Hintergrund

Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) ist ungewöhnlich, aber als Ursache des plötzlichen Herztodes (SCD) bei Patienten mit strukturell normalen Herzen anerkannt. Es zeigt sich typischerweise mit Herzklopfen oder Synkope während intensiver körperlicher oder emotionaler Belastung und kann tödlich sein. Genetische Fortschritte in den letzten zehn Jahren haben eine verbesserte Diagnose, Risikostratifizierung und Behandlung dieser Störung ermöglicht. Angesichts der Assoziation zu intensiver körperlicher Aktivität verdient CPVT besondere Berücksichtigung bei Athleten, die an Leistungssportarten teilnehmen.Die Inzidenz von SCD bei jungen Leistungssportlern ist relativ gering (1:42.000-200.000 Athleten) und hängt häufiger mit kardialen strukturellen Anomalien wie hypertropher Kardiomyopathie (HCM) und Koronaranomalien zusammen.1,2 Entgegen der bisherigen Annahme ergab eine kürzlich durchgeführte Studie, dass die häufigste Ursache für SCD bei der Autopsie ein autopsienegativer plötzlicher ungeklärter Tod (ANSUD) (25%) war, gefolgt von HCM (8%). Es wird angenommen, dass die Ursache von ANSUD wahrscheinlich auf nicht erkannte Kanalopathien zurückzuführen ist.3,4 CPVT ist eine seltene Erkrankung, die etwa 12% der Autopsie-negativen plötzlichen Todesfälle und 1,5% der plötzlichen Kindstode ausmacht.5 Die wahre Prävalenz ist unbekannt, obwohl in der Literatur eine mögliche Prävalenz von 1 von 10.000 angegeben wurde.6 Es gibt anhaltende Kontroversen über das optimale Screening und die Prävention von SCD bei Sportlern. Sportliche Screening-Programme werden wahrscheinlich durch Fortschritte in der Genetik, neuartige Strategien für Antiarrhythmika und das Management von Sportlern mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) unterstützt.7,8 Derzeit wird Sportlern mit CPVT empfohlen, die körperliche Aktivität einzustellen und von fast allen Leistungssportarten auszuschließen.9 Das Risiko für SCD sowie die Disqualifikation von der Sportteilnahme ist verheerend und hat erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten und ihrer Familien. In den letzten zehn Jahren haben sich Gentests und unser Verständnis der Mechanismen der Arrhythmogenese erheblich verbessert, es sind neuartige Strategien für Antiarrhythmika aufgetaucht, es liegen mehr epidemiologische Erfahrungen mit Sportlern mit vererbten Kanalopathien vor, die Überwachung asymptomatischer Mutationsträger hat sich weiterentwickelt und die Erfahrung mit Sportlern mit ICDs hat sich erweitert. Diese Faktoren werden wahrscheinlich unser Management von Sportlern mit der Diagnose CPVT verändern.

Genetik

CPVT ist eine hochgradig bösartige vererbbare kardiale Kanalopathie. CPVT wurde ursprünglich von Coumel et al. 1978 und später weiter charakterisiert durch Leenhardt et al. 1995 als eigenständige genetische Arrhythmogenese-Störung unbekannter Herkunft bei Personen ohne strukturelle Herzerkrankung und QT-Verlängerung.10,11 Betroffene Personen treten häufig im Kindes- oder Jugendalter mit Symptomen wie Synkope oder Katecholamin-vermittelten ventrikulären Arrhythmien auf, die zu Herzstillstand und plötzlichem Tod führen können. Die unbehandelte Sterblichkeitsrate so hoch wie 50%.12-14

