Von Deborah Coady, MD, FACOG

Ein Drittel der Frauen erlebt irgendwann in ihrem Leben schmerzhafte sexuelle Aktivitäten für 3 oder mehr Monate. Sexuelle Schmerzen können während der Erregung oder des intimen Kontakts oder danach auftreten und tagelang anhalten. Genital- und Vulvaschmerzen können auch stetig und unabhängig voneinander auftreten, wobei der Sex seine Schwere erhöht. Sexuelle Schmerzen sind ein Merkmal chronischer Beckenschmerzen (CPP), von denen 30 Millionen Frauen in Nordamerika gleichzeitig betroffen sind.1-3 Die meisten Frauen mit verschiedenen Arten von CPP erleben schmerzhafte sexuelle Aktivität. Zum Beispiel berichten 75% der Frauen mit interstitieller Zystitis / schmerzhaftem Blasensyndrom (IC / PBS) über sexuelle Schmerzen.4

Sexuelle Intimität ist ein grundlegender Wunsch der meisten Frauen. Frauen, die an Schmerzstörungen leiden, berichten immer wieder, dass der Mangel an sexueller Aktivität oder Genuss der Hauptgrund für die geringe Lebensqualität ist.5,6 Sekundäre Depressionen, Angstzustände, geringe Libido und Beziehungsschwierigkeiten sind bei diesen Personen verständlicherweise häufig.7

Diesen Rückgang der allgemeinen Lebensqualität verstärken Schamgefühle, Schuldgefühle, Verwirrung und Isolation. Trotz zunehmender kultureller Offenheit in Bezug auf Sexualität suchen mehr als ein Drittel der Frauen mit sexuellen Schmerzen niemals Hilfe von Angehörigen der Gesundheitsberufe. Wenn sie es tun, fühlen sich viele missverstanden oder entlassen. Fünfzig Prozent sind unzufrieden mit ihren Begegnungen mit Ärzten.8,9 Frauen berichten häufig, dass ihnen nach oberflächlichen Beckenuntersuchungen gesagt wurde, dass ihre Schmerzen „in ihrem Kopf“ sein müssen.“ Glücklicherweise profitieren Frauen mit sexuellen Schmerzen von sozialen Medien, Selbsterziehung, dem Austausch von Erfahrungen und Ressourcen sowie der Selbstfürsorge.

Ob / Gyns stehen an vorderster Front der Versorgung von Frauen mit sexuellen Schmerzen. Aber weil die meisten von ihnen wenig formale Ausbildung oder praktische Erfahrung mit diesem häufigen Problem erhalten haben, fühlen sie sich oft schlecht gerüstet, um Patienten zu bewerten, die aufgrund früherer negativer Erfahrungen verzweifelt, skeptisch oder hoffnungslos sind. Ob / Gyns können auch Vorurteile haben, dass die Bewertung von sexuellen Schmerzen komplexer und zeitaufwändiger ist, als es wirklich ist, und dass es ohnehin nur wenige wirksame Behandlungen gibt. Es wurden jedoch viele Fortschritte beim Verständnis der vielschichtigen Ursachen sexueller Schmerzen erzielt, und die meisten Frauen können sich nach Diagnose und aktueller Behandlung verbessern und ihr Sexualleben wieder aufnehmen oder beginnen. Das postgraduale Ob / Gyn-Training zu CPP wird durch den Ausschuss für Resident Education in Geburtshilfe und Gynäkologie (CREOG) erweitert Kernkompetenzen, die die Zukunft für Frauen mit diesen Bedingungen verbessern werden.10 Ob / Gyns müssen akzeptieren und anerkennen, dass sexueller Schmerz ein körperlicher Schmerzzustand ist, keine sexuelle Dysfunktion oder eine psychische Störung. Einige Patienten haben Monate oder länger in der Sexualtherapie verschwendet, wenn in der Tat Schmerzen das Hauptproblem waren, und es konnte nicht geholfen werden, bis Schmerzen erkannt und behandelt wurden. Sobald diese Tatsache festgestellt ist und ein Patient eingeladen wird, ein Partner bei der Pflege dieses beunruhigenden medizinischen Zustands zu werden, kann Heilung eintreten. Ein Psychotherapeut, der sich mit den körperlichen Ursachen von schmerzhaftem Sex auskennt, kann dann dem Team beitreten.Paarberatung ist wertvoll, da der intime Partner oft zusammen mit dem Patienten leidet und sexuelle Dysfunktion und Stimmungsstörungen erfahren kann. Stressreaktionen gehen häufig mit sexuellen Schmerzen einher und wirken sich auf das Immunsystem und das autonome Nervensystem (ANS) aus, was sich auf die körperliche Heilung auswirkt.11,12 Bewältigungsstrategien und Körper-Geist-Therapien wie Meditation und Yoga mildern die körperlichen Folgen von Stress.13-15

