Zusammenfassung
Der anterolaterale Oberschenkellappen kann ein großes Hautpaddel liefern, das von einem langen und großkalibrigen Stiel genährt wird, und kann durch Arbeit in zwei Teams geerntet werden. Am wichtigsten ist, dass die Morbidität an der Spenderstelle minimal ist. Die anatomischen Variationen verringerten jedoch seine Popularität. Durch die Anpassung von Free-Style-Flap-Konzepten wie der präoperativen Kartierung der Perforatoren und der Vertrautheit mit der retrograden Perforatordissektion wurde dieser Nachteil schrittweise überwunden. Darüber hinaus erweitern mehrere Modifikationen seine klinischen Anwendungen: Die Fascia lata kann für die Schlingen- oder Sehnenrekonstruktion einbezogen werden, die Sperrigkeit könnte durch Einbeziehung des Vastus lateralis-Muskels oder tiefe Epithelisierung des Hautlappens erzeugt werden, die Biegsamkeit könnte durch suprafasziale Dissektion oder primäre Ausdünnung erhöht werden, die Pedikellänge könnte durch proximal exzentrische Platzierung des Perforators verlängert werden und so weiter. In Kombination mit diesen technischen und konzeptionellen Fortschritten ist der anterolaterale Oberschenkellappen zum Arbeitspferd für Weichteilrekonstruktionen von Kopf bis Fuß geworden.
1. Einleitung
Da Song et al. der anterolaterale Oberschenkellappen wurde 1984 eingeführt und erfreut sich aufgrund mehrerer Vorteile großer Beliebtheit . Erstens kann die Klappe gleichzeitig als Zwei-Team-Arbeit geerntet werden. Die Operationszeit konnte verkürzt werden. Zweitens ist die Pedikellänge lang genug, um mit Empfängergefäßen zu anastomosieren. Das Venentransplantat könnte vermieden werden. Drittens erleichtert das große Kaliber der Pedikelgefäße die Mikroanastomose. Viertens könnte der Lappen je nach Bedarf als fasziokutaner, adipofaszialer oder myokutaner Lappen dienen. Fünftens kann die Klappe eine große Volumenvariabilität aufweisen. Die Biegsamkeit konnte durch primäre Verdünnung erreicht werden. Sperrigkeit könnte durch Einbau der deepithelialized Haut oder eines Teils der Muskelmanschette hinzugefügt werden. Sechstens kann der laterale femorale Hautnerv eingeschlossen sein, um als Sinneslappen bereitzustellen. Siebtens könnte der Lappenstiel den Gefäßspalt als Durchflusslappen überbrücken, insbesondere in verstümmelten Extremitäten. Achtens ist die Morbidität der Spenderstelle minimal.
2. Klappenanatomie
2.1. Perforator
In den anterolateralen Oberschenkellappen wurden sowohl septokutane als auch muskulokutane Perforatoren identifiziert. Anfangs wurde angenommen, dass der septokutane Weg die Dominanz ausmacht . Vor kurzem schlugen die anatomischen Studien vor, dass der muskulokutane Weg die Mehrheit einnimmt . In Shieh et al.’s und Wei et al.Berichten zufolge waren 83,2% bzw. 87,1% der Perforatoren muskulokutan . Die Unterschiede zwischen den einzelnen Studien könnten sich auf die Voreingenommenheit der Auswahl der Perforatoren durch verschiedene Autoren beziehen. Ursprünglich wurden die Positionen der Perforatoren in Bezug auf die anterolaterale Oberschenkelhaut beschrieben innerhalb eines Radius von 3 cm Kreis zentriert auf den Mittelpunkt zwischen der vorderen oberen Iliakalwirbelsäule (ASIS) und der superolateralen Ecke der Patella in den meisten Fällen . Diese Perforatoren in der Nähe des Mittelpunkts in der Linie, die den ASIS und den superolateralen Teil der Patella verbindet, wurden in Yus Studie weiter als B (mittlere) Perforatoren klassifiziert . Er definierte auch A (proximal) und C (distal) Perforatoren basierend auf 72 anterolateralen Oberschenkellappen Exploration. In seiner Studie wurden A-Perforatoren in 49% der Fälle mit nahezu gleicher Verteilung von septokutanen und muskulokutanen Perforatoren (52% gegenüber 48%) präsentiert, während B- und C-Perforatoren in 93% und 63% der Fälle mit muskulokutaner Dominanz in 84% bzw. 95%. Im Allgemeinen haben die proximalen Perforatoren eine größere Chance, vom septokutanen Typ zu sein, und die distalen Perforatoren sind normalerweise mehrheitlich muskulokutan . In 0,9–5,4% der Fälle wurden trotz gründlicher Untersuchung keine Perforatoren gefunden .
