Zusammenfassung
Ziel. Das Vorhandensein von Hodenanhängen wurde prospektiv bei 89 Jungen mit 96 Hoden ohne Hoden untersucht, die sich über einen Zeitraum von 4 Jahren einer Orchidopexie unterzogen hatten. Suchergebnisse. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe A umfasste 42 Jungen mit 49 Hoden ohne Hodenabsenkung in der Nähe des inneren Leistenrings, und Gruppe B umfasste 47 Jungen mit 47 Hoden ohne Hodenabsenkung in der Nähe des äußeren Leistenrings. Die Inzidenz von Appendix Testis (AT) in Gruppe A betrug 57.1% (28 von 49) und 78,7% (37 von 47) in Gruppe B. Die Ergebnisse unserer Studie zeigten eine signifikant verringerte Inzidenz von Hodenanhängen bei Hoden ohne Hodenabsenkung in der Nähe des inneren Leistenrings im Vergleich zu Hoden ohne Hodenabsenkung in der Nähe des äußeren Leistenrings (). Schlussfolgerung. AT kann beim normalen Hodenabstieg eine Rolle spielen, und der Hoden ohne Hodenabstieg, der sich in der Nähe des äußeren Leistenrings befindet, kann als separate Einheit des wahren angeborenen Hoden ohne Hodenabstieg angesehen werden.
1. Einleitung
Der normale Hodenabstieg (TD) ist ein komplexer, mehrstufiger Prozess, der eine koordinierte Wirkung verschiedener anatomischer Strukturen, Hormone, Umwelt und genetischer Faktoren beinhaltet . Es ist bekannt, dass TD in zwei verschiedenen Phasen auftritt, nämlich transabdominal und transinguinal, reguliert durch INSL3 bzw. durch Androgene über den N. genitofemoralis . Die Ergebnisse experimenteller Studien haben bestätigt, dass die synergistische Wirkung von Hoden-INSL3 und Androgenen zur gubernakulären Entwicklung und zum Hodenabstieg beiträgt . Viele Aspekte der Beeinträchtigung des Hodenabstiegs sind jedoch noch unklar. In einem Versuch, diese Unsicherheiten zu klären, haben neuere Studien die Hypothese aufgestellt über die mögliche Rolle des Blinddarmhodens (AT) beim Hodenabstieg eine verringerte Inzidenz von AT bei Jungen mit Hodenhochstand (UDTs) im Vergleich zu Jungen ohne Hodenmaldeszenz . Nach bestem Wissen des Autors gibt es keinen Bericht über die durchgeführten Studien, in denen die Inzidenz von AT bei angeborenen UDTs an verschiedenen Lokalisationen verglichen wurde.
Der Zweck der vorliegenden Studie war es, die potenzielle Rolle des AT beim normalen Hodenabstieg zu bestimmen, indem die Inzidenz von AT in zwei Formen angeborener Hodenhochstände verglichen wurde: Hodenhochstände neben dem inneren Leistenring und Hodenhochstände neben dem äußeren Leistenring.
