Ich weiß nicht, ob Edvard Munch (1863 – 1944) Lots Frau im Sinn hatte, aber ich tue es und dachte, dies sei ein passendes Bild.

Sie kristallisierte, vielleicht in Kalziumkarbonat, daher habe ich sie hier am Anfang unseres Aufenthaltes in den weiten Gebieten des Kalziumstoffwechsels und der hypercalciurischen Zustände platziert. Wenn ich eine Bedingung herausgreifen würde, die die Prävention von Steinkrankheiten aufgrund der schieren Gemeinsamkeit und der zuverlässigen Behandlungsmethoden dominiert, wäre dies diese.

Ich habe das entscheidende Thema Hyperkalziurie für das erste Jahr dieser Seite verschoben, weil ich ein richtiges Fundament aufbauen wollte.

Wir haben jetzt gute Materialien über Steine und Steinkristalle, Übersättigung und bestimmte kritische Behandlungen wie Kaliumcitrat und hohe Flüssigkeitsaufnahme.Es ist an der Zeit, das Problem des hohen Kalziumspiegels im Urin selbst anzugehen, was passiert, wenn es hoch ist, warum es hoch sein könnte, welche Werte ein Risiko darstellen und wie es am besten behandelt wird, soweit wir wissen.Dieser Artikel legt die Beziehungen zwischen Urin Kalzium und Stein Risiko, nennt die wichtigen Ursachen für hohe Urin Kalzium in Stein bildenden Menschen, und die anderen Probleme, die hohe Urin Kalzium kann im Zusammenhang mit.

Es ist eine Einführung: Lang, aber kurz im Vergleich zu dem, was ein Hauptbestandteil der Steinkrankheit und ihres klinischen Managements ist.

Was ist Hyperkalziurie?

Steinrisiko

Für mich geht es bei der unmittelbarsten Definition um Steine: Ab welchem Kalziumspiegel im Urin ist das Risiko eines neuen Steinausbruchs erhöht?

Die bisher besten Informationen stammen aus langfristigen Längsschnittdaten, die von zwei Kohorten von Krankenschwestern und einer von Ärzten, die von Dr. Gary Curhan geleitet wurden, beigesteuert wurden. In jeder Kohorte wurden einige Menschen Steinbildner und die meisten nicht. Gary erhielt 24-Stunden-Urine in einem Querschnitt von allen drei Kohorten und war in der Lage, das Niveau der Kalziumausscheidung im Urin mit dem Risiko der Steinbildung in Beziehung zu setzen.

Entlang der horizontalen Achse werden die Kalziumausscheidungen des Urins in 6 Behälter unterteilt; über jedem Behälter ist das relative Risiko, ein Steinbildner zu werden, für die beiden Krankenschwesterkohorten (alle Frauen und in roten Balken) und die Arztkohorte (alle Männer und in blauen Balken) dargestellt. Die gestrichelte Linie liegt bei 1, was bedeutet, dass der Ausgangswert des Risikos für die Population bei <100 mg / Tag Calciumverlust im Urin lag.

Die relativen Risiken sind im Manuskript als Mittelwert und obere und untere 95%-Konfidenzgrenze angegeben. Ich zeige jedoch nur die untere 95% -Konfidenzgrenze (durchgezogene Balken) und die Mittelwerte (hellere Balken).Zum Beispiel in der 100-149 bin das mittlere relative Risiko für die erste der beiden weiblichen (rot) Kohorten ist 1.26 (aufgetragen von 1 als Lichtbalken), die untere Grenze ist 0.84 (aufgetragen von 1 in einem durchgezogenen roten Balken) und die obere Grenze ist 1.91 (nicht aufgetragen).

Ich bin auf der Suche nach einem robusten Risikomaß: In welchen Fällen ist es sehr wahrscheinlich, dass das Risiko über den Ausgangswert von 100 mg / Tag hinaus steigt?

Für mich ist das, wenn die untere Grenze für das relative Risiko über 1 liegt.

Zum Beispiel bedeutet der Wert der unteren 95% igen Risikokonfidenzgrenze des 100-149–Bin in der ersten der beiden Krankenschwesterkohorten – 0, 84 – keine hohe Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Risikos im Vergleich zu 100 mg / Tag Urincalcium.Andererseits ist das Risiko sehr wahrscheinlich über 200 mg / Tag Urincalcium vorhanden, da die untere 95% -Grenze in allen drei Kohorten über 1 liegt. Von Interesse, Frauen und Männer scheinen sich nicht zu unterscheiden, daher gilt dieses eine Kriterium für beide Geschlechter gleichermaßen.

Ebenfalls von Interesse und großer Bedeutung ist eine Dosisreaktion.

Höhere und höhere Kalziumspiegel im Urin sind mit einem höheren und höheren relativen Risiko verbunden. Dies ist ein guter unterstützender Beweis für einen Kausalzusammenhang und am besten an der Position der Mittel zu erkennen, die sich oben auf den Stäben befinden..