2.2. Pedikel
Es wurde angenommen, dass der Pedikel des anterolateralen Oberschenkellappens der absteigende Ast der lateralen Arteria circumflex femoralis (LCFA) ist, der aus der Arteria profunda femoris stammt . Einige Hautperforatoren stammen jedoch tatsächlich von einem anderen Ort, z. B. dem Querast der LCFA, der Arteria profunda femoris oder sogar dem Stamm der Arteria femoralis . In Shieh et al.in der Studie konnten alle Lappen erfolgreich geerntet werden, basierend auf den Perforatoren, die in 67,6% der Fälle aus dem absteigenden Zweig der LCFA und in 32,4% aus dem Querzweig der LCFA stammten. In Kimata et al.’s und Yu’s studien, die perforatoren entstanden aus profunda femoris arterie oder stamm der femoral arterie in 1,4-4% der fälle.
3. Klinische Überlegungen zum Flap-Design
3.1. Pedikellänge
Die Pedikellänge wird grundsätzlich durch den proximalsten gewählten Perforator bestimmt, wenn mehr als ein Perforator ausgewählt wird. In Yus Studie betrug die mittlere Pedikellänge 9,7 cm bzw. 13,2 cm basierend auf einem bzw. einem B-Perforator . Sie haben die Pedikellänge nicht gemessen, wenn der Perforator als der proximalste verwendet wurde. Im Allgemeinen betrug die durchschnittliche Stiellänge etwa 12 cm und es konnten bis zu 20 cm erreicht werden . Wenn im klinischen Szenario eine lange Pedikellänge erforderlich ist, sollten distale Perforatoren verwendet werden, solange die Größe zuverlässig ist, oder eine zusätzliche Länge kann durch proximale exzentrische Platzierung des ausgewählten Perforators im Flap-Design erhalten werden.
3.2. Empfängergefäße
Bei der Rekonstruktion von Kopfhaut, Schädelbasis und oberem Gesicht ist die Wahl des Empfängergefäßes die oberflächliche Schläfenarterie und ihre begleitenden Venen. Bei der Rekonstruktion des Mittelgesichts, des Untergesichts und des Halses stehen die Empfängerarterien zur Auswahl Gesichtsarterie, Arteria thyroid superior und Arteria cervicalis transversum. Die häufig verwendeten Empfängervenen sind die Begleitvenen der Empfängerarterien, der äußeren Halsvene oder der inneren Halsvene. Bei der Brustrekonstruktion könnten die Empfängergefäße die innere Brustarterie und die Thorakodorsalarterie sein. Bei der Bauchwandrekonstruktion könnte der anterolaterale Oberschenkellappen als proximaler Stiellappen ausgebildet sein. Im Oberbauch, wo der Rotationsbogen den gestielten Lappen nicht erreichen kann, wird ein freier Lappen mit Mikroanastomose zu den tiefen unteren epigastrischen Gefäßen vorgeschlagen. Vom Unterbauch bis zum Knie könnte der gestielte Lappen eine breite Palette von Rotationsbögen aufweisen, die auf einem proximalen oder distalen gestielten Design basieren. Für die Rekonstruktion von Bein und Fuß könnte der freie Lappen sein Anastomose an das hintere Tibia-System oder das vordere Tibia-System in einer End-to-Side-Mode, um eine Störung der distalen Extremitätenzirkulation zu vermeiden.