Der mehrschichtige Ansatz

Als ich anfing, mich um Frauen mit sexuellen Schmerzen zu kümmern, waren organisierte Bewertungsmethoden nicht verfügbar. Da ich keine Ursachen oder Auslöser von Schmerzen verpassen wollte, entwickelte ich zu meinem eigenen Vorteil einen mehrschichtigen Ansatz zur Bewertung des Beckens, der bald zu einem Lehrmittel für Patienten und Studenten wurde. Zu dieser Zeit wurden nur 2 Schichten als sexuelle Schmerzen erkannt: die Oberfläche (Vulva und Vagina) und die inneren Organe (z. B. Endometriose). Ich wusste, dass die Strukturen zwischen diesen 2 Schichten bewertet werden mussten: die Muskeln, Nerven, Bindegewebe, Knochen und Gelenke der lumbopelvic Region. In enger Zusammenarbeit mit wegweisenden Beckenphysiotherapeuten (PTs), die stetig ein Verständnis für diese „Dazwischen“ -Schichten erlangten, wurde mir klar, dass die meisten sexuellen Schmerzen diese Strukturen innig betrafen.

Der aufschlussreichste Schritt bei der Bewertung ist die Erstellung einer vollständigen Anamnese, die eine Beziehung herstellt und die Schmerzen eines Patienten validiert. Ergänzung mit Formen wie der International Pelvic Pain Society, die bei erhältlich ist www.pelvicpain.org . Fügen Sie selbst gemeldete Grundschmerzmaßnahmen wie die visuelle Analogskala (VAS) und den Vulva Pain Functional Questionnaire (VQ) hinzu.16 Die Patientin sollte vollständig bekleidet sein, wenn möglich mit Ihnen in einem privaten Beratungsraum sitzen und Zeit haben, ihre Vorgeschichte, einschließlich der Symptome im Kindesalter, detailliert zu beschreiben.Welche sexuellen Aktivitäten, Positionen, Menstruationszyklusphasen und andere Auslöser verursachen oder verschlimmern ihre Schmerzen? Ist der Schmerz brennend, roh, juckend, krampfhaft, scharf oder messerartig? Erlaube ihr, ihre eigenen Worte zu verwenden. Begann es nach Beginn der kombinierten hormonellen Kontrazeption oder anderer Medikamente? Wird ihr Schmerz durch einfaches Berühren der Vulva-Oberfläche provoziert, ist es mehr intermediär in der Lage innerhalb des Vaginalkanals, tiefer mit voller Penetration, oder eine Kombination von diesen? Geben Sie ihr ein Diagramm der Vulva zu markieren und in ihrem Diagramm für zukünftige Vergleiche.

Was sind die kurz- und langfristigen Ziele des Patienten? Spezifische Ziele können bei Frauen sehr unterschiedlich sein. Sie möchte vielleicht in der Lage sein, einen ganzen Film mit ihrem Partner ohne starke Schmerzen durchzusitzen, bestimmte sexuelle Aktivitäten oder Positionen auszuführen, einen Vibrator oder Tampon zu benutzen, natürlich mit Geschlechtsverkehr zu empfangen oder tagelange Schmerzen nach dem Sex zu vermeiden. Die frühzeitige schriftliche Klärung der Ziele kann für einen Patienten aufschlussreich sein, und die regelmäßige Überprüfung des Fortschritts während der Behandlung dient als objektives Maß für die Verbesserung.

Aufgrund der Zeitbeschränkungen der meisten beschäftigten ob / Gyns nimmt dieser Teil der Auswertung oft den gesamten ersten Besuch in Anspruch. Bereiten Sie die Patientin darauf vor und versichern Sie ihr, dass Ihr volles Verständnis ihrer Schmerzen und früheren Behandlungen eine wirksame Pflege fördert. Da die körperliche Untersuchung detailliert ist und nicht überstürzt werden kann, planen Sie in naher Zukunft einen zweiten Besuch ein, um sie durchzuführen. Wenn eine Patientin ihre chronischen sexuellen Schmerzen während einer geplanten Routineuntersuchung zur Sprache bringt, ist es möglicherweise am besten, die Untersuchung zu verschieben. Stellen Sie dem Patienten schriftliche oder Online-Schulungsmaterialien zur Selbstversorgung zwischen den Besuchen zur Verfügung.