Basierend auf den frühen genetischen Studien ähnelt das elektrokardiographische Muster der ventrikulären Tachykardie bei dieser Störung stark dem von Arrhythmien, die mit einer Calciumüberladung und verzögerten Nachdepolarisationen verbunden sind, die bei der Digitalistoxizität beobachtet wurden.15,16 Genauer gesagt können Missense-Mutationen, an denen das humane kardiale Ryanodin-Rezeptor-2-Gen (hRyR2) beteiligt ist, das auf Chromosom 1q42-q43 abgebildet ist, mit CPVT assoziiert sein, mit einem autosomal dominanten Vererbungsmuster.17 Priori et al. insbesondere zeigte sich, dass CPVT eine klinisch und genetisch heterogene Erkrankung ist, die über das pädiatrische Alter hinaus mit einem Spektrum polymorpher Arrhythmien auftritt.5 Probanden, die als Genotyp-positiv für die RYR2-Mutation identifiziert wurden, zeigten häufig früher Symptome, wobei Männer ein höheres Risiko für kardiale Ereignisse hatten. Nicht genotypisierte CPVT-Probanden sind überwiegend Frauen und später im Leben anwesend. Lahat et al. außerdem wurde eine Missense-Mutation identifiziert, an der das Calsequestrin-2-Gen (CASQ2) beteiligt ist, das für die autosomal-rezessive Form verantwortlich ist.18

Klinisches Erscheinungsbild

CPVT wird allgemein als Kindheitskrankheit angesehen, wobei die meisten Patienten vor dem 21. Lebensjahr Symptome (Synkope oder SCD) mit einem Durchschnittsalter von 15 ± 10 Jahren (Bereich 2 bis 51 Jahre) aufweisen.12,13 Die Inzidenz kardialer Ereignisse (Synkope unter physischem oder emotionalem Stress, abgebrochener Herzstillstand, angemessene ICD-Entladungen oder SCD) während der 4- und 8-jährigen Nachbeobachtung betrug 12% bzw. 32%. In anderen Studien variierte das Auftreten kardialer Ereignisse zwischen 2% und 62% der Patienten.13,19

In jüngerer Zeit wurde eine bimodale Verteilung des Symptombeginns hervorgehoben, wobei ein jugendlicher Typ in den ersten zwei Lebensdekaden und der erwachsene Typ der CPVT im Alter von 32 bis 48 Jahren auftraten.15,20 Die adulte Form tritt in der Regel im Alter von etwa 40 Jahren auf, hat eine weibliche Vorherrschaft, ist normalerweise RYR2-Genotyp-negativ und mit einem geringeren Risiko für SCD verbunden. Des Weiteren, Priori et al. zeigte, dass eine variable Expressivität von RYR2-Mutationen bei 17% der Genträger beobachtet wurde.15 Diese Patienten waren Phänotyp negativ für CPVT sowie andere vererbte arrhythmogene Erkrankungen, was darauf hindeutet, dass RYR2 CPVT eine unvollständige Penetranz aufweist.

Diagnose

CPVT-Patienten haben normalerweise ein normales Ruhe-EKG. Die Verzögerung zwischen Erstpräsentation und Diagnose liegt oft zwischen 2 und 9 Jahren.12,21 Ein hoher Verdachtsindex für CPVT sollte bei Patienten mit Herzklopfen oder Synkope während körperlicher oder emotionaler Belastung gehalten werden, insbesondere bei Patienten mit vorzeitigem Tod in der Familienanamnese.

Die Diagnose einer CPVT beruht auf dem Nachweis ventrikulärer Arrhythmien (VA) während nichtinvasiver Standardtests auf dem Laufband und der Herausforderung mit Adrenalin-Medikamenten. Ein positiver Test wird definiert, wenn eine komplexe ventrikuläre Ektopie, eine bidirektionale ventrikuläre Tachykardie (VT) und / oder eine polymorphe VT auftritt (Abbildung 1). Ein negativer Stresstest schließt CPVT jedoch nicht aus. Mehrere Studien haben gezeigt, dass VA-Effekte mit Übung reichen von 30% -76% und Adrenalin in 82% der Patienten mit CPVT.22,23 Die Epinephrin Drug Challenge kann mit einer Sensitivität und Spezifität von 28% bzw. 98% als Alternative zu Belastungstests auf Laufbändern in Betracht gezogen werden.24 Holter-Überwachung, Loop-Recorder-Überwachung und implantierte Loop-Recorder können in diesem Fall nützlich sein, wenn Belastungstests oder Arzneimittelherausforderungen entweder negativ sind oder nicht durchgeführt werden können. Genetische Tests und Familienscreening sollten dann bei betroffenen Personen durchgeführt werden und asymptomatische Genotyp-positive Familienmitglieder sollten mit β-Blockern behandelt werden.