Die Richtung der Kausalität ist aus der Beobachtung nicht bestimmbar, aber ich stimme für höheres Urinkalzium, das Steine verursacht, nicht dass es ein Stein ist, der irgendwie Urinkalzium erhöht.

Meine Stimme ist wegen der anderen Wissenschaft.

Diese Seite hat den Punkt untersucht, dass Übersättigung die Kristallisation antreibt und Steine aus Kristallen bestehen. In Vorbereitung auf diese neue Artikelserie über Urinkalzium habe ich die Hauptartikel über die Steine selbst und über die Übersättigung zu einem Paar von Wandertouren zusammengestellt, die sie im Kontext und mit Kommentaren präsentieren. Dies sind die grundlegenden Artikel, auf denen die Auswirkungen von Urin Calcium und anderen Urinbestandteilen zusammengestellt werden können, um ein zuverlässiges Bild davon zu erhalten, wie Steine entstehen und wie sie verhindert werden können.Hier stelle ich einfach fest, dass ein höherer Kalziumverlust im Urin die durchschnittliche Kalziumkonzentration im Urin für jede gegebene Urinflussrate erhöht und höhere Kalziumkonzentrationen im Allgemeinen höhere SS-Werte für Kalziumphosphat und Kalziumoxalat und damit ein höheres Risiko für Steine erzeugen. Hyperkalziurie ist für mich also aus guten Gründen mit ziemlicher Sicherheit eine Ursache für Kalziumsteine durch Erhöhung der SS, die das wichtigste Maß für die Energie ist, die die Kristallisation antreibt.

Oberes Ende des Normalbereichs

Eine gültige und alternative Definition von Hyperkalziurie ist, dass sie in einer sehr hohen Kalziumausscheidung im Urin besteht, und eine Möglichkeit, die Bedeutung von ’sehr hoch‘ abzuschätzen, wären Werte am oberen Ende des Normalbereichs. Diese Vorstellung vom ‚oberen Ende‘ wird normalerweise als über den oberen 95% der Werte angesehen, die in Umfragen bei Menschen ohne bekannte Krankheiten festgestellt wurden.Die Curhan-Daten geben tatsächlich ein vernünftiges Maß für dieses ‚obere Ende‘ aus den Mittelwerten und 95% -Grenzen der Nicht-Steinbildner in den drei Kohorten. Der untere Punkt markiert die Position des unteren 95. Perzentils des Urinkalzium für die beiden Krankenschwesterkohorten und die Arztkohorte. Der obere Punkt gibt das obere 95. Perzentil an (zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert für technisch Veranlagte). Die dazwischenliegenden Balken dienen dem visuellen Effekt.

Für diejenigen, die Hyperkalziurie als Beispiel studieren wollen und ein zuverlässiges Maß dafür wollen, wer ‚wirklich hoch‘ ist, sind die drei Zahlen 374 372 und 351 mg / Tag für die drei Gruppen.

Ältere Konventionen

Unter Verwendung kleinerer und weniger gut ausgewählter Populationen haben viele Forscher etwas andere Obergrenzen für die Definition abgeleitet Hyperkalziurie. Beispielsweise sind Kalziumausscheidungen im Urin über 250 mg / Tag oder über 4 mg / kg Körpergewicht üblich, wie in dieser typischen Art von Forschungspublikation. In unseren eigenen Bewertungen haben wir häufig 250 mg / Tag für Frauen, 300 mg / Tag bei Männern und 4 mg / kg Körpergewicht beiderlei Geschlechts als Obergrenzen zur Definition der Hyperkalziurie verwendet.

Übersicht

Ich denke, dass die Curhan-Werte ideal für die klinische Praxis sind. Menschen mit Kalziumsteinen und Kalziumspiegeln im Urin über 200 mg / Tag haben ein erhöhtes Risiko für ihr Kalzium im Urin, und ein Aspekt ihrer Behandlung kann darin bestehen, das Kalzium im Urin zu reduzieren.Das heißt, Ärzte betrachten alle möglichen Faktoren, die das Risiko bei einem Patienten erhöhen können, sortieren sie aus und wählen für die Behandlung diejenigen aus, die am vielversprechendsten und praktischsten zu behandeln sind. Unter ihnen wird oft Urin Kalzium und Curhan hat uns gute Ziele und Kriterien gegeben.

Für die Forschung bin ich flexibler. Streng genommen sind die Obergrenzen von 95% eine Art Ideal, aber wenn Sie Mechanismen verstehen möchten, die das Kalzium im Urin erhöhen, ist es möglicherweise besser, Kohorten mit einem Bereich von hoch normal bis sehr hoch auszuwählen. Dies sind Forschungsdesign-Entscheidungen, und alles, was ich hier sagen will, ist, dass wir gute Ideen über Normalbereiche und Steinrisiko haben, und es ist möglich, daraus geeignete Ansätze für die klinische Forschung zur Hyperkalziurie abzuleiten.