3.3. Flap Components versus Defect Requirement
Der anterolaterale Oberschenkellappen hat den Vorteil, dass er verschiedene Gewebekomponenten wie Haut, Fett, Faszien und Muskeln aufweist. Daher könnten sie als fasziokutane, adipofasziale oder myokutane Lappen ausgebildet sein. Wenn im Kopf- und Halsbereich eine Dura- oder Faszienschlinge erforderlich ist, um den Dura-Defekt oder die orale Kompetenz zu rekonstruieren, könnte die Faszie lata in die Lappen aufgenommen werden. Wenn eine Gesichtsweichteilvergrößerung das Ziel ist, könnte ein adipofaszialer Lappen entworfen werden. Wenn ein weiterer Knochenlappen für die knöcherne Rekonstruktion erforderlich ist, könnte der anterolaterale Oberschenkellappen für die Hautabdeckung ausgelegt sein, und sein distales Pedikelende oder seine vom Hauptstiel abgekehrten Finger, wie der Rectus femoris-Ast und der Vastus intermedius-Ast, könnten als Empfängergefäße in einer „Huckepack“ -seriellen Verbindung bzw. Wenn die Sperrigkeit für die Auslöschung des Totraums notwendig ist, könnte der Lappen als myokutaner Lappen geerntet werden, um einen Teil des Vastus lateralis-Muskels einzuschließen oder mehr subdermales Fettpolster entweder durch Untergraben oder tiefe Epithelisierung zu ernten. Manchmal wurde der Lappen absichtlich zur Behandlung von Infektionen wie Osteomyelitis verwendet; Der myokutane Lappen sollte die erste Wahl sein, da er eine bessere Infektionskontrolle erreichen kann . Wenn die Biegsamkeit des Lappens der Faktor ist, um den es uns geht, kann es sich um eine primäre Ausdünnung der oberen Extremitäten, des Knöchels und der Fußhaut handeln. Wenn eine Sehnenrekonstruktion für einen Sehnendefekt der Extremitäten erforderlich ist, kann die Fascia lata als Sehnenersatz verwendet werden.
4. Klinische Anwendungen
4.1. Kopf und Hals
4.1.1. Kopfhaut und Calvarias
Es wurde berichtet, dass ein freier Gewebetransfer für Kopfhaut- und Calvarialdefekte nach Tumorexstirpation, Trauma oder Infektion zufriedenstellende Ergebnisse erzielte . Der anterolaterale Oberschenkellappen hatte die Vorteile, je nach Defektanforderungen als adipofaszialer, fasziokutaner oder myokutaner Lappen geerntet zu werden. Im Schädelbasisdefekt könnte die Faszie für die Duraplastik verwendet werden. Wenn Totraum vorhanden war, könnte das myokutane Design hilfreich sein. Zu den möglichen Nachteilen der Verwendung der ALT-Klappe für diese Art von Defekten gehörten jedoch: (1) bei vielen Patienten ist es auch ohne Muskel zu sperrig; (2) Bei Verwendung als Perforatorlappen ohne Muskel neigen die Perforatoren eher zur Kompression (gegen den Knochen). Einschließlich einer Manschette des Muskels um die Perforatoren kann Kompression oder Knicken verhindern. Wenn der Lappen zu sperrig ist, ist die Verwendung des Vastus lateralis-Muskels nur mit Hauttransplantat eine weitere Alternative.
