Einleitung
Die Zahnmedizin ist eine zunehmend gefragte und anerkannte Spezialität in der Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) als Alternative zur klassischen nächtlichen Beatmungstherapie (z. B. mit CPAP = continuous positive Airway Pressure) und der HNO-Chirurgie.
Der pathogene Faktor, der die obstruktive Schlafapnoe (OSA) oder das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSA) auslöst, ist eine teilweise oder vollständige Obstruktion der oberen Atemwege, insbesondere im retrolingualen Raum, dem sogenannten posterioren Atemwegsraum (PAS), als Folge von
?? Primäre anatomische Anomalien (wie Retrognathie, Makroglossie)
?? Hypertrophe Strukturen (Vegetationen, Tonsillenhypertrophie und andere)
?? Generalisierte Muskelentspannung während des Schlafes (verstärkt durch Alkohol und Medikamente)
?? Weichteilkollaps aufgrund eines Überschusses an Weichteilen degenerativen Ursprungs(wie Schleimhautfalten der hinteren Pharynxwand, Ablagerungen von Fettgewebe) und / oder
?? Positionelle und sekundäre Hindernisse für den Gravitationseffekt (Schlaf in Rückenlage)
Infolge dieser Hindernisse multifaktoriellen Ursprungs im SBP-Bereich nimmt das Atemvolumen ab, der Beatmungsaufwand nimmt zu und schließlich ist der Schlaf fragmentiert: es tritt eine Schlafstörung auf, die das Auftreten verschiedener Pathologien begünstigt. Das wichtigste medizinische Problem, das mit der Abnahme (Hypopnoe) oder Abwesenheit (Apnoe) der Atmung verbunden ist, ist die Entsättigung von Sauerstoff im arteriellen Blut. Das Hauptsymptom der Schlaffragmentierung ist die Tagesmüdigkeit, die übermäßig werden und das Unfallrisiko bei täglichen Aktivitäten, insbesondere im Zusammenhang mit dem Straßenverkehr, drastisch erhöhen kann („Microsueños“). In vielen Fällen von AOP treten später sekundäre Pathologien auf, unter denen die arterielle Hypertonie hervorsticht. Es erhöht dramatisch das Risiko, Pathologien wie Myokardinfarkt, Schlaganfall und Diabetes mellitus zu entwickeln. Depression, Nykturie, erektile Dysfunktion und andere Symptome haben eine sehr hohe Prävalenz bei diesem Syndrom.
Daher zielt der ätiologische therapeutische Ansatz aller Zahnbehandlungsalternativen darauf ab, den SBP zu erweitern, um das Atemvolumen im Mesopharynx zu erhöhen (Abb. 1). Alle grundlegenden zahnärztlichen Fachgebiete verfügen über wirksame therapeutische Methoden (Abb. 2):
Abbildung 1. Zahnärztliche Behandlung von Schlafapnoe.
Abbildung 2. Zahnärztliche Therapiemöglichkeiten bei OSAS und Schnarchen.
?? Kieferorthopädische Regulation von Kieferfehlstellungen
?? Dekompressive prothetische Behandlung von Kiefergelenken bei Bandscheibenverlagerung
?? Anteriore Verschiebungen eines oder beider Kiefer durch maxillofaziale Chirurgie (insbesondere mit MMO = maxillomandibuläre Osteotomie) und
?? Vorübergehende Platzierung von Apnoe-Schienen durch einen Allgemeinzahnarzt.
Kieferorthopädische Behandlungen und Oralchirurgie liefern vorhersehbare stabile therapeutische Ergebnisse, die es verdienen, wörtlich als „Schlafapnoe-Heilmittel“ bezeichnet zu werden. Zweifellos kann keiner anderen zahnärztlichen oder medizinischen Therapieoption dieses Verdienst zugeschrieben werden. Der endgültige Effekt auf den Schlaf, der mit diesen Optionen verbunden ist, ohne die „Ultima Ratio“, dh die permanente Tracheotomie, zu zählen, ist der beste. Sie sind aber auch mit einem deutlich höheren Aufwand (an Zeit und Geld) und Risiko (OP-Techniker) verbunden. Darüber hinaus sind kieferorthopädische Behandlungen und Oralchirurgie bei einer relativ kleinen Anzahl von Patienten mit Schlafapnoe indiziert und / oder nicht immer anwendbar.