Führen Sie beim zweiten Besuch (oder beim ersten, wenn es die Zeit erlaubt) eine schichtweise Untersuchung durch, wie unten beschrieben, und formulieren Sie Arbeitsdiagnosen. Planen Sie die Tests nach Bedarf und formulieren Sie einen vorläufigen Behandlungsplan. Seien Sie bei allen Besuchen offen dafür, dass ein intimer Partner oder eine andere Unterstützungsperson anwesend ist, machen Sie sich Notizen, fügen Sie der Anamnese übersehene Elemente hinzu und helfen Sie der Patientin, sich sicher zu fühlen, was besonders für Frauen wichtig ist, die demoralisierende Erfahrungen mit anderen Gesundheitsdienstleistern gemacht haben. Sie können die erste Person sein, der die Patientin ihren Schmerz offenbart hat, und sie kann nervös sein.

OBERFLÄCHENSCHICHT

Die Vulvaoberfläche erfordert eine umfassende vergrößerte Inspektion von oberhalb des Mons pubis nach hinten bis zum Anus. Lithotomie-Steigbügel, die die Knie des Patienten stützen, sind bequem und für einen Patienten weniger anstrengend. Verwenden Sie eine Handlupe oder ein Kolposkop und eine Lichtquelle ohne Glühbirne, die sich während einer langen Untersuchung erwärmt, da Verbrennungen auftreten können.Die Patientin kann Ihre beste Assistentin sein: Lassen Sie sie einen Vergrößerungsspiegel in einer Hand halten und stützen Sie sich auf ihren gegenüberliegenden Ellbogen, damit sie ihre Vulva im Spiegel sehen kann. Sie kann auf ihre schmerzhaften Stellen hinweisen und sich unter Kontrolle fühlen, wenn sie an Ihrer Prüfung teilnimmt und sie beobachtet. Lassen Sie sie ihre Schamlippen öffnen und ihre Klitorishaube selbst zurückziehen, da sie ihre eigene Berührung leichter tolerieren kann. Alle Haut und Schleimhäute sollten auf rote, weiße oder dunkle Läsionen, Erosionen, Geschwüre, Knötchen, Ödeme, architektonische Veränderungen und Fissuren untersucht werden. Bitten Sie die Patientin, auf einer Skala von 0 bis 5 den Schmerz zu bewerten, den sie bei Berührung verspürt. Verwenden Sie Vulva-Diagramme, um Befunde aufzuzeichnen; Die Dokumentation mit digitaler Fotografie hilft, die Vorteile der Therapie später zu beurteilen.

Führen Sie eine typische bimanuelle Prüfung erst am Ende der Bewertung aller Ebenen durch, nachdem Sie entschieden haben, ob Informationen hinzugefügt werden. Bei chronischen sexuellen Schmerzen ist dies normalerweise nicht der Fall und löst häufig Oberflächenschmerzen oder Muskelkrämpfe aus, die den Rest der Untersuchung behindern.

Die mit Abstand häufigste Ursache für sexuelle Schmerzen bei prämenopausalen Frauen ist die lokalisierte provozierte Vestibulodynie (LPV). Die Forschung führt zu einem besseren Verständnis dieser Schleimhauterkrankung.17,18 Es ist entscheidend, dass LPV nicht verpasst werden. Achten Sie nach Ihrer allgemeinen Untersuchung besonders auf das Vestibül, zunächst ohne es zu berühren, und verwenden Sie Ihren Patientenassistenten zur Belichtung. Notieren und dokumentieren Sie alle Bereiche des Erythems, auch wenn sie winzig und subtil sind. Um das diagnostische Merkmal von LPV, Allodynie, zu identifizieren, ist der Q-Tip-Test (Tupfer) der Schlüssel. Überprüfen Sie systematisch auf provozierte Schmerzen an der äußeren Lippenhaut, einem Bereich, der den Patienten wahrscheinlich nicht erschreckt. Drücken Sie vorsichtig auf die Baumwollspitze genug, um die Oberfläche nur 1 mm dent, und beachten Sie ihre Schmerzniveau, sowie oberflächliche Muskelreaktionen. Wiederholen Sie den Vorgang und bewegen Sie sich allmählich nach innen zur glatten Vestibulusschleimhaut zwischen Harts Linie und dem Hymenalring, um empfindliche Bereiche abzugrenzen. Wiederholen Sie diesen Test „rund um die Uhr“ mit dem Mittelpunkt des Introitus der Mitte der Uhr. Achten Sie darauf, das Vestibül um die Harnröhre und die Harnröhre selbst zu beurteilen, da ihre Schleimhaut zusammenhängend ist und häufig an LPV beteiligt ist.