4.1.2. Gesicht / Mundhöhle
Der anterolaterale Oberschenkellappen war am bekanntesten für seine Verwendung nach der Ablation von Mundkrebs. Wenn der Defekt in der intraoralen Auskleidung begrenzt ist, sollte der Lappen für seine maximale Biegsamkeit geerntet werden. Dies könnte unter der suprafaszialen Dissektionstechnik oder der primären Ausdünnung erfolgen. Wenn die Defekte durch und durch sind, nicht nur intraorale Auskleidung, sondern auch äußere Hautbedeckung, sollte der Lappen so ausgelegt sein, dass er zwei Hautpaddel aufweist. Wenn es mehr als einen Perforator gibt, könnten die beiden Hautpaddel basierend auf einem eigenen Perforator getrennt werden. Wenn nur ein Perforator in der Lappenform identifiziert wird, könnten die beiden Hautpaddel durch eine tiefe Parallelisierung der Haut dazwischen überbrückt werden. Wenn der Defekt die Lippe verursacht orale Inkompetenz beinhaltet, könnte die Fascia lata als statische Schlingen oder dynamische Schlingen verwendet werden, um die orale Kompetenz wiederherzustellen und Speichel sabbern zu verringern . Der Defekt nach Hemiglossektomie muss durch einen biegsamen Lappen rekonstruiert werden, um die verbleibende Zungenmotilität nicht zu stören. Bei fortgeschrittenem Zungenkrebs, während eine subtotale oder totale Glossektomie zur Tumorentfernung durchgeführt wird, sollte die Sperrigkeit wiederhergestellt werden, um eine Speichelansammlung zu verhindern und den Kontakt zwischen Neotongue und Gaumen beim Schlucken zu verbessern . Wenn der Defekt die Maxillektomie betrifft, kann der Totraum durch Muskelmasse oder durch Verwendung des Teils des tiefen epithelisierten Lappens tamponiert werden. Wenn die Knochenrekonstruktion geplant ist, könnte der anterolaterale Oberschenkellappen eine Außenhautabdeckung bieten. Darüber hinaus könnte sein distaler Pedikelstumpf oder seine Abzweigungen vom Hauptstiel verwendet werden, um einen zweiten knöchernen Lappen anzuschließen. Der anterolaterale Oberschenkel konnte auch adipofaszial geerntet und zur Gesichtsvergrößerung verwendet werden .
4.1.3. Pharyngoösophageale Rekonstruktion
Die pharyngoösophageale Rekonstruktion durch anterolateralen Oberschenkel-Fasziokutanlappen war bei Yu et al.Arbeit . Nach den jüngsten Erfahrungen von 114 Patienten konnten durch die Verwendung eines anterolateralen Oberschenkellappens hervorragende klinische und funktionelle Ergebnisse mit minimaler Morbidität an der Spenderstelle und schneller Genesung erwartet werden. Eine orale Ernährung ohne Sondenernährung konnte bei 91% der Patienten erreicht werden. Bei 41% der Patienten mit primärer tracheoösophagealer Punktion und 81% der Patienten mit sekundärer tracheoösophagealer Punktion konnte eine fließende Sprache erreicht werden. Fisteln und Strikturen traten nur bei 9% bzw. 6% der Patienten auf. Der Lappen wurde mit einer Breite von 9,4 cm entworfen, um einen Hautrohr mit einem Durchmesser von 3 cm für den Neopharynx zu erreichen. Für einen Nearcircumferential-Defekt (<2 cm breiter Schleimhautstreifen links) wurde die Lappenbreite durch Subtraktion der Breite der verbleibenden Pharynxschleimhaut von 9,4 cm bestimmt. Eine zusätzliche Faszienbreite wurde geerntet, um die Hautröhrennahtlinien zu verstärken. An der distalen Ösophagusanastomose wurde das vordere zervikale Ösophagusende 1,5 cm in Längsrichtung eingeschnitten, um eine Striktur zu verhindern. Wann immer möglich, sollten zwei Perforatoren enthalten sein, um zwei Hautpaddel zu erzeugen, eines für den Hautschlauch und das andere für die Hautabdeckung und / oder Überwachung des Halses.