Unterkieferfortschrittsschienen
Folglich haben Unterkieferfortschrittsschienen (FAM) rein quantitativ eine transzendentale Bedeutung bei der zahnärztlichen Behandlung von OSAS. Der Wirkungsmechanismus dieser Schienen beruht im Wesentlichen auf der Tatsache, dass ein therapeutischer Vorsprung des Kiefers (zu berechnen) eine Verlängerung des retrolingualen Raums und eine Erhöhung des Muskeltonus im mesopharyngealen Raum ermöglicht (Abb. 3). Dieses Verfahren ist für viele Patienten geeignet, die Investition wird in vernünftigen Grenzen gehalten und ist praktisch risikofrei. Eine FAM wird jedoch niemals eine echte Heilung von OSAS bewirken, da ihre Wirkung nur vorübergehend ist (während des Schlafes) und wie die Überdruckbeatmung durch CPAP eine wiederholte Anwendung und Anpassung während des gesamten Lebens erfordert.
Abbildung 3. Wirkmechanismus von Unterkiefervorschubschienen.
Eine große Auswahl an verschiedenen Unterkiefervorschubschienen steht zur Verfügung. Die praktischste Klassifizierung ist die, die die folgenden Arten von Schienen unterscheidet (Abb. 4 und 5):
Abbildung 4. Bimaxilläre Unterkieferfortschrittsschienen.
Abbildung 5. Unimaxilläre Unterkieferfortschrittsschienen.
?? Bimaxilläre (und in der Regel zweikomponentige) Advance-Schienen, von denen es derzeit weltweit mehr als 70 verschiedene Typen gibt.
?? Unimaxilläre Zuführschienen, Schäf-La genannt, bestehen meist aus einer einzigen Komponente.
Das Spektrum der Schienen ist so groß, dass es zu Verwirrung führt und a priori die richtige Wahl überhaupt nicht erleichtert. Grundsätzlich gibt es nur wenige wirklich wichtige Typen für die Praxis, da mit einer kleinen Anzahl von Schienentypen fast 100% der zahnärztlichen Fälle von OSAS abgedeckt werden können. Es ist klar, dass die Entscheidung nicht nur eine gründliche Kenntnis der wichtigsten Schienen erfordert. Damit die odontologisch-somnologische Behandlung zufriedenstellende Ergebnisse liefert, ist es wichtig, sich über die grundlegenden Kriterien im Klaren zu sein, die bei der systematischen und optimalen Auswahl der Schienen anzuwenden sind. Die wichtigsten Grundprinzipien der FAM-Behandlung werden im Folgenden diskutiert.
Progressives zahnmedizinisch-somnologisches Programm
Sobald die Indikation einer FAM aus schlafmedizinischer Sicht etabliert ist, muss die diagnostische zahnmedizinisch-somnologische Studie anhand einer klinischen Untersuchung, bildgebenden Untersuchungen und eines Modells klären, ob
?? Gibt es zahnärztliche Kontraindikationen
?? Vor einer Schienenbehandlung benötigen Sie vorherige Zahnbehandlungen
?? Es scheint machbar, mittels einer Schiene den zur Verbesserung der Atemsituation des Patienten notwendigen positiven Effekt zu erzielen
Funktion und Wirkung der Schiene und Compliance
Die Zahnfunktion der Schiene hängt von folgenden anatomischen Faktoren des Kauorgans ab:
?? Zahnärztliche und parodontale Situation
?? Funktionsstatus
?? Okklusale Situation des hinteren Sektors in Protrusion
?? Retentionsmöglichkeiten
Darüber hinaus sind auch einige technische Faktoren des Schienendesigns selbst wichtig:
?? Fortschrittssicherung
?? Technische Höhe
?? Reduzierung des Mundraums
?? Freie Beweglichkeit des Kiefers
?? Möglichkeit der Titration
Die entscheidenden Eigenschaften der Schienen sind ihre Fähigkeit, den festen Vorschub während der Nacht aufrechtzuerhalten, dass sie die notwendige Reibung haben, um dies zu erreichen, und dass sie nur wenige Nebenwirkungen verursachen.