Chronische oder rezidivierende Fissuren in der hinteren Fourchette sind eine weitere Ursache für introitale Dyspareunie. Untersuchen Sie in diesem Bereich auf Narben in der Mittellinie, da diese reißen, heilen, schwach bleiben und bei der nächsten Penetration erneut reißen können. Vervollständigen Sie Ihre Oberflächenbeurteilung, indem Sie vulvovaginale Infektionen oder Entzündungen wie desquamative entzündliche Vaginitis mit einem erwärmten, geschmierten, sehr schmalen Spekulum untersuchen oder nasse Abstriche und Kulturen mit nur einem Tupfer erhalten. Patienten mit LPV- und Beckenbodenerkrankungen (PF) können ein Spekulum häufig nicht tolerieren, und unter diesen Bedingungen ist dies zumindest bei der Erstuntersuchung normalerweise nicht erforderlich. Die Verwendung von verdünnter Essigsäure kann ebenfalls erhebliche Schmerzen verursachen und ist selten erforderlich.Vulva-Biopsien werden am besten vermieden, es sei denn, eine Läsion ist verdächtig für Neoplasie, weil die Ergebnisse selten das Management beeinflussen. Eine Biopsie des Vestibulums ist nicht erforderlich. Biopsien spezifischer Läsionen zur Diagnose von Vulva-Dermatosen können bis zu einem Follow-up-Besuch verzögert werden, nachdem mögliche Schmerzursachen in anderen Schichten beurteilt wurden. Viele Patienten führen Verschlechterung der Schmerzen zu früheren Biopsien, so dass, wenn man benötigt wird, nehmen Sie so klein ein Stück Gewebe wie möglich und verwenden Sie einen Pathologen in der Vulva-Dermatologie erfahren.

NERVENSCHICHT

Störungen der Beckennerven können bei Frauen und Männern chronische sexuelle Schmerzen verursachen.19,20 Diese langen Nerven unterliegen denselben Verletzungen und Krankheiten wie periphere Nerven, die durch andere Körperteile verlaufen. Nervenkompression, Verletzungen, die zur Bildung von Neuromata führen, und periphere Sensibilisierung können alle im Becken auftreten.Arbeiten Sie während Ihrer Vulva-Untersuchung mit der Patientin zusammen, um den Bereich zu lokalisieren, der schmerzhaft ist (z. B. Klitoris, Anus, hinteres linkes Vestibül), und wenn die Oberflächenbedingungen ihren Schmerz nicht erklären, bestimmen Sie, welcher Nerv diesen sensorischen Bereich wahrscheinlich innerviert. Patienten mit generalisierter Vulvodynie (GV) können Schwierigkeiten haben, bestimmte Schmerzbereiche zu isolieren, da brennende und juckende Nervenschmerzen allgemein empfunden werden können. Patienten können aufgrund globaler PF-Reaktionen einseitige Zustände wahrnehmen, die die gesamte Vulva betreffen. Ihre sorgfältige Anamnese und Neuroanatomie-basierte Untersuchung wird klären, welche Beckennerven Schmerzgeneratoren sein können.

Da der Nervus pudendus (PN) der wichtigste sensorische Nerv der äußeren Genitalien ist, visualisieren Sie beim Abtasten mental den Verlauf seiner 3 Hauptäste durch den PF. Untersuchen Sie auf Narben von Operationen oder Geburten, die möglicherweise einen Nervenast gerissen haben, wodurch ein Neurom entsteht. Neuromata sind nur gelegentlich groß genug, um tastbar zu sein, und können als kleine Bereiche exquisiter Zärtlichkeit auftreten. Überlegen Sie, ob der Schmerz in einem einzelnen PN-Ast lokalisiert ist oder ob der gesamte Nerv selbst beteiligt ist, tiefer im PF proximal zu seiner Teilung in Äste. Das Wahrzeichen der Ischialwirbelsäule, unter dem das neurovaskuläre Pudendusbündel verläuft, ist durch einstellige Vaginaluntersuchung recht leicht zu lokalisieren; Spezifische Schmerzen, die an dieser Stelle durch leichte Berührung hervorgerufen werden, deuten auf eine PN-Beteiligung hin. Wenn der PN hier oder proximal auf seinem Weg von den Sakralnervenwurzeln komprimiert wird, sind alle seine Äste betroffen, einschließlich des Rektalastes, was Schmerzen verursacht, die den Analbereich einschließen.Digital geführte transvaginale oder transperineale perineurale Pudendalnerveninjektionen (PNPI) an der Ischialwirbelsäule vermeiden Schmerzen, Sedierung und Röntgenexposition für einen Patienten. Solche Injektionen sind für Ob / Gyns im Büro einfach durchzuführen, und viele haben Erfahrung damit gesammelt, sie für die Geburtsanalgesie zu verwenden. Wenn ein PNPI die Schmerzen eines Patienten vorübergehend lindert, ist der PN eine Komponente, die angegangen werden muss. Eine bildgeführte PNPI aus dem posterioren Ansatz kann mit einem interventionellen Radiologen geplant werden, wenn der klinische Verdacht auf PN-Schmerzen trotz negativer (ineffektiver) Injektion hoch bleibt oder wenn ein Patient für den Eingriff eine Sedierung benötigt.