2. Patienten und Methoden
Artikel ist eine prospektive Studie, die 89 Jungen mit Hodenhochstand, die Orchidopexie über einen Zeitraum von 4 Jahren an der Klinik für Kinderchirurgie, Clinical Center University of Sarajevo, von Januar 2011 bis Dezember 2014 unterzogen enthalten. Bei Patienten, die sich einer Orchidopexie aufgrund eines angeborenen Hodenhochstands unterzogen, wurden das Alter der Jungen zum Zeitpunkt der Orchidopexie, die Seite der Orchidopexie, das Auftreten von Hodenanhängen, Nebenhodenanomalien und die Durchgängigkeit des Processus vaginalis aufgezeichnet und bewertet. Für die Zwecke dieser Analyse wird die Nomenklatur der Arten von Hoden ohne Hodengang (UDT) auf der Grundlage der Empfehlungen von Radmayr et al. . Retraktiler Hoden ist der Hoden, der sich nicht in seiner normalen Position an der Hodensackbasis befindet, sondern sich im Leistenbereich befinden und manuell zur Basis des Hodensacks bewegt werden kann, wo er dann einige Minuten ohne Traktion oder „Trapping“ bleibt.“ Ektopische Hoden haben irgendwie den Weg des normalen Abstiegs verlassen. Sie befinden sich im oberflächlichen Leistenbeutel, im Perineum, im Femurkanal und im penopubischen Bereich oder können transversal ektopisch sein. Wahre Hoden befinden sich irgendwo auf dem normalen Abstiegsweg. Untastbarer Hodenhochstand könnte „auf den inneren Ring gucken“, wenn der Hoden von intraabdominal zu einer Leistenposition oder intraabdominal gleitet. Um die klare Differenzierung der beiden Gruppen in unserer Studie zu bestimmen, Gruppe A zeigt UDT in der Nähe des internen Leistenrings und Gruppe B zeigt UDT in der Nähe des externen Leistenrings an (Gruppe A = interner Leistenring und Gruppe B = externer Leistenring). In Bezug auf die Hodenanhänge haben wir während eines chirurgischen Eingriffs das Vorhandensein oder Fehlen eines Hodenanhangs (TA), das Vorhandensein oder Fehlen eines Nebenhodenanhangs (EA), das Vorhandensein mehrerer EA und das Vorhandensein oder Fehlen von Paradidymis oder Vas aberrans von Haller analysiert. Wenn wir während der Operation Hodenanhänge fanden, wurden sie entfernt.
Wir haben auch die Inzidenz von Nebenhodenanomalien und die Durchgängigkeit des Processus vaginalis analysiert. Der Appendix testicularis (TA) ist definiert als eine vaskuläre nichtpedunkulierte Struktur, die am Kopfpol des Hodens befestigt ist. Nebenhodenanhang (EA) ist definiert als gestielte Struktur, die am Kopf des Nebenhodens befestigt ist. Paradidymis oder Vas aberrans von Haller ist definiert als Struktur am unteren Samenstrang befestigt.
Die epididymale Anatomie wurde für alle exponierten UDT aufgezeichnet. Nach der morphologischen Klassifikation von Barthold und Redman wurden Nebenhodenanomalien als Anomalien der Nebenhodenfusion definiert, die aus einem Verlust der Kontinuität zwischen Hoden und Nebenhoden oder einem langen Schleifenepididymus bestanden.
Der vaginale Prozess (oder Processus vaginalis) ist definiert als ein embryonaler Entwicklungsausguss des parietalen Peritoneums. In Bezug auf den Processus vaginalis (PV) haben wir zwei Situationen festgestellt: vollständige Obliteration oder vollständige Durchgängigkeit des Processus vaginalis. Patienten mit retraktilem, ektopischem Hoden oder iatrogenem Hodenhochstand wurden von dieser Studie ausgeschlossen. Die Häufigkeit von Hodenanhängen wurde zwischen den beiden Gruppen verglichen. Kategoriale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test ( Test) verglichen. Die Mittelwerte der kontinuierlichen Variablen wurden mit Student’s -Test verglichen, und die Daten werden als Mittelwert (SD) dargestellt. Der statistische Wert von 95% () wurde für alle durchgeführten Tests als signifikant angesehen.
3. Ergebnisse
Insgesamt wurden 89 Patienten mit Hodenhochstand in die Studie eingeschlossen. Das Durchschnittsalter der in unsere Studie einbezogenen Jungen betrug 2,22 Jahre (Bereich von 0,5 bis 10,16 Jahren). Die Mehrheit der Patienten mit UDTs, die Orchidopexie unterzogen wurden, waren unter dem Alter von 1 Jahr (51,7%) (, ). Die Gesamtzahl von 96 testikulären Einheiten wurde bewertet. Gruppe A umfasste 42 Patienten mit 49 Hodeneinheiten und Gruppe B bestand aus 47 Patienten mit 47 Hodeneinheiten. Von insgesamt 49 Hoden in Gruppe A befanden sich 44 Hoden (89,8%) im proximalen Teil des Leistenkanals und 5 Hoden (10,2%) befanden sich intraabdominal neben dem inneren Leistenring. In unserer Studie gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied im groben anatomischen Erscheinungsbild der Hoden in den beiden Gruppen. Auch gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf das mittlere Alter bei der Operation. Die rechte Lokalisation war in der Gruppe mit Hodenretention (53,2%) stärker vertreten als in der Gruppe mit Kryptorchismus (42,9%), während die linke und beidseitige Lokalisation in der Gruppe der Patienten mit Kryptorchismus etwas stärker vertreten war, jedoch ohne statistisch signifikanten Unterschied (). Arten von Nebenhodenanomalien nach morphologischer Klassifikation von Barthold und Redman wurden ebenfalls analysiert. Fusionsepididymale Anomalien waren bei UDTs der Gruppe A (85,7%) häufiger als bei UDTs der Gruppe B (72,3%), es wurden jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede beobachtet (Abbildung 1). Die Inzidenz von Nebenhodenanomalien war in beiden analysierten Gruppen bei vollständiger Durchgängigkeit des Processus vaginalis größer (61,2% der UDTs in Gruppe A und 52% der UDTs in Gruppe B) als bei vollständiger Obliteration des Processus vaginalis (39% der UDTs in Gruppe A und 48% der UDTs in Gruppe B).