4.2. Stamm
4.2.1. Rekonstruktion der Postmastektomie
Der anterolaterale Oberschenkellappen könnte eine alternative Wahl für die Rekonstruktion der Postmastektomie der Brust sein, wenn der Gewebetransfer der unteren Bauchdecke aufgrund eines unzureichenden Weichteilvolumens kontraindiziert ist, vorherige Bauchdeckenstraffung, untere Paramedian oder mehrere Bauchnarben und Pläne für eine Schwangerschaft . Obwohl der Gesäßlappen traditionell als die zweite Wahl angesehen wurde, profitiert der anterolaterale Oberschenkellappen von einem längeren Stiel ohne Venentransplantation, einer überlegenen Haut- und Fettqualität und Zwei-Team-Arbeiten ohne Positionsänderung. Wenn eine große Gewebemenge erforderlich ist oder bei dünnen Patienten, kann der anterolaterale Oberschenkellappen durch ausgedehnte subdermale Untergrabung geerntet werden, um mehr Fettgewebe einzuschließen.
4.2.2. Brustwandrekonstruktion
Bei Patienten, die an einer Malignität der Brustwand litten, die eine ausgedehnte ablative Operation erforderte, oder bei Patienten, die eine Strahlentherapie erhielten, die durch Radionekrose kompliziert war, werden normalerweise lokale oder regionale Muskelklappen verletzt und daher ihre Verwendung bei der Brustwandrekonstruktion eingeschränkt. Freier Gewebetransfer wird durch seine überlegene Vaskularität bevorzugt. Der anterolaterale Oberschenkellappen wird durch die Vorteile eines langen Stiels vorgeschlagen, der eine extrathorakale Gefäßanastomose ermöglicht, einen zuverlässigen Hautlappen für die Hautabdeckung und die Möglichkeit, den Vastus lateralis-Muskel zu tragen, um die lokale Durchblutung zu verbessern und den Totraum zu beseitigen. Die extrathorakale vaskuläre Anastomose wird empfohlen, indem sie von zuvor verletzten Empfängergefäßen in der Brustregion entfernt ist, ausreichende Gefäße Kaliber mit dem anterolateralen Oberschenkellappenstiel und minimale Störung der Atembewegung während der Mikroanastomose .
4.2.3. Bauchwand- und Beckendefekt
Der gestielte anterolaterale Oberschenkellappen hatte einen breiten Bogen für die Rekonstruktion der Bauchwand und des Beckens und konnte Berichten zufolge 8 cm über dem Nabel erreichen . Wenn der Rotationsbogen den Defekt nicht erreichen konnte, wird ein freier anterolateraler Oberschenkellappen angezeigt. Die Auswahl der Empfängergefäße umfasst extraperitoneale Gefäße wie inferiore epigastrische Gefäße, tiefe zirkumflexible Iliakalgefäße, überlegene epigastrische Gefäße und innere Brustgefäße; intraperitoneale Gefäße wie gastroepiploische und jejunale Gefäße. Wenn ein großer Defekt erforderlich ist, kann ein anterolateraler Oberschenkellappen in Kombination mit einem benachbarten Tensor Fascia Lata-Lappen verwendet werden. Wenn die Defekte die Bauchfaszie betreffen, könnte eine vaskularisierte Faszie lata in das Design des anterolateralen Oberschenkellappens einbezogen werden, um das Risiko einer Hernie zu minimieren und Probleme im Zusammenhang mit synthetischen Materialien zu vermeiden . Composite-Ernte mit Vastus lateralis Muskel ist nützlich für die Totraumfüllung nach Beckenexenteration. Bei einer solchen Kompositrekonstruktion der Bauchdecke konnten zufriedenstellende Ergebnisse mit minimalen Morbiditäten an der Spenderstelle erzielt werden.