Schmerzen, die sich im Bereich eines Zweigs des PN oder des perinealen Zweigs des N. cutaneus femoralis posterior befinden, können durch spezifische kleinvolumige Anästhesieinjektionen bewertet werden, die auf einen geeigneten Punkt entlang des üblichen Verlaufs eines Zweigs gerichtet sind oder wo Sie denken, dass sich ein Neurom befindet. Nervenastinjektionen, die Schmerzen lindern, weisen primär auf eine Beteiligung dieses Zweigs hin, oder sekundär von myofaszialen Anomalien, wie unten diskutiert.

Klitorisschmerzen (Klitorodynie) und die damit verbundene Schmerzstörung Anhaltende genitale Erregung kann aus mehreren Ätiologien resultieren, aber Reizung oder Kompression des dorsalen Zweigs des PN spielt normalerweise eine Rolle. Einige Fälle von Klitorisschmerzen resultieren aus einer chirurgischen Verletzung der Nerven über der Klitoris (ilioinguinal, iliohypogastrisch und genitofemoral). Diagnostische Blöcke dieser und des dorsalen Zweigs, die entlang ihres Verlaufs weit weg von der Klitoris durchgeführt werden, klären ihre Beteiligung und direkte Therapie.

MYOFASZIALE SCHICHT – DER BECKENBODEN

Direkt unter der Oberfläche der Vulva liegt die unsichtbare Schicht des PF, die aus Muskeln und Faszien besteht, die sie bedecken und miteinander verbinden und ihre Ursprünge und Insertionen in Knochen und Knorpel bilden. Ob sexueller Schmerz in dieser Schicht beginnt oder nicht, die PF trägt fast immer zu ihrer Intensität und Chronizität bei. Muskelkrämpfe, Muskelverkürzung, myofasziale Triggerpunkte und sekundäre dystrophische Veränderungen tragen zur Nervenreizung und -kompression bei. Patienten empfinden häufig sowohl PF- als auch PN-Schmerzen als Fremdkörper im Vaginalkanal, was der Sperrigkeit der Muskeln entspricht, die in einem abnormalen kontrahierten Zustand verbleiben. Dysfunktion der PF ist eine gemeinsame Komponente aller Arten von CPP und ist „das fehlende Glied“ bei der Erstellung einer vollständigen Diagnose.21 Bei Frauen mit sexuellen Schmerzen ist es entscheidend, dass die PF systematisch ausgewertet wird.Die überwiegende Mehrheit der Frauen, denen gesagt wurde, dass sie „Vaginismus“ haben, leiden tatsächlich an LPV und schwerer PF-Dysfunktion. Schmerzhafte Erfahrungen durch Berührung, sexuelle Aktivität und medizinische Untersuchungen führen verständlicherweise zur Vermeidung von Vulvakontakt, der oft als psychologisches Problem fehlinterpretiert wird. Führen Sie bei diesen Patienten Untersuchungen unter Narkose nur als letzten Ausweg durch, da bei Muskelentspannung wichtige PF- und Nervenbefunde verschwinden können. Orales oder intravaginales Diazepam ist eine Option eine Stunde vor einer Untersuchung, aber Sie können die Schwere der myofazialen Anomalien mit dieser Prämedikation unterschätzen.

