Die hypertensive Retinopathie gilt seit langem als Risikoindikator für die Mortalität bei Personen mit schwerer Hypertonie, ihr Wert in der heutigen klinischen Praxis ist jedoch ungewiss. Frühere Studien deuten darauf hin, dass leichte hypertensive Retinopathie-Symptome schwer zu erkennen und zu messen sind, während schwere hypertensive Retinopathie-Symptome selten sind. In den letzten zehn Jahren zeigen jedoch neue bevölkerungsbasierte Studien, dass hypertensive Retinopathie-Symptome in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung ab 40 Jahren häufig sind, einschließlich Personen ohne klinische Diagnose von Bluthochdruck.

Patienten mit Anzeichen einer mittelschweren hypertensiven Retinopathie können von einer weiteren Beurteilung des kardiovaskulären Risikos (z. B. Beurteilung des Cholesterinspiegels) und, falls klinisch indiziert, einer geeigneten Risikoreduktionstherapie (z. B. Cholesterinsenker) profitieren.

Einige Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie sind nicht nur mit gleichzeitigen Blutdruckwerten verbunden, sondern auch mit früheren Blutdruckwerten, was darauf hindeutet, dass sie chronische hypertensive Schäden widerspiegeln. Eine leichte hypertensive Retinopathie, wie generalisierte und fokale Arteriolenverengung der Netzhaut und arteriovenöses Einkerben, ist nur schwach mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen assoziiert. Im Gegensatz dazu ist eine mittelschwere hypertensive Retinopathie wie Netzhautblutungen, Watteflecken und Mikroaneurysmen sowohl mit subklinischen als auch mit klinischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Schlaganfall und Herzinsuffizienz, stark assoziiert. Daher kann eine klinische Beurteilung der Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie bei älteren Personen nützliche Informationen für die Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos liefern. Dieser Artikel wird überprüfen, was die Forschung über die Rolle der hypertensiven Retinopathie als Marker für systemische Erkrankungen ergeben hat und wie Kliniker vom Verständnis dieser Assoziation profitieren können.

Definition

Hypertensive Retinopathie bezieht sich auf eine Reihe von klinischen Symptomen in der Netzhaut bei Personen mit erhöhtem Blutdruck gesehen.1 Hypertensive Retinopathie-Anzeichen können grob in diffuse Netzhautzeichen wie generalisierte Arteriolenverengung und Arteriolenwandtrübung sowie lokalisierte Anzeichen wie fokale Arteriolenverengung, arteriovenöses (AV) Einkerben sowie blot- und flammenförmige Blutungen, Watteflecken und Mikroaneurysmen eingeteilt werden.2

Internationale Leitlinien für das Management von Bluthochdruck, einschließlich des US-amerikanischen Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation und Treatment of High Blood Pressure (JNC), unterstützen eine Bewertung der Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie zur Risikostratifizierung.3 Diese Leitlinien legen nahe, dass eine hypertensive Retinopathie zusammen mit einer linksventrikulären Hypertrophie und einer Nierenfunktionsstörung als Indikatoren für eine Schädigung des Zielorgans angesehen werden kann.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of „mild“ generalized retinal arteriolar narrowing; grad 2 besteht aus einer „schwereren“ generalisierten Verengung, fokalen Bereichen der Arteriolenverengung und AV-Nicking; Grad 3 besteht aus Anzeichen des Grades 1 und 2 sowie dem Vorhandensein von Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen, harten Exsudaten und Watteflecken; und Grad 4, manchmal als beschleunigte (maligne) hypertensive Retinopathie bezeichnet, besteht aus Anzeichen der drei vorherigen Grade mit Zusatz von Papillenschwellung und Makulaödem. Eine der Haupteinschränkungen dieses Klassifikationssystems ist die Schwierigkeit, frühe Grade der hypertensiven Retinopathie (z., Grad 1 von Grad 2); daher wurde kürzlich eine modifizierte Klassifizierung vorgeschlagen (siehe Tabelle 2).