Die Häufigkeit der Hodenanhänge und die Durchgängigkeit des Processus vaginalis in Bezug auf die Position der UDTs wurden in Gruppe A und in Gruppe B analysiert, wie in Tabelle 1 gezeigt.
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Die Gesamtinzidenz von AT in Gruppe A (UDTs in der Nähe des inneren Leistenrings lokalisiert) betrug 57,1% (28/49), was signifikant niedriger war als die Inzidenz von AT in Gruppe B (UDTs in der Nähe des äußeren Leistenrings lokalisiert), wo die AT bei 78,7% (37/47) beobachtet wurde (). In UDTs, die in der Nähe des inneren Leistenrings lokalisiert waren, wurde nur das Vorhandensein von AT in 23 Fällen (46,9%), AE in 9 Fällen (18,4%) und das gleichzeitige Vorhandensein von AT und EA in 5 Fällen (10,2%) beobachtet. Das Vorhandensein von zwei AE und einem AT und Paradidymis oder vas aberrans von Haller wurde in keinem UDTs in Gruppe A gefunden. In UDTs, die in der Nähe des äußeren Leistenrings lokalisiert waren (Gruppe B), fanden wir nur AT in 70,2% Fälle, AE in 21,3% Fälle und die gleichzeitige Anwesenheit des Appendix testis und des Appendix epididymis in 4 Fällen (8,5%). Ähnlich wie in Gruppe A wurde das Vorhandensein von zwei EAs und einem AE sowie Anhängseln von Paradidymis oder vas aberrans von Haller im Fall von Gruppe B nicht gefunden. Wir fanden heraus, dass 61,2% UDTs, die in der Nähe des inneren Leistenrings lokalisiert waren, eine Durchgängigkeit des Processus vaginalis aufwiesen, verglichen mit 53,2% UDTs, die in der Nähe des äußeren Leistenrings positioniert waren. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Inzidenz der Durchgängigkeit des Processus vaginalis bei UDTs unterschiedlicher Hodenlokalisation.
4. Diskussion
Anhängsel von Hoden und Nebenhoden, auch Hydatiden genannt, gelten als Überreste des kranialen Teils des Müller- oder Wolff-Ganges . Appendix testis (AT) ist an der Schädelseite des Hodens lokalisiert, während Appendix epididymis (AE) am Kopf des Nebenhodens lokalisiert ist . Die embryologische Entwicklung von Hodenanhängen war Gegenstand zahlreicher Studien. Ausgehend von der bekannten Tatsache, dass die Regression des männlichen Müller-Ganges (MD) durch das Anti-Müller-Hormon (AMH) vermittelt wird, haben zahlreiche Studien gezeigt, dass Apoptose und Zellmigration dabei eine Hauptrolle spielen . Apoptose des MD betrifft alle seine Teile einschließlich der Schädelspitze des MD. Dies weckte den Verdacht auf die Herkunft von AT. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass der kranialste Teil von MD eine spezielle Ursprungsart hat und sich aus vestigialen nephrostomialen pronephrischen oder mesonephrischen Tubuli entwickelt . Bei Männern wird AT aus diesem Teil des MD entwickelt. Obwohl bisher angenommen wurde, dass der Appendix testis (AT) nur ein Überbleibsel des paramesonephrischen (Müller’schen) Ganges ohne physiologische Funktion im postnatalen Leben ist, gibt es veröffentlichte Studien, die mögliche Funktionen von AT beim Menschen vermutet haben. In: Holstein et al. kann es sein, dass bei der von zu einer der kommt. Gleichzeitig schlug Posinovec vor, dass das Oberflächenepithel, die subepithelialen Kapillaren und die Lymphgefäße von AT eine funktionelle Einheit bilden . Ivens bestätigte frühere Beobachtungen, dass Hydatiden Resorptionsorgane mit einer Flüssigkeitsregulationsfunktion innerhalb der Vagina-Hodenhöhle sind . Kürzlich haben Samnakay et al. fand die Expression von Androgen- und Östrogenrezeptoren in der Epithelauskleidung des menschlichen ATs .