4.3. Extremitäten
Freie Lappenrekonstruktion für die Bergung verstümmelter Extremitäten ist angezeigt, wenn größere Gefäße, größere Nerven, Sehnen oder Knochen freigelegt werden, insbesondere wenn das lokale Gewebe verletzt wird, wodurch lokale Lappen nicht durchführbar werden . Der anterolaterale Oberschenkellappen hat mehrere Vorteile bei der Rekonstruktion verstümmelter Extremitäten. Erstens könnte der lange und große Gefäßstiel als Durchflussmuster ausgelegt werden, um den Defekt des Hauptgefäßes zu rekonstruieren. Zweitens dient der Einschluss der vaskularisierten Faszie lata als Gleitebene für übertragene oder reparierte Sehnen. Drittens ist ein großer Hautlappen zuverlässig für die Abdeckung lebenswichtiger Strukturen. Viertens können Zwei-Team-Ansatz und keine Notwendigkeit für Positionsänderung effektiv Betriebszeit verringern.
Der gestielte anterolaterale Oberschenkellappen kann die Extremität zwischen Leiste und Knie entweder proximal oder distal rekonstruieren. Wenn distal basierter anterolateraler Oberschenkellappen durchgeführt wird, retrograder Fluss von der lateralen A. genitalis superior oder der A. Profunda femoralis sollte durch sorgfältige Dissektion innerhalb sicher aufrechterhalten werden 10 cm über dem Knie und einschließlich einer 0.5 cm Manschette des Musculus Vastus lateralis mit dem intramuskulären Pedikel. Der Rotationsbogen könnte das obere Drittel des Beins erreichen, basierend auf dem Drehpunkt 3 bis 10 cm oberhalb des Knies und einer durchschnittlichen Pedikellänge von 15 cm . Shieh und Jou transponierten einen proximalen gestielten Vastus lateralis-Muskellappen, der chronische, hartnäckige Hüftinfektionen wirksam behandelte. Der Lappen füllte die Hüfthöhle mit gut vaskularisiertem Weichgewebe, das Infektionen widerstehen konnte, und führte zu einer erfolgreichen sekundären Hüftendoprothetik. Es bietet ein ideales alternatives Verfahren für den Umgang mit dieser Art von hartnäckiger Hüftinfektion. An den distalen unteren Extremitäten könnte der anterolaterale Oberschenkellappen als freier Gewebetransfer durch Mikroanastomose zu den oberflächlicheren Empfängergefäßen wie der A. tibia posterior oder der A. pedis dorsalis verwendet werden. Darüber hinaus könnte der anterolaterale Oberschenkellappen durch Einbeziehung der vaskularisierten Faszie lata auf rekonstruierte Patella- oder Achillessehnendefekte zugeschnitten werden. Dieser vaskularisierte Sehnenersatz beschleunigt nicht nur die Heilung, sondern ist auch resistenter gegen Infektionen. Gute funktionelle Ergebnisse sind zu erwarten.
5. Zusammenfassung
Der anterolaterale Oberschenkellappen hat mehrere Vorteile und eine große Vielseitigkeit für Weichteilrekonstruktionen. Seine anatomischen Variationen in Perforatorroute und Pedikelursprung können jedoch die Lappenverwendung behindern. Durch die Anpassung der von Wei et al. kann der anterolaterale Oberschenkellappen sicherer angehoben werden. Die Hauptprinzipien von Free-Style-Lappen sind die Kartierung der Hautgefäße mit einem Hand-Doppler-Gerät und die Kenntnis der retrograden intramuskulären Perforatordissektion. Zunächst könnte der anterolaterale Oberschenkellappen als Modell für das Üben solcher Techniken von Free-Style-Lappen dienen. Und schließlich kann der anterolaterale Oberschenkellappen mit minimaler Morbidität an der Spenderstelle zuverlässig erhöht werden für die Rekonstruktion von Kopf bis Fuß basierend auf diesen Free-Style-Erntetechniken.
Danksagung
Diese Arbeit wurde von National Science Council Grants NSC 99-2314-B unterstützt-006-013- MY2 und NSC 95-2314-B-006-086, Taiwan.