Jüngste bevölkerungsbezogene Studien haben Daten zur Prävalenz verschiedener hypertensiver Retinopathie-Symptome in der Allgemeinbevölkerung geliefert. Daten aus diesen Studien zeigen, dass hypertensive Retinopathie Zeichen, definiert aus Netzhautfotos, sind in 3 bis 14 Prozent der erwachsenen Personen 40 Jahre und älter gesehen.5-10

Es gibt weniger Studien zur langfristigen Inzidenz neuer Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie. Daten aus der Beaver Dam Eye Study, einer Studie mit 4.926 Erwachsenen im Alter von 43 bis 86 Jahren in Wisconsin, zeigten, dass die fünfjährige Inzidenz von fokalen Arteriolenverengungen, AV-Nicking und Netzhautblutungen und Mikroaneurysmen bei Menschen ohne Diabetes zwischen 6 und 10 Prozent lag.7

Kardiovaskuläres Risiko und Krankheit

• Blutdruck. Es gibt starke Hinweise darauf, dass hypertensive Retinopathie Zeichen haben eine abgestufte und konsistente Assoziation mit dem Blutdruck (siehe Tabelle 1).5-10 In der Beaver Dam Eye Study hatten hypertensive Personen eine um 50 bis 70 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit für Netzhautblutungen und Mikroaneurysmen, eine um 30 bis 40 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit für eine fokale Arteriolenverengung und eine um 70 bis 80 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit für AV-Nicking als normotensive Personen. Darüber hinaus zeigte die Beaver Dam-Studie, dass Personen mit unkontrollierter Hypertonie (definiert als diejenigen, deren Blutdruck trotz der Verwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten immer noch erhöht war) häufiger Retinopathie-Symptome entwickelten als Personen, deren Blutdruck mit Medikamenten kontrolliert wurde.

Mehrere neuere populationsbasierte Studien haben die Netzhautfotografie verwendet, um hypertensive Retinopathie-Zeichen zu definieren, einschließlich computergestützter Bildgebungsmethoden zur Messung des Arteriolendurchmessers der Netzhaut. Eine Studie, die diese Technologie genutzt hat, ist die Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) -Studie, eine populationsbasierte Kohortenuntersuchung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen im Alter von 45 bis 64 Jahren, ausgewählt aus vier US-amerikanischen Gemeinden. Diese Studie zeigte, dass eine generalisierte Arteriolenverengung der Netzhaut, die durch engere Arteriolendurchmesser auf Fotografien angezeigt wird, stark mit einem erhöhten Blutdruck assoziiert war.

Daten aus ARIC und anderen Studien belegen, dass das Muster der Assoziationen von Blutdruck mit spezifischen hypertensiven Retinopathie-Zeichen variiert. Generalisierte Netzhautarteriolenverengung und AV-Nicking scheinen Marker für kumulative, langfristige Bluthochdruckschäden zu sein und sind unabhängig voneinander mit früheren Blutdruckwerten verbunden, die fünf bis acht Jahre vor der Netzhautuntersuchung gemessen wurden.11 Im Gegensatz dazu spiegeln fokale Arteriolenverengungen, Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen und Watteflecken vorübergehendere Veränderungen der akuten Blutdruckerhöhung wider und sind nur mit dem zum Zeitpunkt der Netzhautuntersuchung gemessenen gleichzeitigen Blutdruck verbunden.11

Darüber hinaus legen populationsbasierte Studien nahe, dass eine generalisierte Arteriolenverengung der Netzhaut, ein Marker für Blutdruckschäden, tatsächlich die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie vorhersagen kann.12,13 Die ARIC-Studie zeigte, dass bei normotensiven Teilnehmern, die eine generalisierte Arteriolenverengung hatten, innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren eine um 60 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit einer Hypertonie diagnostiziert wurde als bei normotensiven Personen ohne Arteriolenverengung, unabhängig von vorbestehenden Blutdruckwerten, Body-Mass-Index und andere bekannte Risikofaktoren für Bluthochdruck.12