Abbildung 1

Therapie

β-Blocker bleiben das Medikament der Wahl bei der Behandlung und Vorbeugung von VA. Ihre Wirksamkeit ist bescheiden und kann mit cardio-selektiven versus nicht-selektiven β-Blockern, Dosierung und Compliance variieren.13,25,26 Ca2 + -Kanalblocker (CCB), die häufig in der Kombinationstherapie mit β-Blockern verwendet werden, reduzieren auch die durch Bewegung induzierte VA.27 Flecainid, ein antiarrhythmischer Natriumkanalblocker der Klasse IC, wurde ebenfalls untersucht und reduziert nachweislich VA- und Defibrillator-induzierte VTBS bei Patienten, die auf β-Blocker und CCB-Therapie nicht ansprechen.28 Die ICD-Platzierung ist derzeit eine Klasse-IIa-Empfehlung für Patienten mit CPVT mit Synkope und / oder dokumentierter anhaltender VA während der Behandlung β -Blocker.29 ICD-Therapien können jedoch die Katecholaminreaktion verstärken, was in 22% bzw. 18% der Fälle zu unangemessenen Schocks und Gewittern führt.12 Bei Patienten, die trotz hochdosierter β-Blocker symptomatisch sind, intolerant oder refraktär gegenüber einer medikamentösen Therapie und / oder einem elektrischen Sturm sind, kann eine sympathische Denervation des linken Herzens erforderlich sein und es wurde gezeigt, dass sie die VA mit 1- und 2-Jahres-ereignisfreien Überlebensraten von 87% bzw. 81% reduziert.30

Empfehlungen

Trotz strenger zeitgemäßer Richtlinien folgen nicht alle Athleten diesen Empfehlungen. Jüngste Daten haben gezeigt, dass LQTS-Patienten mit einem umfassenden Behandlungsprogramm auch bei fortgesetzter sportlicher Teilnahme ein geringes Ereignisrisiko haben. Es gibt neue Daten, dass dies auch in CPVT zutreffen kann. Derzeit, wie von der jüngsten 36th Bethesda Conference (2005) und 2015 AHA / ACC-Eignung und Disqualifikationsempfehlungen, ein Athlet mit zuvor symptomatischer CPVT oder asymptomatischer CPVT mit belastungsinduzierter VA, Die Teilnahme am Leistungssport wird nicht empfohlen (mit Ausnahme von Sportarten der Klasse 1A).31,32 Nichtteilnahme ist potenziell verheerend für einen Athleten und die Risiken sollten sorgfältig mit dem Patienten und der Familie besprochen werden. Ausnahmen von dieser Einschränkung sollten nur nach Rücksprache mit einem CPVT-Spezialisten gemacht werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie mit 63 CPVT-Patienten, die älter als 6 Jahre waren und eine gute medizinische Therapie erhielten, wurden zu Beginn der Studie 21 Patienten als Sportler identifiziert, die während der Nachsorge weiterhin an Wettkämpfen teilnahmen. Im Vergleich zu Patienten in der Nichtathleten-Gruppe gab es keinen Unterschied in den Ereignisraten einschließlich Tod.33

Implikationen

Die aktuelle Empfehlung für nicht diagnostizierte und unbehandelte CPVT-Patienten lautet, auf alle Sportarten mit Ausnahme der Klasse 1A zu verzichten. Es gibt derzeit keine ausreichenden Beweise, um die Teilnahme an asymptomatisch behandelten CPVT-Patienten zu ermöglichen, aber das Risiko bei den Patienten kann niedriger sein als bisher angenommen. Die Entscheidung für Patienten, Sport zu treiben, ist komplex und sollte die Beteiligung des Patienten, der Familienmitglieder, der Trainer und der Elektrophysiologen beinhalten.

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Klinische Themen: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Belastungs-, EKG- und Stresstests

Schlüsselwörter: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

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