Die technische Höhe der Schienen, die die Dimension des vertikalen Bissblocks und der Mundraumminderung mitbestimmt (z.: b. Hart-/Hart-Weich-Ferrulenkörperdicke, Einfluss von Überstandsbefestigungselementen) ist ein wesentlicher technischer Aspekt, der für das Dentallabor von Interesse ist. Schienen sollten nur eine minimale Verringerung des oralen und lingualen Raums bewirken und eine freie Beweglichkeit des Kiefers ermöglichen. Andererseits beschränkt sich die somnologische Wirkung der Schiene auf das Endziel einer Advance-Schiene: die Öffnung des SBP-Raums im Mesopharynx (Abb. 1). Dies muss nach der Schienenplatzierung mit Messtechniken wie der ambulanten Polygraphie oder der Polysomnographie im Krankenhaus zuverlässig nachgewiesen werden.
Es ist zu beachten, dass die Wirkung der Schiene durch andere wichtige Faktoren negativ beeinflusst werden kann: Schweregrad der OSAS, hoher Body-Mass-Index, ausgeprägte und prädisponierende otorhinolaryngologische Faktoren im mesopharyngealen Raum usw.Es gibt eine Vielzahl von Einflussfaktoren, die die mögliche Wirkung der Schiene neutralisieren können. Die Bewertung unbefriedigender oder nicht vollständig zufriedenstellender therapeutischer Ergebnisse der Schienenbehandlung beinhaltet eine komplizierte ätiologische Suche und die nahezu systematische Einführung optionaler therapeutischer Maßnahmen (Haltungsänderungen im Schlaf, sekundäre HNO-Maßnahmen, Gewichtsverlust usw.). Daher ist die optimale Zahnfunktion der Schiene eine unabdingbare Voraussetzung, aber keine Garantie für eine optimale Wirkung der Schiene. Ein FAM sollte nicht überbewertet oder seine Kapazität ungerechtfertigt unterschätzt werden.
Die Compliance des Patienten mit der Verwendung einer Apnoe-Schiene hängt im Wesentlichen von einem moderaten vertikalen Bissblock und -vorsprung ab, aber auch vom Schweregrad von OSAS. Der positivste Effekt wird bei einem reduzierten vertikalen Bissblock beobachtet, der die für die Konstruktion der Schiene erforderliche technische Dimension nicht überschreiten sollte. Nehmen Sie dies aus der Sicht Zahnschienen Fortschritt kann nur dann eine echte Alternative in der Schlafmedizin darstellen, wenn die Einhaltung seiner Verwendung der bei der Beatmung zu Hause erzielten überlegen ist (z. B. mit CPAP) und wenn ihre Ergebnisse mit größerer Zuverlässigkeit vorhergesagt werden können.
Für jeden Fall die optimale Aderendhülse auswählen
Alle Aderendhülsen haben aus technischer Sicht einen minimalen Platzbedarf, um die minimalen Reibungs- und Stabilitätsanforderungen zu erfüllen.
Aspekte des Laborverfahrens
In einer Pilotstudie bestimmte der Autor metrisch die technische Höhe verschiedener Advance-Schienen, die in derselben Protrusionsposition platziert wurden (Langenhan et al, 2009). In allen FAM hat ein Teil des vertikalen Bissblocks technische Bedingungen. Hierbei gibt es jedoch deutliche Unterschiede zwischen Unimaxillarschienen und Bimaxillarschienen, die mit einer zusätzlichen, teilweise vermeidbaren Überanstrengung des Kauapparates verbunden sind. Daher ist es wichtig, diese durch die Technik bedingten Faktoren zu kennen und zu berücksichtigen. Die technische Höhe einer Vorschubzwinge kann und darf nur das notwendige Minimum sein.
Klinische Aspekte
Die Zähne und das Parodontium des zu behandelnden Kauorgans sollten sich in optimalen Bedingungen befinden, um die Möglichkeit einer Behandlung mit FAM in Betracht zu ziehen. Ausreichender Funktionsstatus (ausreichende Vorwölbungskapazität und Mundöffnung: kiefergelenk, Kaumuskulatur, Bandsystem) ist der wesentliche klinische Aspekt bei der Wahl der Schiene. Die Art des Bisses muss ebenfalls berücksichtigt werden (normaler Biss / Biss von Kante zu Kante oder tiefer Biss / verdeckter Biss). Zeigt die Funktionsanalyse Einschränkungen bei der Untersuchung des Gelenkspiels und eine Verringerung der Protrusionskapazität des Kauorgans, sollte besonders darauf geachtet werden, den durch die Vorschienen verursachten vertikalen Bissblock zu minimieren. Gelingt es bei der Analyse von vorstehenden Gelenkmodellen auch, die räumlichen Verhältnisse des Normalbisses versus des Tiefbisses klar zu definieren, stehen alle Informationen zur Verfügung, die für eine optimale Wahl der Schiene notwendig sind (Abb. 6).