Die PF-Bewertung muss sowohl vaginal als auch rektal oberflächliche und tiefe myofasziale Strukturen berücksichtigen. Palpieren Sie Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, transversalen Perineal, Levator ani (Puborectalis, Pubococcygeus, Iliococcygeus), Obturator internus, Piriformis und Analsphinkter auf Empfindlichkeit, hohe Spannung, enge Bänder, Triggerpunkte, bilaterale Symmetrie und Hypertrophie oder Atrophie sowie das Bindegewebe für schnurartige Einschränkungen. Verengungen um die Nervengänge behindern das normale Dehnen und Gleiten im Gewebe während der sexuellen Aktivität und verursachen brennende Schmerzen. Dry-needling enge Bänder und Triggerpunkte, oder Injizieren sie mit 0.5 cc Lidocain, dann palpieren, um ihre Freisetzung und Wirkung auf Schmerzen zu bestätigen, ist ein nützliches diagnostisches Werkzeug.Beachten Sie die Ergebnisse der vaginalen Entspannung, des Beckenorganprolaps und der Bartholin-Zysten, aber denken Sie daran, dass dies normalerweise keine sexuellen Schmerzgeneratoren sind. Bei vielen Patienten mit nicht geschätztem LPV wurden kleine Bartholin-Zysten ohne Nutzen operativ entfernt. Wenn sie vorhanden sind, sollten Sie weiterhin alle Schichten auf wahrscheinlichere Ursachen für sexuelle Schmerzen untersuchen.PTs, die sich auf PF-Dysfunktion spezialisiert haben, haben sich der Herausforderung gestellt, sich um Frauen mit sexuellen Schmerzen zu kümmern, und können uns helfen, unsere PF-Prüfungsfähigkeiten zu verbessern.22

MUSKULOSKELETALE SCHICHT

Die muskuloskeletalen Strukturen des Lumbopelvic-Bereichs beeinflussen die PF innig und können bei sexueller Aktivität Schmerzen verursachen. Intraartikuläre Hüfterkrankungen wie femoroacetabuläres Impingement sind bei Frauen häufig, und es ist eine Hüftuntersuchung über Anamnese und Untersuchung erforderlich.23 Beobachten Sie den Gang und führen Sie routinemäßig einen Provokationstest auf Hüftaufprall durch, z. B. den FABER-Test (Flexion, Abduktion, Außenrotation). Der Obturator internus, Teil des PF, entlang dem der PN verläuft, ist ein Hauptrotator der Hüfte; Schmerzen beim Abtasten dieses Muskels und am Trochanter major der Hüfte deuten auf eine Hüftfunktionsstörung hin, die zu schmerzhaftem Sex beiträgt. Beurteilen Sie auch die Empfindlichkeit an Schambeinfuge, Steißbein und Iliosakralgelenk. Bandscheibenerkrankungen und Osteoarthritis sind mit zunehmendem Alter häufig, und ältere Frauen können Schmerzen während der sexuellen Aktivität in Positionen berichten, die diese Bedingungen betonen. Eine weitere Untersuchung durch einen Orthopäden und PT kann erforderlich sein.

ORGANSCHICHT

Es ist seit Jahren bekannt, dass tiefe Dyspareunie auf Endometriose hindeutet, aber Kliniker sollten daran denken, schmerzhafte PF-Reaktionen zu bewerten, die normalerweise koexistieren und zu sexuellen Schmerzen beitragen. Nach Endometriose-Operationen ist anhaltender schmerzhafter Sex ein oft übersehenes Problem, und Hormontherapien, die routinemäßig postoperativ angewendet werden, können die zusätzliche schmerzhafte Folge einer Atrophie des Genitalgewebes verursachen.

Wir wissen jetzt, dass sexueller Schmerz ein üblicher Bestandteil der 3 wichtigsten CPP-Störungen ist, die oft komorbid sind: endometriose, interstitielle Zystitis / schmerzhaftes Blasensyndrom (IC / PBS) und Reizdarmsyndrom (IBS). IC / PBS verursacht signifikante introitale Schmerzen, da LPV häufig koexistiert, sowie Urethrodynie. Penetration kann auch zu schweren, lang anhaltenden Schmerzausbrüchen führen, da die Basis der Blase und der oft hypertonische PF komprimiert werden. Nehmen Sie eine spezifische Beurteilung der Empfindlichkeit der Harnröhre und der Blasenbasis in Ihre einstellige Untersuchung auf. In ähnlicher Weise leiden IBS-Patienten häufig an PF-Hypertonie sowie an Defäkationsstörungen und Analfissuren.

Eine vollständige Bewertung muss die Möglichkeit einer oder mehrerer dieser überlappenden Störungen berücksichtigen. Die weitere Beurteilung komplizierter Schmerzen in mehreren Schichten umfasst die Bildgebung der Beckenorgane, der PF und der lumbopelvischen Region.

