Auf einen Blick
Die gastrointestinale (GI) Angiodysplasie ist eine relativ häufige Läsion der Schleimhaut und Submukosa des Gastrointestinaltrakts, die durch kleine Gefäßfehlbildungen oder Ektasien verursacht wird und Teil des normalen Alterungsprozesses ist. Zusammen mit Divertikulose ist es eine der häufigsten Ursachen für unerklärliche Blutungen im unteren GI und Eisenmangelanämie bei Patienten älter als 60 Jahre, wobei die Mehrheit älter als 70 Jahre ist. Es wurde geschätzt, dass zwischen 5 und 6% aller GI-Blutungen auf Angiodysplasie zurückzuführen sind. Es gibt keine Geschlechts- oder Rassenvorliebe.
Die Läsionen sind oft multipel, und obwohl bis zu 80% den aufsteigenden Dickdarm betreffen, können sie an jeder Stelle in der GI-Spur auftreten. Wenn andere Teile des Gastrointestinaltrakts betroffen sind, sind die Patienten in der Regel jünger als 50 Jahre und die Läsionen sind typischerweise auf angeborene Fehlbildungen zurückzuführen. Obwohl offene Blutungen aufgrund von Angiodysplasie signifikant sein können, sind sie normalerweise sporadisch und schmerzlos. Bei älteren Patienten sind Schwäche, Müdigkeit und Atemnot, die durch Anämie verursacht werden, die offensichtlichsten Symptome einer Angiodysplasie.Bei einigen Patienten kann es keine Anzeichen einer offenen Blutung direkt aus dem Dickdarm geben, stattdessen können solche Patienten mit dunklen oder schwarzen, teerigen Stühlen auftreten. Andere Patienten können gelegentlich Blutungen mit hellrotem Blut aus dem Rektum haben. Obwohl die Blutung normalerweise bei mehr als 90% der Patienten spontan aufhört, tritt sie normalerweise erneut auf. Die Mortalität aufgrund einer Angiodysplasie hängt, obwohl selten, mit der Schwere der Blutung zusammen und wird durch das Alter des Patienten, die hämodyamische Instabilität und das Vorhandensein anderer komorbider Zustände beeinflusst.Angiodysplasie zusammen mit Divertikulose und Adenokarzinom des Dickdarms sollte Teil der Differentialdiagnose sein, wenn ein Patient eine ungeklärte Eisenmangelanämie und / oder einen positiven Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) aufweist. Da jedoch Blutungen aufgrund von Angiodysplasie sporadisch sein können, kann die FOBT manchmal negativ sein. Angiodysplasie kann auch ein zufälliger Befund bei bis zu 1% der älteren Patienten während routinemäßiger Koloskopie-Screenings sein, wie vom American College of Gastroenterology empfohlen.
Welche Tests sollte ich anfordern, um meine klinische Dx zu bestätigen? Welche Follow-up-Tests könnten außerdem nützlich sein?
Es gibt keine spezifischen Labortests, die Angiodysplasie identifizieren. Es gibt jedoch eine Reihe von Tests, die auf chronische oder akute GI-Blutungen hinweisen. Ungefähr 10% der Patienten mit Angiodysplasie weisen eine Eisenmangelanämie auf, und daher wären eine vollständige Anzahl von Blutkörperchen (CBC) und Serumeisenspiegel nützlich. Darüber hinaus sind 10-15% der Patienten mit Angiodysplasie intermittierend positiv für FOBT.Die Diagnose einer Angiodysplasie wird normalerweise durch Endoskopie, entweder Koloskopie oder Ösophagogastroduodenskopie (EGD), gestellt, obwohl die Läsionen schwer zu identifizieren sein können. Bei adäquater Darmvorbereitung übersteigt die Empfindlichkeit der Koloskopie zum Nachweis von Angiodysplasie 80%. Es ist an den kirschroten flachen Läsionen zu erkennen, die aus erweiterten Blutgefäßen bestehen, die von einem zentralen Gefäß ausstrahlen. Ein blasser Schleimhauthalo kann auch um die Läsion herum sichtbar sein, die typischerweise einen Durchmesser von 2-10 mm hat. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Verwendung von Meperidin (Demerol) zur Sedierung und Analgesie vorübergehend den Schleimhautblutfluss verringern kann, was die Empfindlichkeit der Koloskopie zum Nachweis von Angiodysplasie verringert.
Es wurde auch festgestellt, dass bei Patienten, die Meperidin erhalten haben, die Verabreichung von Naloxon die Läsion (en) aufgrund von Angiodysplasie verstärken kann (können). Leider kann die Verabreichung von Naloxon zu Beschwerden für den Patienten führen, wenn das Verfahren durch therapeutische Intervention verlängert wird.
Eine relativ neue Technik, die Pillen-Enteroskopie, war ein großer Fortschritt bei der Diagnose von Blutungsstörungen des Gastrointestinaltrakts, insbesondere in der kleinen Schüssel, die mit der herkömmlichen Endoskopie schwer zu erreichen ist. Bei dieser Technik wird eine Pille mit Videokamera und Funksender geschluckt und Bilder des Dünndarms an einen vom Patienten getragenen Empfänger gesendet. Wenn jedoch eine Läsion identifiziert wird, sind weiterhin zusätzliche diagnostische / therapeutische Techniken wie die Doppelballon-Enteroskopie erforderlich, bei der eine lange endoskopische Kamera und ein mit Ballons gefülltes Überrohr verwendet werden.