Im Gegensatz zur vagen und unzureichend bekannten Funktion von Hodenanhängen im pränatalen und teilweise im postnatalen Leben ist die klinische Relevanz von Hodenanhängen bekannt. Die Möglichkeit von Torsion und Infarkt aufgrund ihrer Stielstruktur hat die vorherrschende Ansicht erreicht, dass TA bei jeder Operation bei Leistenbruch, Hydrozele oder UDT entfernt werden sollte .
Obwohl in den letzten Jahrzehnten die Ergebnisse vieler Forschungen deutlich zugenommen haben, sind der Zweck des Hodenabstiegs und die Faktoren, die diesen Prozess ermöglichen, immer noch nicht ganz klar . Es wurden mehrere Hypothesen angeboten, um den Hodenabstieg zu erklären, von denen die populärste die Hypothese der Temperaturabhängigkeit der Spermatogenese ist . Es gibt jedoch keine einheitliche Theorie, die die Ursache des Hodenabstiegs erklärt. Es gibt noch größere Kontroversen in Erklärungen des Mechanismus des Hodenmigrationsprozesses. Es ist bekannt, dass der Hodenabstieg durch eine Kombination von Wachstumsprozessen und hormonellen Einflüssen ermöglicht wird . Jahrzehnte der Forschung haben zur Entdeckung zahlreicher Faktoren geführt, die am Hodenabstieg beteiligt sind, einschließlich Gubernaculum testis, dem differentiellen Wachstum der Bauchdecke, dem intraabdominalen Druck und der Temperatur, dem Calcitonin-Gen-verwandten Peptid (CGRP), männlichen Sexualhormonen, insulinähnlichem Hormon 3 (INSL3) und mütterlichen Gonadotropinen. Viele Vorkommnisse und Ereignisse in diesem Prozess sind jedoch unzureichend erklärt geblieben und einige sind widersprüchlich.
Um den Prozess des Hodenabstiegs zu klären, stellten zahlreiche Studien die Hypothese auf, dass AT eine mögliche Rolle beim normalen Hodenabstieg spielt . Die Rolle von Androgenhormonen in der inguinoscrotal Phase des Prozesses des testikulären Abstiegs ist gut bekannt , insbesondere durch Vermittlung in der Regression des kranialen Suspensivbandes . Da das Vorhandensein von Androgenrezeptoren in ATs identifiziert wurde und mit dem Befund, dass die Inzidenz von ATs bei Hodenhochstand signifikant reduziert ist, kann eine Hypothese über eine mögliche Rolle von ATs beim Hodenabstieg aufgestellt werden. In der Studie von Sahni et al. um die Häufigkeit von Hodenanhängen bei 50 Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen (im Alter von 1 bis 17 Jahren bei medizinisch-rechtlichen Autopsien) zu definieren, betrug die Inzidenz von TA 83,3% (88% sitzend), während der Nebenhodenanhang vorhanden war in 20% (79% gestielt) .
Die Ergebnisse unserer Studie zeigten eine signifikant verringerte Inzidenz von AT bei UDTs, die in der Nähe des inneren Leistenrings lokalisiert waren, im Vergleich zu denen, die in der Nähe des äußeren Leistenrings lokalisiert waren. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen haben Tostes et al. fand keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der Hodenanhänge bei UDTs in Bezug auf die Hodenposition bei Patienten mit Hodenhochstand . Es gibt jedoch Studien, die eine signifikant verringerte Inzidenz von ATs bei UDTs im Vergleich zu herabgestiegenen Hoden festgestellt haben .