Abbildung 6. Optimale Wahl der Kieferfortschrittsschienen: Bissart und Kiefergelenk.
Empfehlungen
Die Schienenbehandlung hat keinen Einfluss auf die bestehenden anatomischen Verhältnisse des Kauorgans. In ungünstigen funktionellen Situationen können zusätzliche Maßnahmen in Form einer Vor- oder Nachbehandlung erforderlich sein (z. B. manuelle Therapie an Gelenkkapseln und Kaumuskulatur). Die einzigen Aspekte der Schienenbehandlung, die gezielt beeinflusst werden können, sind die technisch korrekte Wahl und Konfiguration der Schiene.
Wenn die Wahl der Schiene in erster Linie nicht dazu dient, den vertikalen Bissblock zu vergrößern, was selbst aufgrund von (technischen) Faktoren, die mit der Schiene verbunden sind, unvermeidlich ist, sollte die folgende allgemeine Empfehlung berücksichtigt werden (Abb. 7):
Abbildung 7. Optimale Wahl der Schiene: reduzierter vertikaler Bissblock.
?? Normaler Biss / Rand-zu-Rand-Biss: unimaxilläre Schiene eines Elements
?? Tiefe biss/biss abdeckung: zweielement-Bimaxillarschiene
Im tiefen Biss/verdeckten Biss haben sich Zweielement-FAM mit anteriorer Öffnung (H-UPS und BußLa) besonders bewährt. Mit diesen Schienen wird in allen Fällen ein optimaler Frontzahnbissblock von 0 mm erreicht. Im Normalbiss/Kantenbiss hingegen liefert die Einzelkieferschiene eines Elements (SchäfLa) bessere Ergebnisse. Bimaxilläre Schienen würden bei dieser Bissart eine unnötige zusätzliche Bissblockierung zur bereits bei einer unimaxillären FAM.
Wenn funktionale Aspekte berücksichtigt werden, kann man auch unterscheiden:
?? Kauapparat ohne Einschränkungen: Möglichkeit der Verwendung von FAM unimaxillary oder bimaxillary
?? Kauapparat mit Einschränkungen: Im Allgemeinen erfordert es eine unimaxilläre FAM
Aus diesem Konzept, das alle wesentlichen klinischen Faktoren gruppiert, werden in der Praxis verschiedene klar strukturierte und steuerbare Varianten abgeleitet, die die individuelle Wahl der optimalen Schiene erleichtern müssen (Abb. 6). Diese Empfehlungen in Bezug auf die Indikation beider Arten von Schienen, unimaxilläre FAM versus bimaxilläre FAM, sollen sicherstellen, dass Patienten mit OSAS die Schienenbehandlung angemessen einhalten. Dieser Aspekt ist entscheidend, da der Grad der Akzeptanz der Schiene durch den Patienten letztendlich über den „Nutzen“ entscheidet, den eine FAM bei der Behandlung von OSAS hat.
Bei der Behandlung von OSA mit Advance-Schienen sollte sich die Wahl der optimalen Schiene an folgenden Kriterien orientieren:
?? Es ist immer eine persönliche Wahl aus einer Reihe von Schienen zur Verfügung.
?? Für jedes Kauorgan gibt es eine ideale FAM.
?? Kein FAM kann für alle (individuellen) Kauorgane die optimale Lösung sein.
?? Die Compliance hängt weitgehend von der Wahl der richtigen Schiene ab.
Anschauliche Fälle der Schlafwirkung von FAMS bei OSAS
Die Behandlung von OSAS mit Unterkieferfortschrittsschienen sollte zwei Hauptziele verfolgen: erstens, entfernen Sie Hindernisse und zweitens, Schnarchen beheben. Angesichts der multifaktoriellen Ätiologie des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms ist es jedoch nicht realistisch zu glauben, dass in der Praxis beide Ziele in allen Fällen erreicht werden. Unsere eigenen Beweise erlauben es uns, die folgende Prognose der somnologischen Wirkung von Schienen bei der Behandlung von OSA zu erstellen:
?? Positiver Effekt auf OSAS und Schnarchen: 62% der FAM-Behandlungen (Beispiel Abb. 8)
Abbildung 8. Positive Wirkung von Schienen auf OSAS und Schnarchen (62%).
