Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Normale Ergebnisse
Morbidität und Mortalität
Alternativen
Definition
Die Gesundheitsgeschichte ist eine aktuelle Sammlung organisierter Informationen, die für eine Person einzigartig sind. Relevante Aspekte der Anamnese umfassen biografische, demografische,
SCHLÜSSELBEGRIFFE
Ganzheitlich — Bezogen auf alle Aspekte des Patienten, einschließlich biologischer, psychosozialer und kultureller Faktoren.Subjektiv – Beeinflusst von der Perspektive des Informationsanbieters; potenziell voreingenommen.
physische, mentale, emotionale, soziokulturelle, sexuelle und spirituelle Daten.
Zweck
Die Gesundheitsgeschichte hilft sowohl Einzelpersonen als auch Gesundheitsdienstleistern, indem sie wichtige Informationen liefert, die bei der Diagnose, bei Behandlungsentscheidungen und beim Aufbau von Vertrauen und Beziehungen zwischen Laien und Medizinern helfen. Die Informationen helfen auch dabei, die Grundlinie einer Person zu bestimmen oder was für diese Person normal und erwartet wird.
Demografie
Jede Person sollte eine gründliche Krankengeschichte als Bestandteil einer regelmäßigen körperlichen Untersuchung haben. Diese treten häufig (zunächst monatlich) bei Säuglingen auf und erreichen bei Jugendlichen und Erwachsenen allmählich eine Häufigkeit von einmal pro Jahr.
Beschreibung
Das klinische Interview ist die gebräuchlichste Methode, um eine Krankengeschichte zu erhalten. Wenn eine Person oder ein benannter Vertreter effektiv kommunizieren kann, ist das klinische Interview ein wertvolles Mittel, um Informationen zu erhalten.Die Informationen, die die Gesundheitsgeschichte umfassen, können aus den vorherigen Aufzeichnungen einer Person, der Person oder in einigen Fällen von bedeutenden anderen oder Betreuern erhalten werden. Die Tiefe und Länge des Anamneseprozesses wird durch Faktoren wie den Zweck des Besuchs, die Dringlichkeit der Beschwerde oder des Zustands, die Bereitschaft oder Fähigkeit der Person, Informationen beizutragen, und die Umgebung, in der Informationen gesucht werden, beeinflusst. Wenn es die Umstände erlauben, kann eine Geschichte ganzheitlich und umfassend sein, aber manchmal ist nur eine flüchtige Überprüfung der relevantesten Fakten möglich. In Fällen, in denen der Anamneseerfassungsprozess abgekürzt werden muss, konzentriert sich die Anamnese auf die medizinischen Erfahrungen einer Person.
Gesundheitsgeschichten können auf verschiedene Arten organisiert werden. Oft stellt ein Krankenhaus oder eine Klinik ein Formular, eine Vorlage oder eine Computerdatenbank zur Verfügung, die als Leitfaden und Dokumentationswerkzeug für die Anamnese dient. Im Allgemeinen ist der erste Aspekt, der von der Historie abgedeckt wird, die Identifizierung von Daten.
Identifizierende oder grundlegende demografische Daten umfassen Fakten wie:
- Name;
- Geschlecht;
- Alter;
- Geburtsdatum;
- Beruf;
- Familienstruktur oder Lebensumstände; und
- Quelle der Überweisung.
Sobald die grundlegenden identifizierenden Daten gesammelt wurden, wird in der Historie der Grund für den aktuellen Besuch detaillierter behandelt. Der Grund für den Besuch wird manchmal als Hauptbeschwerde oder präsentierende Beschwerde bezeichnet. Sobald der Grund für den Besuch festgelegt ist, werden zusätzliche Daten angefordert, indem nach Details gefragt wird, die ein vollständigeres Bild der aktuellen klinischen Situation liefern. Beispielsweise sollten bei Schmerzen Aspekte wie Ort, Dauer, Intensität, auslösende Faktoren, erschwerende Faktoren, lindernde Faktoren und damit verbundene Symptome aufgezeichnet werden. Das vollständige Bild oder die Geschichte, die die Hauptbeschwerde begleitet, wird oft als Geschichte der gegenwärtigen Krankheit (HPI) bezeichnet.
Die Überprüfung von Systemen ist eine nützliche Methode, um medizinische Informationen in geordneter Weise zu sammeln. Diese Überprüfung besteht aus einer Reihe von Fragen zu den aktuellen und früheren medizinischen Erfahrungen der Person. Es geht normalerweise von allgemeinen zu spezifischen Informationen über. Eine gründliche Aufzeichnung relevanter Daten ist wichtig, um die Relevanz vergangener Krankheiten oder Ereignisse für den aktuellen Zustand zu bestimmen. Eine Überprüfung der Systeme folgt in der Regel einer Reihenfolge von Kopf bis Fuß.
Die Namen für Kategorien in der Überprüfung von Systemen können variieren, bestehen jedoch im Allgemeinen aus Variationen der folgenden Liste:
- Kopf, Augen, Ohren, Nase, Rachen (HEENT);
- Herz-Kreislauf;
- Atemwege;
- Magen-Darm;
- Urogenitaltrakt;
- integumentary (Haut);
- Bewegungsapparat, einschließlich Gelenke;
- endokrine;
- Nervensystem, einschließlich zentraler und peripherer Komponenten; und
- mentale, einschließlich psychiatrischer Probleme.
Die vergangene und aktuelle Krankengeschichte enthält Angaben zu Medikamenten, die von der Person eingenommen wurden, sowie zu Allergien, Krankheiten, Krankenhausaufenthalten, Eingriffen, Schwangerschaften, Umweltfaktoren wie der Exposition gegenüber Chemikalien, Toxinen oder Karzinogenen und Gewohnheiten zur Erhaltung der Gesundheit wie Brust- oder Hoden-Selbstuntersuchung oder Impfungen.