In Fällen mit negativem endoskopischem Befund, aber mit einem hohen klinischen Verdacht auf Angiodysplasie kann eine selektive Angiographie der Mesenterialarterien erforderlich sein. Diese Technik ist jedoch nur nützlich, wenn während des Tests eine aktive Blutung auftritt und somit eine Empfindlichkeit von nur 58-86% aufweist.
Gibt es Faktoren, die die Laborergebnisse beeinflussen könnten?
Eine Eisenmangelanämie tritt immer dann auf, wenn ein Patient nicht genug Eisen hat, um Hämoglobin zu produzieren. Daher führt jeder Zustand, der Blutverlust verursacht, wie Magengeschwür, Hiatushernie, Darmkrebs oder ein Mangel oder die Unfähigkeit, Eisen in der Ernährung eines Patienten aufzunehmen, zu einer Abnahme der Eisenspeicher, was zu einer hypochromen, mikrozytären Anämie führt. GI-Blutungen können auch eine Folge der regelmäßigen Verwendung von Aspirin oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika sein.
Der FOBT-Test kann zu falsch positiven Ergebnissen führen, wenn Patienten keine speziellen Diäten einhalten (z., Fleisch frei und ohne Gemüse, wie Rüben und Meerrettich, die Peroxidase-Aktivität haben) und vermeiden Sie überschüssige Mengen (>250 mg/Tag) von Vitamin C für mindestens 72 Stunden vor dem Test. Wie bereits erwähnt, können Aspirin und andere nichtsteroidale Antirheumatika Blutungen im Magen-Darm-Trakt verursachen und sollten vor dem Test 7 Tage lang vermieden werden. Darüber hinaus kann es bei diesem Test schwierig sein, die Compliance des Patienten zu erreichen, da für optimale Ergebnisse 3 separate Stuhlproben im Abstand von mindestens 1 Tag empfohlen werden. Eine positive FOBT wird durch Beobachtung einer Farbänderung in Gegenwart von zugesetztem Wasserstoffperoxid hergestellt, wenn die Peroxidase im Stuhlblut die Oxidation von Guajak katalysiert.
Der immunochemische Fäkaltest, auch immunochemischer okkulter Bluttest im Stuhl (iFOBT) genannt, ist ein neuerer Test, der auch okkultes Blut im Stuhl nachweist. Dieser Test ist spezifisch für menschliches Hämoglobin, das in roten Blutkörperchen vorkommt, und reagiert nicht mit tierischem Hämoglobin. Die iFOBT wird im Wesentlichen auf die gleiche Weise wie die FOBT durchgeführt, aber Patienten können es einfacher finden, weil es keine diätetischen Einschränkungen gibt. Patienten sollten jedoch weiterhin auf Aspirin und andere nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente verzichten. Es ist auch weniger wahrscheinlich, dass der iFOBT auf Blutungen aus Teilen des oberen Gastrointestinaltrakts wie dem Magen reagiert.
Welche Laborergebnisse sind absolut bestätigend?
Der Goldstandard für die Diagnose von Angiodysplasie ist die Endoskopie, entweder Koloskopie oder EGD.
Weitere Probleme von klinischer Bedeutung
Bei Patienten mit von-Willebrand-Krankheit wurde über Blutungen aus Angiodysplasie-Läsionen sowohl im oberen als auch im unteren Gastrointestinaltrakt berichtet. Da sowohl die von-Willebrand-Krankheit als auch die Angiodysplasie einen zugrunde liegenden Endotheldefekt aufweisen, wurde ein Zusammenhang zwischen den 2 Erkrankungen vorgeschlagen. Ähnlich wie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen, die eine Dialyse benötigen, ist jedoch eher eine Koagulopathie für Blutungen verantwortlich als eine tatsächliche Verbindung.Angiodysplasie wurde auch im Zusammenhang mit Aortenstenose berichtet, obwohl die Blutung wahrscheinlich auf eine zugrunde liegende nicht diagnostizierte Angiodysplasie und das Ergebnis eines hämatologischen Defekts, wie eine signifikante Reduktion / Mangel an hochmolekularen von-Willeband-Faktor-Multimeren, und nicht auf eine tatsächliche Verbindung zurückzuführen ist. Patienten mit CREST, einer Form der systemischen Sklerose (Sklerodermie), können auch eine höhere Inzidenz von Angiodysplasie im gesamten GI-Track haben.
Fehler bei der Testauswahl
Wie bereits erwähnt, gilt die Endoskopie, entweder Koloskopie oder EGD, als Goldstandard für die Diagnose von Angiodysplasie. Fehler können gemacht werden, wenn der Patient nicht richtig vorbereitet ist, was die Beobachtung der oberen und unteren GI-Schleimhaut behindert.