?? Positiver Effekt auf OSAS, null / negativer Effekt auf das Schnarchen: 25% der FAM
?? Unzureichende / negative Wirkung auf OSAS, positive Wirkung auf das Schnarchen: 11% der FAM
?? Unzureichende / negative Wirkung auf OSAS, keine / negative Wirkung auf das Schnarchen: 4% der FAM (Beispiel Abb. 9)
Abbildung 9. Negative Wirkung von Schienen auf OSAS und Schnarchen (4%).
Daher ist bei etwa 87% der richtig gewählten FAMS eine positive somnologische Wirkung der Schiene auf die obstruktive Schlafapnoe zu erwarten. Die therapeutischen Ergebnisse des Schnarchens im Zusammenhang mit OSAS sind schwieriger vorherzusagen, und sekundäre therapeutische Maßnahmen, insbesondere otolaryngologische, sind häufig erforderlich. FAM schafft es in 73% der Fälle, das Schnarchen zu beseitigen.
Laut einer vom Autor durchgeführten Pilotstudie (Langenhan, 2007: Abdruck in Vorbereitung) gibt es Hinweise darauf, dass die technische Höhe und der damit verbundene vertikale Bissblock nicht nur die Compliance, sondern auch die somnologische Wirkung der Schiene selbst beeinflussen. Alle in dieser Studie untersuchten Unterkieferfortschrittsschienen zeigten eine gute somnologische Wirkung auf die Atmungsparameter, wodurch die als Ziel festgelegten Referenzgrenzen von fünf Ereignissen pro Stunde für den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und für den Sauerstoffentsättigungsindex (IDO) erreicht werden konnten. Die Wirkung der unimaxillären Schiene eines Elements war jedoch deutlich überlegen. Dies ist kein zufälliges Ereignis, da die Kernspinresonanzanalyse aller relevanten Unterkieferpositionen (Interkuspidation, Ruheposition, zentrische Relation, Retrusion, Protrusion) zeigte, dass das größte im Mesopharynx verfügbare Atemluftvolumen in der Nähe der Unterkiefer-Ruheposition auftritt. Dieser Raum fällt praktisch mit dem des vertikalen Bissblocks zusammen, der bei den unimaxillären Vorschubschienen eines Elements auftritt.
Auch nach der Schienenplatzierung können jederzeit Umstände eintreten, die eine Überprüfung der Schlafwirkung eines FAM erfordern. Mögliche Gründe sind:
?? Kontrolle möglicher durchgeführter Auswertungen (Modifikation des Unterkieferfortschritts)
?? Reparaturen
?? Überlauf, etc.
In diesem Fall hat der auf Schlafstörungen spezialisierte Zahnarzt keine andere Wahl, als seine Behandlungen mit geeigneten Geräten zu überprüfen, da es aus Gründen der Sättigung unmöglich ist, alle Behandlungen mit FAM und in einigen Fällen bis zu mehrmals im Schlaflabor mittels eines Polysomnogramms zu überprüfen. Die polygraphische Kontrolle der Behandlung durch den auf Schlafstörungen spezialisierten Zahnarzt ist eine praktische Notwendigkeit und darüber hinaus relativ einfach durchzuführen. Die ambulante Polygraphie ist seit langem ein gängiger Test in anderen Fachgebieten wie der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO).
Zusammenfassung
Aus technischer und medizinisch-rechtlicher Sicht lässt sich die Frage, was der Zahnarzt durch FAM zur Behandlung von OSAS beitragen kann, wie folgt beantworten:
?? Garantie für optimale Schienenfunktion und positiven Schlafeffekt in Abhängigkeit von klinischer und Laborkompetenz.
?? Optimale Compliance durch individuelle Wahl der richtigen Schiene.
?? Verwendung von FAM bei der Behandlung von OSAS als wirksame therapeutische Option.
Die Verwendung von FAM ist unzulässig ohne
?? Eine somnologische Diagnose der Gewissheit
?? Eine ausreichende zahnärztliche Diagnose
?? Kontrolle der Behandlung mittels geeigneter Ausrüstung