Krankheiten, die Hyperkalziurie bei Steinbildnern verursachen

Lassen Sie mich hier über Ziele klar sein. Jede dieser Krankheiten wird ihre eigenen Artikel bekommen, oder vielleicht viele Artikel, Dies soll also keine richtige Darstellung sein, sondern nur eine Einführung.

Aus diesem Grund ist die Referenzierung leicht und ich mache hauptsächlich Behauptungen, die alltäglich sind und in jedem Lehrbuch oder Übersichtsartikel zu finden sind. Wenn ich eins nach dem anderen zu den Krankheiten komme, hoffe ich, wesentlich mehr zu bieten, als üblich ist.

Primärer Hyperparathyreoidismus (PHPT)

Etwa 3 – 5% der Calciumsteinbildner haben diese heilbare Krankheit im Durchschnitt, so dass ihre Erkennung für die richtige Patientenversorgung entscheidend ist. Als Referenz habe ich meine eigene Publikation verwendet, weil sie Patienten mit dieser Krankheit gewöhnlichen Steinbildnern gegenüberstellt, als kostenloses PDF verfügbar ist und vielleicht, weil ich es geschrieben habe.

Eine oder mehrere der Nebenschilddrüsen vergrößern sich und produzieren einen Überschuss an Nebenschilddrüsenhormon (PTH). PTH signalisiert Nierenzellen, Kalzium zurückzuhalten, indem es einen höheren Anteil an Kalzium resorbiert, der von den Glomeruli gefiltert wird. Es stimuliert die Produktion der aktiven Form von Vitamin D (Calcitriol) und das wiederum erhöht die Effizienz der GI-Absorption von Kalzium aus Lebensmitteln. Schließlich erhöht PTH den Knochenumsatz, so dass mehr Kalzium als normal den Knochen verlässt und im Urin verloren gehen kann.Der erhöhte Knochencalciumverlust und die erhöhte GI-Calciumabsorption werden durch erhöhte Calciumverluste im Urin ausgeglichen, und diese können sehr beeindruckend sein. Die hohen Kalziumverluste im Urin erhöhen die Übersättigung des Urins in Bezug auf Kalziumoxalat und Kalziumphosphat, so dass das Steinrisiko steigt und Patienten mit dieser Krankheit sich nicht selten als Steinbildner präsentieren.

Hohe Mineralverlustraten aus Knochen verursachen einen Knochenmineralabbau, und es ist bekannt, dass Knochenerkrankungen auftreten. Wenn die Krankheit rechtzeitig geheilt wird, wird eine Knochenheilung erwartet.

Die Wirkung von PTH, den Anteil des gefilterten Kalziums zu erhöhen, das resorbiert wird, führt zu einem Anstieg des Kalziums im Blut. Der Anstieg ist oft bescheiden.

Da die vergrößerten Nebenschilddrüsen selten bösartig sind, können sie in Erwartung einer Heilung operativ entfernt werden.

Die Diagnose hängt von der Feststellung einer hohen Calciumausscheidung im Urin, einer für das messende Labor über dem Normalwert liegenden Calciumkonzentration im Serum und einem PTH-Wert im Serum ab, der nicht unter dem Normalbereich unterdrückt wird.

Es gibt jedoch einige Vorsichtsmaßnahmen, die immer beachtet werden müssen. Auch wenn alles, was ich gerade gesagt habe, wahr ist, gibt es Artefakte, die zu Diagnosefehlern führen und zu unnötigen Operationen führen können. Alle Diuretika vom Thiazid-Typ können das Serumcalcium erhöhen, daher müssen die Tests nach 2 Wochen Absetzen des Arzneimittels durchgeführt werden. Lithium kann sowohl Serumcalcium, Serum-PTH als auch Urincalcium erhöhen, ist also ein echter Narr. Hyperthyreose, einschließlich der durch zu viel Schilddrüsenhormonersatz induzierten, kann Serum- und Urinkalzium erhöhen, obwohl es Serum-PTH unterdrückt. Das Serum für PTH muss das für die Kalzium – gleiche Blutentnahme für beide sein und muss über Nacht nüchtern entnommen werden.

Die Beziehung zwischen PTH und Serumcalcium wird oft missverstanden. Die Kalziumhaushaltssysteme sind aufwendig und neigen dazu, sich selbst zu regulieren, so dass eine erhöhte PTH-Sekretion zu einem Anstieg des Serumcalciums und des Calcitriols führt, die beide durch negative Rückkopplung auf die Drüsen PTH in Richtung oder sogar auf normal bringen, aber niemals unter normal. Daher wird PHPT diagnostiziert, wenn das Serumcalcium über dem Normalwert liegt und das PTH nicht unter dem Normalwert liegt.

Hier sind die Serum– und Urincalciumwerte aus den PHPT–Fällen in unserer Publikation – alle chirurgisch nachgewiesen – in großen Punkten, normalen Menschen (mittlere Punkte) und Tausenden von Punkten von Steinbildnern ohne systemische Erkrankung – feiner Spray von winzigen Punkten (gewöhnliche Steinbildner). Die vertikalen gestrichelten Linien sind der normale Bereich für Blutcalcium in unserem Nierensteinlabor, die horizontale Linie liegt knapp unter dem Niveau, auf dem das Steinrisiko durch Urincalcium beginnt (200 mg / Tag).

