die endovaskuläre Behandlung erfolgt in erster Linie und kann transarteriell oder transvenös durchgeführt werden. Ähnlich wie bei der Embolisation von direkten CCFs kann die Embolisation von duralen CCFs unter Verwendung von Spulen, Acrylkleber oder Onyx erfolgen, die einzeln oder in Kombination verwendet werden können.54, 55 Strömungsleitende Stents können auch allein oder in Kombination mit Spulen verwendet werden.20 Zu den Vorteilen von Spulen gehören ihre Radioopazität und die Fähigkeit, wieder eingesetzt oder entfernt zu werden, wenn die anfängliche Platzierung nicht ideal ist; ihr fester, fester Zustand kann jedoch zu einer Kompartimentierung innerhalb des Sinus cavernosus führen, wodurch eine unvollständige Embolisation der Fistel erzeugt wird. Der flüssige Zustand von Acrylkleber und Onyx behebt diesen Nachteil und ermöglicht die Obliteration selbst einer anatomisch komplizierten Fistel mit einer einzigen Infusion von embolischem Material.56 Pathologische Studien haben gezeigt, dass die Injektion von Acrylkleber eine akute Entzündungsreaktion im betroffenen Gefäß auslöst, die zu einer Wandangionekrose führt. Auf diese Reaktion folgt eine chronische granulomatöse Vaskulitis, die zur Dauerhaftigkeit der Behandlungswirkung beiträgt.57 Einige Autoren berichten von einer hohen Erfolgsrate, wenn die transarterielle Embolisation mit Acrylkleber als primärer Ansatz für Duralfisteln durchgeführt wird.31 Im Vergleich zu Leim ist Onyx kohäsiver und polymerisiert langsamer. Diese Eigenschaften ermöglichen es dem Neurointerventionalisten, langsam oder sogar diskontinuierlich in den Sinus cavernosus zu injizieren, was zu einer verbesserten Genauigkeit führt und die Notwendigkeit wiederholter Katheterisierungen verringert.58 Während eine Onyx-Injektion fortschreitet, können Kollateralgefäße, die bei der anfänglichen Angiographie nicht sichtbar sind, sichtbar werden, und die Injektion von weiterem embolischem Material kann basierend auf den Beobachtungen von Onyx während seiner Injektion angepasst werden.59 Die endovaskuläre Behandlung des duralen CCFs weist im Vergleich zur Behandlung des direkten CCFs eine geringere Erfolgsrate und ein höheres Komplikationsrisiko auf. Historisch gesehen waren arterielle Ansätze aufgrund der häufigen Beteiligung mehrerer meningealer arterieller Äste und der Schwierigkeit, diese kleinen, gewundenen Äste zu kanülieren, häufig erfolglos bei der Behandlung von Duralfisteln. Mit der Verwendung von Onyx hat der Erfolg des transarteriellen Ansatzes bei der Behandlung von duralem CCFs jedoch zugenommen, wobei ein Papier angiographische Heilungsraten von 87% bei alleiniger Anwendung des Mittels und 79% bei Verwendung in Kombination mit einem anderen Mittel mit einem Risiko von 2% für dauerhafte Komplikationen.59