Der Grund für diesen Befund könnte durch die Rolle des AT beim Abstieg der Hoden erklärt werden, entweder ganz oder teilweise, was den Ergebnissen von Józsa et al. die Who kam zu dem Schluss, dass die Feststellung einer verringerten Inzidenz von TAs bei UDTs darauf hindeuten könnte, dass ATP eine wichtige Rolle im Hodenmigrationsprozess spielt . Weitere Untersuchungen, die sich auf die anatomischen und funktionellen Eigenschaften von AT während des fetalen Lebens konzentrierten, könnten ein klareres Verständnis der tatsächlichen Rolle von AT im Prozess des normalen Hodenabstiegs bieten. Im Gegensatz dazu wurde in den analysierten Gruppen kein statistisch signifikanter Unterschied in Gegenwart von EA in UDTs gefunden. Dies ist ziemlich konsistent mit früheren Studien . Da das Vorhandensein von zwei ETs und einem AT ein seltenes anatomisches Phänomen ist , bestätigten unsere Ergebnisse frühere Beobachtungen, da keine der beiden Gruppen eine gemeinsame Anwesenheit beider Anhänge fand. UDTs können mit einer Vielzahl von anatomischen Anomalien in Verbindung gebracht werden, aber am häufigsten mit Nebenhodenanomalien und Durchgängigkeit des Prozesses vaginalis . Aufgrund unterschiedlicher diagnostischer Kriterien treten epididymale und vasale Anomalien in Verbindung mit UDT in unterschiedlichem Ausmaß von 32-79% auf . Wir verwendeten die von Barthold und Redman vorgeschlagene morphologische Klassifikation, um die Beziehung zwischen Hoden und Nebenhoden zu analysieren. Die Gesamtinzidenz von Nebenhodenanomalien in unserer Studie betrug 78,1%, häufiger bei UDTs in der Nähe des inneren Leistenrings (85,7%) als bei UDTs in der Nähe des äußeren Leistenrings (72,3%). Diese Ergebnisse stimmen ziemlich gut mit früheren Ergebnissen überein . Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Inzidenz von Nebenhodenanomalien bei UDTs unterschiedlicher Hodenlokalisation.
Die Durchgängigkeit des Processus vaginalis bei Patienten mit UDTs liegt zwischen 21,3 und 81,3% . In der vorliegenden Studie fanden wir heraus, dass 61,2% UDTs in der Nähe des inneren Leistenrings positioniert waren Durchgängigkeit des Processus vaginalis im Vergleich zu 53,2% UDTs in der Nähe des äußeren Leistenrings. Diese stimmten mit früheren Befunden überein. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Inzidenz der Durchgängigkeit des Processus vaginalis bei UDTs unterschiedlicher Hodenlokalisation. Da Studien gezeigt haben, dass die Durchgängigkeit des Processus vaginalis bei der Geburt bei 80% der Kinder anhält und sich im ersten Lebensjahr unter dem Einfluss von Androgenen progressiv nähert, ist der mögliche Zusammenhang zwischen der Durchgängigkeit des Processus vaginalis und dem gestörten Hodenabstieg noch nicht ausreichend geklärt. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um den möglichen Zusammenhang dieser beiden Phänomene zu klären.
Obwohl die vorliegende Studie bestimmte Nachteile aufweist, insbesondere in Abwesenheit einer Kontrollgruppe von Patienten, kann sie signifikante Informationen in Bezug auf die mögliche Verbindung zwischen Hodenanhängen und Hodenmigrationsprozess sowie als Grundlage für weitere Forschung.
5. Schlussfolgerung
UDTs, die nahe am inneren Leistenring positioniert sind, weisen im Vergleich zu UDTs, die nahe am äußeren Leistenring positioniert sind, eine signifikant verringerte Inzidenz von TA auf, was darauf hindeuten kann, dass das Vorhandensein von ATs eine Rolle im Hodenmigrationsprozess spielen kann.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklärten keine potenziellen Interessenkonflikte in Bezug auf die Forschung, Autorschaft und / oder Veröffentlichung dieses Artikels.