Die Patienten hatten alle Serumcalciumwerte über dem Normalwert, aber viele waren nur leicht hoch. Das Kalzium im Urin war viel höher als bei gewöhnlichen Steinbildnern, aber selbst bei diesen stieg die Wolke feiner Punkte weit über 200 mg / Tag. Beachten Sie, dass einige normale Menschen Werte über 200 mg / Tag hatten.

Nach der chirurgischen Heilung (rechte Tafel) zogen sich die PHPT-Fälle, Normalen und behandelten gemeinen Steinbildner, die keine systemische Erkrankung hatten, alle in eine kleine Region zusammen, aber nicht wenige Urincalciumwerte lagen immer noch über der schicksalhaften 200 mg / Tag-Grenze.

Die Kurven außerhalb der Kästchen zeigen die Verteilungen; sehen Sie, wie sich die Hyperparathyreoidismuspunkte (gestrichelte Linien) weit über denen für Normale und gewöhnliche Steinbildner ausbreiten, und greifen Sie dann mit chirurgischer Heilung zurück.

Normocalcämischer primärer Hyperparathyreoidismus

Eigentlich wäre dies eine hohe Kalziumausscheidung im Urin, normales Kalzium im Blut und Gründe zu der Annahme, dass eine Abnormalität der Nebenschilddrüsenfunktion für das hohe Kalzium im Urin verantwortlich ist – was die einzige Abnormalität ist. Ein solcher Grund könnte ein erhöhter Serum-PTH-Spiegel sein, und solche Spiegel treten von Zeit zu Zeit auf. Ein anderer könnte die Verwischung der wahren Obergrenze für Serumcalcium sein; Nicht alle Labors sind gleich scharf. Ein drittes könnte sein, und das ist spekulativ, dass Drüsen im Laufe der PHPT ihre normale CaSR-Reaktionsfähigkeit verlieren könnten, so dass die PTH-Spiegel nicht mehr normal durch Serumcalcium herunterreguliert werden. In einem anderen Artikel werde ich dieses Problem untersuchen. Im Moment glaube ich, dass es klüger ist, auf eine Hyperkalzämie zu warten, bevor man sich einer Nackenoperation unterzieht, in der Hoffnung, die Hyperkalziurie zu heilen und zu behandeln, als wäre es eine idiopathische Hyperkalziurie – siehe unten. PHPT wird sich in den meisten Fällen letztendlich selbst deklarieren. Die Referenz im obigen Link unterstützt meine Vorschläge, da die Autoren wie ich ein erhöhtes Serumcalcium in PHPT erwarten.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

Da die Nebenschilddrüsen so in die Aufrechterhaltung eines normalen Serumcalciums verwickelt sind, reagieren sie auf jede Bedrohung mit erhöhter oder verminderter PTH-Sekretion, wie dies zur Wiederherstellung dieses Normalwerts erforderlich ist. Kalziumarme Ernährung, Vitamin-D-Mangel, GI-Erkrankungen mit Kalziummalabsorption aus irgendeinem Grund, chronische Nierenerkrankung mit ihrer seltsamen Form von Kalziumaberrationen, all dies wird und wird eine Erhöhung der PTH-Sekretion und erhöhte Serum-PTH-Spiegel verursachen. Keiner dieser Zustände ist hyperkalzämisch und die meisten haben einen geringen Kalziumverlust im Urin. Steine können vorhanden sein, aber aus anderen Gründen als Nebenschilddrüsenanomalien und oft auch aus anderen Gründen als dem Kalziumspiegel im Urin. Zum Beispiel kann saurer Urin-pH-Wert von Nierenerkrankungen Harnsäuresteine verursachen, hohes Urinoxalat von Darmerkrankungen kann Kalziumoxalatsteine verursachen. Ich möchte hier nur sagen, dass ein isolierter Anstieg des Serum-PTH mit niedrigem oder sogar normalem Urincalcium und normalen oder niedrigen Serumcalciumspiegeln normalerweise kein Anlass für eine Parathyreoidektomie ist, sondern eine eigene Diagnose erfordert. Wie ich bereits sagte, ist dies ein Thema, das mehr als eine Einführung verdient. Der Link für normocalcemic primären Hyperparathyreoidismus ist nützlich für dieses Thema und das unten.

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH)

Hohes Serumcalcium mit niedriger Kalziumausscheidung im Urin – unter 100 mg / Tag ist üblich – ist fast nie ein primärer Hyperparathyreoidismus, sondern eine Mutation der PT-Drüsen-CaSR, die ihre Empfindlichkeit erhöht, so dass Serumcalcium niedrig, Serum-PTH normal und Urincalcium ziemlich niedrig sein kann. Wenn FHH-Patienten Steine haben, sind die Steine nicht auf ein hohes Kalzium im Urin zurückzuführen, sondern auf eine andere Ursache, und vor allem ist eine Nebenschilddrüsenoperation ein Fehler.