Trotz des zunehmenden Erfolgs transarterieller Verfahren wird ein transvenöser Ansatz über das IPS, den Sinus petrosalis superior, den Plexus basilaris, den Plexus pterygoideus, den SOV oder die Vena ophthalmica inferior für die meisten duralen CCFs, die behandelt werden müssen, immer noch bevorzugt (Abbildung 10).41, 58, 60 Das IPS ist der First-Line-Ansatz, da es der einfachste und kürzeste Weg zum Sinus cavernosus ist. Fortschritte in der endovaskulären Technologie, einschließlich der Entwicklung von Mikrokathetern und Führungsdrähten mit variabler Steifigkeit, haben die Durchführbarkeit dieses Ansatzes erhöht, so dass er jetzt bei der Mehrheit der Patienten möglich ist.61 Um auf das IPS zuzugreifen, wird ein posteriorer Ansatz über die Vena jugularis interna verwendet. Wenn der IPS-Ansatz aufgrund anatomischer Venenvariationen oder Thrombosen nicht möglich ist, kann ein SOV-Ansatz verwendet werden.29 Das SOV wird über eine anteriore Orbitotomie angefahren, und ein Venenkatheter wird dann durch das SOV in den Sinus cavernosus vorgeschoben. Obwohl die Mehrheit der Patienten mit einem CCF eine Dilatation des SOV aufweist, kann sich ein SOV, das zerbrechlich, klein, thrombosiert oder mit anderen vaskulären Anomalien (z. B. Varizen) assoziiert ist, einer Kanülierung entziehen.62 Nichtsdestotrotz wurde über Erfolge dieses Ansatzes auch bei der Einstellung der SOV-Thrombose berichtet.54 Wenn transvenöse Ansätze aufgrund von Gefäßwindung oder venöser Sinusthrombose oder -okklusion nicht möglich sind, kann ein direkter orbitaler Ansatz zum Sinus cavernosus mit fluoroskopischer Führung in Betracht gezogen werden.58 Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab eine Erfolgsrate von 90% ohne größere Komplikationen bei CCF-Embolisationsverfahren, die über einen orbitalen Ansatz abgeschlossen wurden.63 Spulen werden üblicherweise in transvenösen Verfahren verwendet (Abbildung 10). Nylonfaserige Platinspulen werden aufgrund ihrer verbesserten Thrombogenität gegenüber blanken Platinspulen bevorzugt.61 Die Verwendung der 3D-Rotationsangiographie, einer aufstrebenden bildgebenden Technik, ermöglicht die Identifizierung des Fistelpunkts und des stromabwärts gelegenen Venensacks. Diese detaillierte anatomische Charakterisierung der Fistel kann die Behandlungsplanung für eine gezielte Embolisation in Zukunft verbessern.64

Die Erfolgsrate bei transvenösen Eingriffen liegt bei ~80%, allerdings mit einer zentrumsabhängigen Komplikationsrate von bis zu 20%.19, 31, 61, 65, 66 Zu den berichteten Komplikationen gehören motorische Augenlähmungen; sensorische Trigeminusneuropathie; Hirnstamminfarkt; signifikante Erhöhung des Augeninnendrucks; intrakranielle Blutung; Lungenembolien; und orbitale Blutung in der Einstellung des SOV- oder inferioren Augenvenenansatzes.61, 65, 66, 67, 68 Darüber hinaus wurde ein Fall einer unangemessenen Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) berichtet, den die Autoren auf eine Störung der posterioren Hypophysenblutversorgung durch den zur Embolisation verwendeten Onyx zurückführten.69 Obwohl das damit verbundene Risiko eine sorgfältige Patientenauswahl erfordert, kann eine erfolgreiche endovaskuläre Behandlung zu einer deutlichen Verbesserung der Anzeichen und Symptome führen (Abbildung 11).

Wenn ein endovaskulärer Ansatz nicht durchführbar ist oder nicht erfolgreich war, kann eine stereotaktische Radiochirurgie (SRS) zur Behandlung eines duralen CCF in Betracht gezogen werden. Unter Verwendung einer therapeutischen Strahlendosis von 20-50 Gy induziert SRS eine Verletzung des Zielgefäßes, wodurch das Gefäßlumen ausgelöscht wird. Es hat den Vorteil, dass es weniger invasiv ist als die endovaskuläre Embolisation, obwohl sich der Behandlungseffekt um mehrere Monate verzögert, was das Verfahren für Patienten mit einem Risiko für eine akute visuelle oder neurologische Dekompensation ungeeignet macht. Berichte über die vollständige Auflösung eines CCF mit SRS-Behandlung reichen von 50 bis 100%.36, 70, 71 Das Risiko sofortiger Komplikationen ist gering; Daten zu späten strahleninduzierten Komplikationen sind jedoch begrenzt.36

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die meisten CCFs, ob direkt oder dural, klinisch diagnostiziert werden können. Invasive Behandlung ist in der Regel nicht in den meisten Fällen von Low-Flow-Fisteln erforderlich, da diese spontan schließen kann. Bei Patienten mit High-Flow-Fisteln und solchen, bei denen eine kortikale Venendrainage vorliegt, kann ein erfolgreicher Verschluss in der Regel mit einer akzeptabel geringen Morbidität und praktisch keiner Mortalität mit aktuellen endovaskulären Techniken erreicht werden.