SYSTEMISCHE URSACHEN

Körperweite Störungen können der Entwicklung sexueller Schmerzen zugrunde liegen. Drei miteinander verbundene Systeme steuern die Gewebeheilung: das endokrine System, das Immunsystem und das Nervensystem. Sogar Borderline-Diabetes kann sensorische Nerven in der Vulva beeinflussen, genauso wie es brennende Schmerzen in peripheren Nerven an anderen Stellen im Körper verursacht. Berücksichtigen Sie die Möglichkeit von Autoimmunerkrankungen, die bei Frauen häufig auftreten, wenn entzündliche Oberflächenveränderungen nicht schnell auf die Behandlung ansprechen. Erkrankungen wie Sjögren, Lupus und Bindegewebsstörungen können Schleimhaut, Faszien und kleine Nervenfasern betreffen.Menopause, ob es natürlich auftritt oder medizinisch oder chirurgisch induziert wird, betrifft alle Schichten in den meisten Frauen zu einem gewissen Grad. Wir verstehen jetzt mehr darüber, wie ein Rückgang von Östrogen und Androgen das Vulva- und Beckengewebe stören kann, aufgrund von Sexualhormonrezeptoren in der Schleimhaut, Myofascia, und sensorische Neuronen. Bei einigen Frauen löst die Menopause LPV aus, was zu starken sexuellen Schmerzen und vestibulären Untersuchungsbefunden ähnlich denen bei jüngeren Patienten führt.24,25 Die topische Hormontherapie kommt normalerweise der Dyspareunie in den Wechseljahren zugute, und es ist nicht erforderlich, den Hormonspiegel im Blut zu Beginn und nach der Behandlung zu testen. Aber für Frauen, die nicht schnell reagieren, ist eine Neubewertung für LPV und Störungen in anderen Schichten der Schlüssel zu einer vollständigen Diagnose auch in den Wechseljahren.

Rückenschmerzen können gelegentlich als Bestandteil chronischer sexueller Schmerzen auftreten.26 Befunde, die auf diesen Zustand hindeuten, umfassen systemische Allodynie, Hyperästhesie und gesenkte Schmerzschwellen sowie Komorbiditäten wie Fibromyalgie und chronische Kopfschmerzen. Die Zusammenstellung eines Teams von Spezialisten für Neurologie und Rheumatologie zur weiteren Bewertung systemischer Zustände ist von entscheidender Bedeutung. Forschung und Erfahrung zeigen weiterhin die Vorteile der Integration komplementärer Geist-Körper-Therapien in die Behandlung komplexer und systemischer Schmerzstörungen.27

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Teilen Sie den Patienten einen schriftlichen, individuellen Behandlungsplan mit, der jede Schicht anspricht. Die Vulvaoberfläche muss geschützt und gestärkt, abnormale periphere und zentrale Nervenaktivität unterdrückt und die PF mit PT normalisiert werden. Muskuloskelettale Anomalien und Beckenorganschmerzen erfordern gezielte Therapien, und zugrunde liegende systemische Zustände müssen erkannt und behandelt werden. Depressionen, Angstzustände und Hoffnungslosigkeit werden durch unterstützende und kognitive Verhaltenstherapie verbessert. Entwickeln Sie eine Beziehung zu einem Therapeuten, der sich mit chronischen Schmerzen und Geist-Körper-Praktiken auskennt, die die ANS und körperlichen Folgen von Schmerz und Stress beruhigen.

Antizipieren Sie Schmerzausbrüche und haben Sie einen Plan, bevor sie auftreten. Bewerten Sie anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen häufig Schicht für Schicht neu. Behandeln Sie die Nebenwirkungen von Medikamenten präventiv und schnell. Vermeiden Sie Opioid-Schmerzmittel, die chronische Schmerzen nicht lindern, aber Darm- und Blasensymptome, Endokrinopathien, sexuelle Funktionsstörungen sowie Stimmungs- und kognitive Störungen verursachen können, die zu einer Überdosierung führen können.28

Patienten vertrauen ob / Gyns bei der Behandlung chronischer sexueller Schmerzen. Unsere engagierte Partnerschaft mit Patienten wird ihre Lebensqualität verbessern und einen wesentlichen Bestandteil der Heilung bieten: Hoffnung auf die reale Möglichkeit der Heilung.

1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN, et al. Prävalenz von Symptomen im Einklang mit einer Diagnose von Vulvodynie: Bevölkerungsbasierte Schätzungen aus 2 geografischen Regionen. Bin J Obstet Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Chronische Beckenschmerzen: Prävalenz, gesundheitsbezogene Lebensqualität und wirtschaftliche Korrelate. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prävalenz und demografische Merkmale der Vulvodynie in einer bevölkerungsbasierten Stichprobe. Bin J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. Interstitielle Zystitis ist mit Vulvodynie und sexueller Dysfunktion verbunden – eine Fall-Kontroll-Studie. In: J Sex Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodynie: Merkmale und Assoziationen mit Komorbiditäten und Lebensqualität. Obstet Gynecol. 2006;107:617–624.