Sarkoidose

In meiner langen Erfahrung habe ich weit weniger als 1% der Calciumsteinbildner mit dieser Erkrankung gesehen. Eine seriöse Informationsquelle über Sarkoidose erwähnt Nierensteine, soweit ich sehen konnte, nicht.Kurz gesagt, Sarkoidose ist eine Störung des Immunsystems und die Zellen, die Lymphknoten, Leber, Milz und andere Gewebe vermehren und vergrößern, produzieren Calcitriol. Die Physiologie ist also die einer unausgeglichenen hohen Calcitriolproduktion.

Wie ich oben erwähnt habe, erhöht Calcitriol die GI-Kalziumabsorption, so dass der Kalziumeintritt in das Blut zunimmt. Ich habe nicht erwähnt, sondern sage jetzt, dass Calcitriol die Nettoverluste an Knochenmineralien hauptsächlich durch Verringerung der Knochenproduktion erhöht. Calcitriol ist ein Steroidhormon und wirkt wie viele Steroide auf die Zellkerne. Es wirkt auf Nebenschilddrüsenzellen, um die Produktion von PTH abzuschalten, so dass die Tubulus-Reabsorption von gefiltertem Kalzium im Vergleich zum primären Hyperparathyreoidismus reduziert wird.

Der Anstieg des Knochenmineralverlusts und der GI-Kalziumabsorption erhöhen die Kalziumausscheidung im Urin wie bei Hyperparathyreoidismus. Da PTH unter dem Normalwert unterdrückt wird, steigt das Serumcalcium möglicherweise nicht oder nur geringfügig an.Dies bedeutet, dass in vielen Fällen unterdrücktes Serum-PTH der einzige Laborhinweis auf Sarkoidose als Ursache für Hyperkalziurie und Steine sein kann. Klinisch wird Sarkoidose häufig anhand ihrer Anzeichen und Symptome diagnostiziert, wie in der Referenz des National Heart and Lung Institute angegeben. Ich hatte Fälle, in denen ich de novo ohne offensichtliche Anzeichen diagnostizierte, sonst wegen unterdrückter PTH mit sehr hohem Urincalcium und sogar erhöhtem Serumcalcium.

Serumcalcium steigt an, wenn die Calciumflüsse aus Knochen und GI-Absorption sehr ausgeprägt sind oder wenn die Effizienz der renalen Calciumentfernung abnimmt.

Letzteres kann aufgrund von Kalzium selbst auftreten. Es kann die Wasser- und Salzkonservierung reduzieren und somit das Blutvolumen und damit die Filtration reduzieren. Jede Verringerung neigt dazu, das Serumcalcium zu erhöhen, und ein Anstieg des Serumcalciums verringert die Filtration und die Wasserverluste, sodass eine Art Teufelskreis beginnt. Wie Kalzium wirkt, um die Kalziumreabsorption zu reduzieren, und dass es auch auf die Filtration selbst einwirkt, kommt später, nicht in diesem Artikel, sondern in diesen vielleicht Monaten.

CYP24A1-Mangel

Vitamin D3 wird in der Haut hergestellt oder in Pillen konsumiert und in der Leber in 25 Hydroxy (OH) Vitamin D (25(OH)D3) umgewandelt. Die für die Umwandlung verantwortlichen Enzyme heißen CYP2R1 und CYP27A1.

25(OH)D3 zirkuliert und ist selbst biologisch aktiv, hat aber ein größeres Schicksal. Es wird von Nierenzellen in 1,25 (OH) 2D3 (Calcitriol zum leichteren Schreiben und Lesen) umgewandelt, und dieses Molekül aktiviert die Gewebereaktionen im Magen–Darm–Trakt, in den Nieren, im Knochen und – wie bereits erwähnt – in den Nebenschilddrüsenzellen stärker. Das Enzym, das 25(OH)D3 zu Calcitriol aktiviert, heißt CYP27B1.

CYP24A1 ist ein Allzweck-Inaktivator von 25(OH)D3 und Calcitriol. Es wandelt ersteres in inaktive Moleküle in der Leber um. In der Niere wandelt es Calcitriol in andere inaktive Moleküle um. Wenn dieses abbauende Enzym aufgrund von Mutationen mangelhaft ist, steigen die Calcitriolspiegel wie bei der Sarkoidose an, und man erhält ein ähnliches Bild von hohem Urincalcium im Serum-PTH und hohem normalem bis hohem Serumcalcium mit Nierensteinbildung als Folge des hohen Urincalciums.

Dies ist eine seltene Erkrankung; in meinem Leben der Praxis habe ich nur 2 Fälle, die ich kenne begegnet.