• Atherosklerose Risikofaktoren. Im Gegensatz zu ihrer starken Assoziation mit dem Blutdruck wurden die Symptome einer hypertensiven Retinopathie weder konsequent mit direkten Maßnahmen zur Atherosklerose noch mit ihren Risikofaktoren in Verbindung gebracht (siehe Tabelle 1). Die ARIC-Studie ergab beispielsweise, dass eine generalisierte Arteriolenverengung mit einer Plaque der Halsschlagader, aber nicht mit einer Stenose assoziiert war, AV-Nicking mit einer Stenose der Halsschlagader, aber nicht mit Plaque, und eine fokale Arteriolenverengung nicht mit einer der beiden Maßnahmen der Halsschlagader.7

Die Assoziation von hypertensiven Retinopathie-Zeichen mit Entzündung und endothelialer Dysfunktion wurde kürzlich untersucht. Querschnittsassoziationen von retinaler Arteriolenverengung und AV-Nicking mit Biomarkern der Entzündung (z. B. Leukozytenzahl) und endothelialer Dysfunktion (z. B. von Willebrand-Faktor) wurden in der ARIC-Studie7 und anderen Gruppen berichtet.14 Diese Studien betonen die Tatsache, dass typische Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie mit anderen vaskulären Prozessen als dem Blutdruck zusammenhängen können.

• Schlaganfall und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Es wurde über starke Assoziationen zwischen verschiedenen hypertensiven Retinopathie-Symptomen sowohl mit subklinischen als auch mit klinischen zerebrovaskulären Erkrankungen und Schlaganfallmortalität berichtet. Die ARIC-Studie zeigte, dass Personen mit Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen und Watteflecken innerhalb von drei Jahren zwei- bis viermal häufiger einen klinischen Schlaganfall entwickelten und sogar die Auswirkungen von Blutdruck, Zigarettenrauchen, Lipiden und anderen Risikofaktoren kontrollierten.15 Unter den Teilnehmern ohne Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke standen hypertensive Retinopathie-Anzeichen auch im Zusammenhang mit Veränderungen der kognitiven Funktion,16 und hyperintensiven Läsionen und Atrophie der zerebralen weißen Substanz.17,18

Eine wichtige Beobachtung, die sich aus der ARIC-Studie ergab, war, dass das Vorhandensein einer hypertensiven Retinopathie einen zusätzlichen prädiktiven Wert für das klinische Schlaganfallrisiko bei Personen mit MRT-definierter subklinischer Hirnerkrankung bieten kann. Personen mit MRT-definierten Läsionen der weißen Substanz und hypertensiver Retinopathie entwickelten 18-mal häufiger ein klinisches Schlaganfallereignis als Personen ohne Läsionen der weißen Substanz oder hypertensive Retinopathie.17

• Koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Hypertensive Retinopathie-Symptome wurden auch mit subklinischen und klinischen koronaren Herzerkrankungen und kongestiver Herzinsuffizienz in Verbindung gebracht. Zum Beispiel gab es Studien, die Assoziationen verschiedener hypertensiver Retinopathie-Zeichen mit Koronararterienstenose auf Angiographie zeigten,19 und mit vorkommender koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt.20 Die ARIC-Studie berichtete, dass Personen mit Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen und Watteflecken nach Kontrolle bereits bestehender Risikofaktoren doppelt so häufig eine Herzinsuffizienz entwickelten wie Personen ohne Retinopathie.21 Selbst bei Personen mit geringem Risiko für Herzinsuffizienz (Personen ohne vorbestehende koronare Herzkrankheit, Diabetes oder Bluthochdruck) sagten Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie ein dreifach erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz voraus.