Ein Beispiel für eine Reihe von Fragen könnte Folgendes beinhalten:
- Wie geht es deinen Ohren?
- Haben Sie Probleme beim Hören?
- Hatten Sie jemals Probleme mit Ihren Ohren oder mit Ihrem Gehör?
Wenn eine Person eine Vorgeschichte von Hörschwierigkeiten angibt, würde dies weitere Fragen zu Medikamenten, Operationen, Verfahren oder damit verbundenen Problemen im Zusammenhang mit dem aktuellen oder früheren Zustand aufwerfen.Neben der Identifizierung von Daten, der Hauptbeschwerde und der Überprüfung von Systemen umfasst eine umfassende Krankengeschichte auch Faktoren wie das familiäre und soziale Leben einer Person, die Familienanamnese, psychische oder emotionale Erkrankungen oder Stressfaktoren, schädliche oder vorteilhafte Gewohnheiten wie Rauchen oder Bewegung sowie Aspekte der Kultur, Sexualität und Spiritualität, die für jeden Einzelnen relevant sind. Die Kliniker passen ihren Interviewstil auch an das Alter an, Kultur, Bildungsniveau, und Einstellungen der befragten Personen.
Diagnose/Vorbereitung
Die aus dem Interview erhaltenen Informationen sind subjektiv, daher ist es wichtig, dass der Interviewer das Verständnis, die Ausbildung, die Kommunikationsfähigkeiten, mögliche Vorurteile oder andere Informationen, die die genaue Kommunikation beeinflussen können, bewertet. Gründliche Ausbildung und Praxis in Techniken der Befragung wie offene Fragen zu stellen, hören effektiv, und Annäherung an sensible Themen wie Drogenmissbrauch, chemische Abhängigkeit, häusliche Gewalt, oder sexuelle Praktiken hilft ein Kliniker in die maximale Menge an Informationen zu erhalten, ohne die Person zu stören das Interview in Frage gestellt oder zu stören. Dem Interview sollte eine Überprüfung des Diagramms und eine Einführung durch den Kliniker vorausgehen. Das medizinische Fachpersonal sollte den Umfang und Zweck des Interviews erläutern und der interviewten Person Privatsphäre bieten. Andere sollten nur mit Zustimmung der Person anwesend sein.
Nachsorge
Sobald eine Krankengeschichte abgeschlossen ist, sollten die befragte Person und der Untersucher die relevanten Befunde überprüfen. Ein Arzt sollte
WER FÜHRT DAS VERFAHREN DURCH UND WO WIRD ES DURCHGEFÜHRT?
Eine Gesundheitsgeschichte wird am besten von einem Arzt erhalten, der die Ausbildung hat, Nuancen und Details zu schätzen, die von Personen mit weniger Ausbildung übersehen werden können. Andere Angehörige der Gesundheitsberufe wie Arzthelferinnen und Krankenpfleger haben eine ähnliche, aber etwas eingeschränkte Ausbildung. Gesundheitsgeschichten werden normalerweise in professionellen Büros oder Krankenhäusern erhalten. Gelegentlich werden sie in Privathäusern oder auf dem Feld erhalten.
besprechen Sie alle Empfehlungen für die Behandlung oder Follow-up-Besuche. Vorschläge oder spezielle Anweisungen sollten schriftlich erfolgen. Dies ist auch eine Gelegenheit für Personen, verbleibende Fragen zu ihren eigenen Gesundheitsbedenken zu stellen.
Risiken
Mit der Anamnese sind praktisch keine Risiken verbunden. Es werden nur Informationen ausgetauscht. Das Risiko besteht in einer potenziellen Verlegenheit, wenn vertrauliche Details unangemessen verteilt werden. Gelegentlich können nützliche Informationen oder Daten übersehen werden. In gewissem Sinne können Komplikationen aus den Ergebnissen einer Gesundheitsgeschichte entstehen. Diese lösen in der Regel weitere Untersuchungen aus oder leiten eine Behandlung ein. Sie sind in der Regel viel vorteilhafter als negativ, da sie oft einen Prozess der Behandlung und Genesung beginnen.
Normale Ergebnisse
Normale Ergebnisse einer Krankengeschichte entsprechen dem Aussehen und der normalen Funktion des Körpers. Abnormale Ergebnisse einer Krankengeschichte umfassen alle Befunde, die auf das Vorliegen einer Störung, Krankheit oder Grunderkrankung hinweisen.
Morbidität und Mortalität
Krankheit und Behinderung werden im Verlauf der Anamnese identifiziert. Mit dem mündlichen Informationsaustausch sind praktisch keine Risiken verbunden.
Alternativen
Es gibt keine Alternativen, die so effektiv sind wie eine vollständige Krankengeschichte. Die einzige wirkliche Alternative ist, die Geschichte zu überspringen. Dies ermöglicht Krankheit
FRAGEN AN DEN ARZT
- Was sind Ihre Interpretationen meiner Geschichte, sowohl normal als auch abnormal?
- Was hat sich seit der letzten Krankengeschichte geändert?
- Was empfehlen Sie als Ergebnis Ihrer Interpretation der in dieser Gesundheitsgeschichte erhaltenen Informationen?
- Wann möchten Sie die Krankengeschichte wiederholen?
und andere pathologische oder degenerative Prozesse unentdeckt bleiben. Auf lange Sicht ist dies nicht förderlich für eine optimale Gesundheit.
Ressourcen
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L. Fleming Fallon, Jr., M.D., Dr.P.H.