Vitamin-D- und Kalziumpräparatüberschuss

Sicherlich sind diese OTC-Materialien mit einem Anstieg des Urins und sogar des Serumcalciums verbunden, insbesondere in den Wechseljahren, wenn ihre Verwendung vorherrscht. Kausalität ist nicht sicher. Zum Beispiel waren Serum-25 (OH) 2D3-Spiegel zwischen 20 (eine niedrige Zahl) und 100 (eine hohe Zahl) in einer kleinen Stichprobe von 2012 Personen nicht mit Nierensteinen assoziiert. In einer großen Studie schien es jedoch, dass Kalziumpräparate, nicht Nahrungsmittelkalzium, ein spezifisches Risiko für Steine darstellen könnten. Kalziumpräparate können eine besondere Gefahr bei Menschen darstellen, die aufgrund ihrer Genetik zu einer hohen Kalziumausscheidung im Urin neigen.

Distale renale tubuläre Azidose

Ich habe nicht aus Stolz auf die Gemeinschaft auf unser Papier verwiesen, sondern weil es das einzige ist, das die Papille beschreibt und Steine von Nephrokalzinose trennt. In einer massiven chirurgischen Praxis im Kidney Stone Center der Indiana University konnten wir nur 5 Fälle finden, an denen wir operiert und Forschungsinformationen über das Papillargewebe erhalten haben.

Alle fünf hatten die erwartete Reduktion von Serumbicarbonat mit erhöhtem Serumchlorid (keine erhöhte Anionenlücke), alkalischem Urin–pH-Wert und reduziertem Serumkalium – von der obligatorischen Bicarbonat-gesteuerten Kalurese. Einige waren hyperkalziurisch.

Von Interesse waren die meisten Verkalkungen, die auf Röntgenaufnahmen zu sehen waren, bei der Operation entfernbare Steine im Gegensatz zu Kristallen, die in das Nierengewebe eingebettet waren.

Sie können dies an den Röntgenstrahlen in den oberen beiden Feldern erkennen. Vor der perkutanen Nephrolithotomie war die Nephrokalzinose dramatisch; Danach waren nur noch wenige Verkalkungen vorhanden.

Im mittleren linken Bereich können Sie Steine in den Kelchen während der Operation sehen, und im rechten mittleren Bereich können Sie die Papille sehen, nachdem die Steine herausgenommen wurden. Es hat einige Verkalkungen im Gewebe, die Stecker in Tubuli sind. Diese Pfropfen werden durch eine Mikro– CT einer winzigen Biopsie aus der Papille (unten links) und in einem histologischen Schnitt (unten rechts) gezeigt

Steinkulturen waren positiv, vielleicht weil diese Patienten viele vorherige Verfahren für mehrere Steine hatten.Ablagerungen von Calciumphosphatkristallen betrafen praktisch alle Bellini-Kanäle, und obwohl jede Ablagerung klein war, ersetzten Verstopfungen im Durchschnitt einen Großteil des Papillargewebes. Trotzdem war die klinisch gemessene Nierenfunktion nicht bemerkenswert abnormal und der Kortex der Nieren nicht bemerkenswert geschädigt.

1980 präsentierte ich unsere einzigen 6 Patienten mit Steinen und distaler RTA von bisher über 1.000 Steinbildnern, von denen 4 aus einer Familie stammten. Sie alle hatten erwartungsgemäß einen niedrigen Bicarbonat- und einen hohen Chloridgehalt im Serum, einen alkalischen Urin-pH-Wert und konnten den Urin-pH-Wert bei saurer Belastung nicht senken. Nur einer war überzeugend hyperkalziurisch.

Die Essenz von dRTA bei der Steinbildung ist folgende: Durch Vererbung oder aufgrund von Sjögren-Syndrom, SLE oder anderen immunvermittelten Erkrankungen ist die Fähigkeit der Sammelkanäle, den pH-Wert des Urins normalerweise zu senken, diffus beeinträchtigt, nicht in der lückenhaften Weise, die man von einem Tubulusstropfen mit Kristallen erwarten könnte, sondern in der gesamten Medulla und den Papillen. Ein hoher pH-Wert der Tubulusflüssigkeit und, falls vorhanden, eine Hyperkalziurie erhöhen die Übersättigung in Bezug auf Calciumphosphat, und es kommt zu einer diffusen Verstopfung mit erheblichen Schäden und Gewebeverlusten.Vielleicht wegen seiner diffusen Natur scheint dRTA zu einer allgemeinen Verringerung der Nierenfunktion zu führen, wenn genügend Fälle gefunden und Vergleiche mit anderen Formen der Steinkrankheit gemacht werden können. In dieser Studie hatten wir 1.856 Patienten mit Steinanalysen und Nierenfunktion sowie als Diagnosen, alle aus unserem Nierensteinpräventionsprogramm an der Universität von Chicago – das Programm, das Ihnen diese Website bringt.

Die gemessenen Kreatinin-Clearances werden als Mittelwert mit Standardfehlern für alle Steintypen auf der linken Seite und nach diagnostischer Kategorie auf der rechten Seite angezeigt. Beachten Sie, dass RTA, Cystinurie, Fettleibigkeit bei Patienten und eine Vielzahl anderer seltener Erkrankungen (wie Sarkoidose und CYP 24A1-Defekte) eine deutliche Verringerung der Nierenfunktion aufwiesen, während die üblichen Calciumsteintypen ohne systemische Erkrankungen und sogar primärer Hyperparathyreoidismus (HPT) im Vergleich zu normal (N) keine Verringerung aufwiesen. ID bezieht sich auf idiopathische Hyperkalziurie, Menschen mit hohen Kalziumverlusten im Urin ohne offensichtliche Krankheit.