Andere systemische Erkrankungen und kardiovaskuläre Mortalität

Eine Reihe von systemischen Erkrankungen wurde mit verschiedenen Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie in Verbindung gebracht (siehe Tabelle 1). In der ARIC-Studie entwickelten Personen mit AV-Nicking, Netzhautblutungen, Mikroaneurysmen und Watteflecken häufiger eine Nierenfunktionsstörung als Personen ohne diese Anzeichen, unabhängig von Blutdruck, Diabetes, anderen Risikofaktoren und Bluthochdruck Status.22 Die generalisierte Arteriolenverengung der Netzhaut sagt auch die Inzidenz von Typ-2-Diabetes voraus, unabhängig von herkömmlichen Diabetes-Risikofaktoren.16, 23

Es ist seit langem bekannt, dass bei Personen mit unbehandelter Hypertonie Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie Indikatoren für die Mortalität sind.4 In einer neueren Analyse der Beaver Dam Eye Study starben Personen mit retinalen Mikroaneurysmen und Netzhautblutungen doppelt so häufig an kardiovaskulären Ereignissen wie Personen ohne diese Anzeichen.24

Klinische Anwendungen

Wie sollten Ärzte diese Daten verwenden? Ist eine Netzhautuntersuchung in der heutigen klinischen Praxis noch relevant? Neuere Studien legen nahe, dass die Informationen, die aus einer Beurteilung des Retinopathie-Status ermittelt werden können, unabhängig von herkömmlichen Risikofaktoren sind und das Vorhandensein von Retinopathie-Anzeichen auf eine Anfälligkeit und das Auftreten einer präklinischen systemischen Gefäßerkrankung hinzudeuten scheint. Für den klinischen Nutzen ist in Tabelle 2 (unten) ein vereinfachtes Klassifizierungssystem mit drei Graden für die hypertensive Retinopathie dargestellt, und es wird ein vorgeschlagener Ansatz für Patienten mit verschiedenen Graden der hypertensiven Retinopathie gezeigt. Patienten mit leichten Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie müssen wahrscheinlich routinemäßig behandelt werden, und die Blutdruckkontrolle sollte auf festgelegten Richtlinien basieren. Patienten mit Anzeichen einer mittelschweren hypertensiven Retinopathie können von einer weiteren Beurteilung des kardiovaskulären Risikos (z. B. Cholesterinspiegel) und, falls klinisch indiziert, einer geeigneten Risikoreduktionstherapie (z. B. Cholesterinsenker) profitieren. Patienten mit schwerer hypertensiver Retinopathie benötigen weiterhin eine dringende, sofortige und blutdrucksenkende Behandlung.

Es ist derzeit ungewiss, ob sich die Anzeichen einer hypertensiven Retinopathie zurückbilden. Es gab klinische Berichte über eine Regression der Retinopathie unter Kontrolle des Blutdrucks.25 Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um den Wert der Überwachung des Retinopathie-Status im Zeitverlauf als Hinweis auf ein sich änderndes kardiovaskuläres Risiko zu bestimmen.

Untersuchungen zeigen, dass die hypertensive Retinopathie ein Risikomarker für verschiedene systemische Gefäßerkrankungen ist. Insbesondere neuere Studien zeigen, dass moderate hypertensive Retinopathie Zeichen (die in bis zu 10 Prozent der erwachsenen Personen 40 Jahre und älter auftreten) sind stark mit dem Risiko von subklinischen und klinischen Schlaganfall, andere zerebrovaskuläre Ergebnisse, kongestive Herzinsuffizienz und kardiovaskuläre Mortalität unabhängig von traditionellen Risikofaktoren assoziiert. Eine klinische Beurteilung der Symptome einer hypertensiven Retinopathie kann daher wichtige klinische Informationen für die Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos liefern.

Dr. Wong ist Professor für Augenheilkunde am Centre for Eye Research Australia der University of Melbourne. Kontaktieren Sie ihn unter 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australien. Telefon: 61 3 9929 8352, Telefax: 61 3 9662 3859, E-Mail: [email protected] . Er hat keine finanziellen Interessen an den diskutierten Themen.

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