6. Nickel JC, Tripp D, Teal V, et al. Die sexuelle Funktion ist eine Determinante für die schlechte Lebensqualität von Frauen mit behandelter refraktärer interstitieller Zystitis. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. Gerrits MM, van Oppen P, van Marijk HW,et al. Schmerzen und das Auftreten von depressiven und Angststörungen. Schmerz. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Wahrgenommene Stereotypisierung und Suche nach Pflege für chronische Vulvaschmerzen. Schmerz Med. 2013;10:1461–1467.

9. Preis J, Farmer G, Harris J, et al. (2006), Einstellungen von Frauen mit chronischen Beckenschmerzen zur gynäkologischen Konsultation: eine qualitative Studie. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Bildungsausschuss des Rates für Resident Education in Geburtshilfe und Gynäkologie. Bildungsziele: Kerncurriculum in Geburtshilfe und Gynäkologie, 10. Auflage, 2013. 63–64.

11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I, et al. Reaktivität der HPA-Achse bei chronischen Beckenschmerzen: Assoziation mit Depression. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. Der Einfluss von psychischem Stress auf die Wundheilung: Methoden und Mechanismen. Immunol Allergie Clin Nord Am. 2011;31(1):81–93.

13. Piper CK, Legocki LJ, Moravek MB, et al. Erfahrung von Symptomen, sexueller Funktion und Einstellung zur Beratung von Frauen, bei denen neu Vulvodynie diagnostiziert wurde. In: J Low Gen Tract Dis. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. Die Interaktion des zentralen und autonomen Nervensystems wird durch kurzfristige Meditation verändert. In: Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106(22):8865–8870.

15. Wren AA, Wright MA, Carson JW, et al. Yoga für anhaltende Schmerzen: neue Erkenntnisse und Richtungen für eine alte Praxis. Schmerz. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. Die Zuverlässigkeit und Validität des Vulva-Fragebogens (VQ). J Frauen Gesundheit Körperliche Ther. 2006;31:28–33.

17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB et al. Unterschiede in der primären im Vergleich zur sekundären Vestibulodynie durch Immunhistochemie. Obstet Gynecol. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM, et al. Polymorphismen des Androgenrezeptorgens und hormonelles Kontrazeptivum induzierten provozierte Vestibulodynie. In: J Sex Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. Beckenschmerzen des Pudendusnervs: chirurgische Ergebnisse und Lernkurvenunterricht. In: J Reconstr Microchirurg. 2015;31(4):283–290.

20. Furtmüller GJ, McKenna CA, Ebmer J, Dellon AL. Pudendusnerv 3-dimensionale Darstellung gibt Einblick in chirurgische Ansätze. Ann Plast Surg. 2014;73:670-678.

21. Weiss PM, Rich J, Swisher E. Beckenbodenspasmus: das fehlende Glied bei chronischen Beckenschmerzen. Zeitgenössische OB / GYN. 1. Oktober 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. Chronische Beckenbodenfunktionsstörung. Beste Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn .

23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Jagd D. Überprüfung der Anatomie, Bewertung und Behandlung von muskuloskelettalen Beckenbodenschmerzen bei Frauen. PMR. 2009;1:346-358.

24. In: Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Lokalisierung von Schmerzen bei Brustkrebsüberlebenden mit Dyspareunie: eine randomisierte kontrollierte Studie. Obstet Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.

25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Histopathologische Merkmale der menopausalen Vestibulodynie. Obstet Gynecol. 2013;122:787-93.

26. Hampson JP, Reed BD, Clauw DJ, et al. Erweiterte zentrale Schmerzverarbeitung bei Vulvodynie. J Schmerz. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York A, Arbeitsgruppe aktive Selbstpflegetherapien für Schmerzen (PACT), et al. Bewertung der Qualität, Wirksamkeit und Wirksamkeit der aktuellen Evidenzbasis von Active Self-Care komplementäre und integrative Medizin Therapien zur Behandlung chronischer Schmerzen: eine schnelle Evidenzbewertung der Literatur. Schmerz Med. 2014;15, Ergänzung 1:S9-20.

28. In: Ruben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, et al. National Institutes of Health Wege zur Prävention Workshop: die Rolle von Opioiden bei der Behandlung von chronischen Schmerzen. In: Ann Int Med. 2015; DOI: 10,7326/M14-2775.