Was bedeutet das alles?

Distale RTA ist sehr ungewöhnlich, bunt, leicht durch Blutanomalien, Familienanamnese von ähnlichen Krankheiten und das Vorhandensein von Immunerkrankungen diagnostiziert. Das Etikett RTA kann bei Patienten mit vielen Calciumphosphatsteinen falsch angewendet werden, weil sie einen alkalischen Urin-pH-Wert produzieren; Das ist nicht wahr RTA, aber wie Phosphatsteinbildner sind.

Seltenere genetische Mutationen

Diese Zustände sind fast immer in der Kindheit offensichtlich, sehr selten und nicht das, was ein Kliniker in der Praxis der Steinprävention erwartet. Ab und zu tauchen sie jedoch auf. Die beste Lesequelle für alle genetischen Hypercalciurien ist OMIM, die wunderbare Online-Bibliothek, die für alle kostenlos ist. Wenn Sie die winzigen Klappentexte unten lesen, denken Sie daran, dass fast keine Steinbildner diese seltenen Krankheiten haben, dass diejenigen, die sie haben, typischerweise als kranke Kinder auftreten, sogar Säuglinge.

Bartter-Syndrome 1-3

Dies sind Gendefekte von Transportern in den dicken aufsteigenden Gliedmaßen der Henle-Schleifen (Falls Sie die Nephronsegmente vergessen oder nie gekannt haben, hat dieser Artikel ein schönes Bild). Es gibt Hyperkalziurie, aber auch ein Bild, das der Lasix-Anwendung ähnelt, da Lasix auf dieses Segment einwirkt. Urinverluste sind hoch für Natrium, Kalium und Chlorid, und Menschen mit diesen Krankheiten sind anfällig für niedrigen Blutdruck, wenn sie nicht genug Natriumersatz bekommen. Das Blutbicarbonat ist hoch, Kalium ist niedrig.

Bartter-Syndrom 5.

Es gibt eine übermäßige Signalisierung des Zelloberflächencalciumrezeptors (CaSR), die ein lasix-ähnliches Bild erzeugt, aber aufgrund des spezifischen Problems ist das Serumcalcium niedrig und das Serummagnesiumgehalt ebenfalls. Die Nebenschilddrüsen werden durch Serumcalcium über die CaSR reguliert, was der Grund für den niedrigen Serumcalciumspiegel ist.

Autosomal dominante hypercalciurische Hypokalzämie

Die CaSR ist genetisch verändert, aber die spezifische Veränderung verursacht eine deutlichere Veränderung des Serumcalciums als in der Funktion der aufsteigenden Extremitäten, so dass das Serumkalium und -bicarbonat normal sein können. Diese beiden Krankheiten BS 5 und ADHH liegen im Wesentlichen auf einem Spektrum und ähneln einander.

Nierenerkrankung

Eine genetische Mutation in einem Chloridtransporter führt zu Hyperkalziurie und insbesondere bei Männern zu einer fortschreitenden Nierenerkrankung. Die Serumwerte sind normal, abgesehen von einer verminderten Nierenfunktion.

Markschwamm Niere

Angesichts der Nephrokalzinose und der vielen Steine könnte man denken, dass MSK eine Ursache für extreme Hyperkalziurie ist, aber das ist nicht der Fall. Unter unseren 12 Fällen, die sich während der Operation und mit papillärer Biopsie als MSK erwiesen haben, lag das durchschnittliche Urincalcium bei 250 mg / Tag, knapp über der Curhan-Schwelle für ein signifikantes Risiko. Die SS-Werte für Calciumoxalat betrugen durchschnittlich 7 und für CaP 1,3, Werte, die kaum über denen liegen, die in normalen Populationen oder bei gewöhnlichen unkomplizierten Calciumsteinbildnern auftreten.

Wir haben dasselbe in unserem viel früheren Artikel über MSK bemerkt, der im Zeitalter der intravenösen Pyelographie diagnostiziert wurde. Wir haben bereits erwähnt, dass bei unseren beiden MSK-Serien die Serumspiegel keine der Anomalien der renalen tubulären Azidose (niedriges Bicarbonat und Kalium) zeigten und der pH-Wert des Urins nicht hoch war (6,1 in unserer jüngsten Serie). Duktale und klinische Steine waren im Durchschnitt Calciumoxalat, nicht Calciumphosphat. Wir glauben, dass sich die Steine in den stagnierenden Vertiefungen der Sammelkanalzysten bilden, begünstigt durch eine sehr bescheidene Tendenz der Kalziumausscheidung im Urin über dem normalen Medianwert. Dies ist, was man erwartet, wenn übersättigter Urin an Ort und Stelle eingeschlossen ist, und Übersättigung drückt sich unweigerlich in allmählicher Kristallisation aus.

Idiopathische Hyperkalziurie (IH)

Was ist das?

In diesen beiden Worten finden Sie die Hauptbeschäftigung meines Lebens als klinischer Ermittler. Den Mechanismen, die für diese häufige Anomalie verantwortlich sind, habe ich meine Energien gewidmet, seit ich 1969 angefangen habe.

Der Verweis im obigen Link bezieht sich auf eine Rezension meiner Kollegin Dr. Elaine Worcester, deren brillante Forschung geklärt hat, wie die Niere das Urinkalzium in diesem Zustand erhöht.

IH ist keine Krankheit.

Es ist ein Stein Risiko.

Und dieses Risiko kann bei jeder Person anhand der Curhan-Daten in der ersten Abbildung dieses Artikels ermittelt werden.Menschen mit hohen Kalziumausscheidungen im Urin, die keine der Krankheiten haben, die ich erwähnt habe, oder eine der anderen, die ich – für die Mitleid und angemessene Länge dieses Artikels – bisher nicht erwähnt habe, haben Hyperkalziurie, die ‚idiopathisch‘ ist, von oder von sich selbst oder sich selbst, wenn Sie es wünschen. Sie sind die Spitze der Marke unter den Normalen.

Keine rote oder grüne Linie trennt IH von normal. So wie Bluthochdruck ein Risikofaktor für Schlaganfall und Herzerkrankungen ist, ist Hyperkalziurie ein Risikofaktor für Krankheiten – Steine und Knochenerkrankungen, weshalb ich mich so viel Zeit meines Lebens dem Studium gewidmet habe.Als ein Ende der menschlichen Verteilung kann IH in Ihrem nächsten Nachbarn oder sogar Ihrem Ehepartner gefunden werden und Sie würden es nicht wissen, es sei denn, sie werden getestet. Und sie werden nicht getestet, es sei denn, sie bekommen Steine oder Knochenkrankheiten oder ihre Familienmitglieder bekommen diese Krankheiten. Wenn Tests durchgeführt werden, wird nichts anderes gefunden als hohes Urinkalzium, rätselhaft, unverwechselbar und doch langweilig, aber zeugt von einer komplexen Physiologie.

Woher kommt das zusätzliche Kalzium?

Bei den genannten Krankheiten kommt Hypercalciurie von Knochen- und Nahrungskalzium, und das gleiche gilt für IH. Es muss so sein, es gibt keine anderen Quellen. Aber IH ist keine Krankheit, daher sehen wir in IH eine Vergrößerung der üblichen Verluste an Knochen- und Diätkalzium im Urin, was bedeutet, dass einer oder beide erhöht werden müssen. Sicherlich, wie ich in anderen Artikeln zeigen werde, wird Diätkalzium in IH effizienter absorbiert als bei normalen Menschen. Aber Knochenmineral kann im Übermaß verloren gehen, und Knochenerkrankungen können die Folge sein.Aus diesem Grund hat Dr. David Bushinsky, ein angesehener Knochen- und Mineralforscher und international anerkannte Autorität im Kalziumstoffwechsel, vorgeschlagen, dass jede Steinklinik eine Knochenklinik ist. Steinbildner haben das Potenzial, Knochenerkrankungen zu entwickeln, wenn sie nicht richtig gepflegt werden. Obwohl ihre Steine ein unmittelbarer Grund zur Aufmerksamkeit und ein Hauptaugenmerk der Pflege sind, ist die Knochengesundheit auch ein unausweichliches Anliegen.

Wie kann das Urincalcium gesenkt werden?

Zur Senkung des Kalziumspiegels im Urin und damit zur Vorbeugung von Steinen – und zur Erhaltung von Knochenmineralien – haben wir einige nützliche Studien mit Thiaziddiuretika durchgeführt. Ebenso begünstigen einige Studienbeweise die Verringerung der Natriumaufnahme über die Nahrung, auf die ich hingewiesen habe, ohne Beweise vorzulegen.

Warum enden wir hier?

Es könnte ungnädig erscheinen, hier zu enden, ohne weitere Details über IH oder die vielen benannten hyperkalziurischen Krankheiten, aber dieser Artikel ist bereits sehr lang, und was bleibt, ist eine riesige Menge an Informationen. Ich plane viele Artikel über Hyperkalziurie, die genannten Krankheiten, die sie verursachen, und insbesondere über IH selbst, weil es eine zentrale Rolle bei Steinerkrankungen spielt und weil es ein persönliches Interesse von mir und denen ist, mit denen ich arbeite.

Hier meine ich nur Einführungen, wie bei einer Cocktailparty.

Es scheint mir wahrscheinlich, dass sich die Anzahl der Artikel auf dieser Website verdoppeln könnte, obwohl dies möglicherweise überschätzt wird.

Schauen Sie von Zeit zu Zeit vorbei, und Sie werden mehr finden.

Mit freundlichen Grüßen, Fred Coe