Hintergrund

Atherosklerose entwickelt sich am häufigsten allmählich und langsam, beginnend von der Kindheit bis zum Erwachsenenalter mit unterschiedlicher Geschwindigkeit und Anfälligkeit für Komplikationen. Die erste strukturelle Veränderung, die bei Atherosklerose festgestellt werden kann, ist ein Anstieg der IMT.
Die Intima-Media-Dicke ist ein wichtiger atherosklerotischer Risikomarker. Dieser Anstieg ist jedoch nicht gleichbedeutend mit subklinischer Atherosklerose, sondern hängt damit zusammen. In der Tat ist ein Anstieg der IMT auch das Ergebnis nichtatherosklerotischer Prozesse wie Hyperplasie der glatten Muskelzellen und fibrozelluläre Hypertrophie, die zu medialer Hypertrophie und kompensatorischem arteriellen Umbau führen. Daher kann dieser Prozess eine adaptive Reaktion auf Änderungen der Strömung, der Wandspannung oder des Lumendurchmessers sein. Die gleichmäßige Verdickung schreitet in geraden arteriellen Segmenten mit zunehmendem Alter des Patienten fort und alle bekannten vaskulären Risikofaktoren beschleunigen diesen Prozess. Daher ist IMT ein wichtiger atherosklerotischer Risikomarker, kann jedoch nicht als Risikofaktor akzeptiert werden und sollte keiner Behandlung unterzogen werden. (1)

I – Was zu bewerten ist und bei welchen Patienten – Richtlinien

Das Screening auf Multisite-Arterienerkrankungen ist bei asymptomatischen Erwachsenen mit mäßigem kardiovaskulärem Risiko sowie bei hypertensiven Patienten wichtig. (2, 3) Der Kliniker sucht nach Hinweisen auf asymptomatische Organschäden, die das kardiovaskuläre Risiko weiter bestimmen und zur Umklassifizierung von Patienten mit mittlerem Risiko in Kategorien mit niedrigem oder hohem Risiko führen können. (4-6)

A) The European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: SCORE chart (2012)

Who: Personen mit einem 10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen zwischen 1% und 5% , d. H. Personen mit mäßigem kardiovaskulärem Risiko. Ein großer Teil der asymptomatischen Erwachsenen mittleren Alters gehört zu dieser Kategorie.

Was: Zur weiteren kardiovaskulären Risikobewertung sollten diese Patienten für eine IMT-Messung und / oder ein Screening auf atherosklerotische Plaques durch Ultraschall der Halsschlagader in Betracht gezogen werden. Indikationsklasse IIa, Evidenzgrad B.

B) Die Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) / der Europäischen Gesellschaft für Hypertonie (ESH) (2013) SCORE Chart

Who: Hypertensive Personen mit mittlerem Risiko.

Was: Die IMT-Messung wird bei der Suche nach Zielorganschäden empfohlen; Asymptomatische Gefäßschäden können mit Ultraschalluntersuchungen der Halsschlagadern auf der Suche nach Gefäßhypertrophie oder asymptomatischer Atherosklerose festgestellt werden. Schaden ist definiert als das Vorhandensein von IMT >0,9 mm oder Plaque. Die anderen Marker für asymptomatische vaskuläre (Zielorgan-) Schäden sind: pulsdruck ≥ 60 mmHg, Karotis-Femur-Pulswellengeschwindigkeit > 10 m / s und Knöchel-Arm-Index < 0.9.

Warum: Es gibt Hinweise darauf, dass asymptomatische Zielorganschäden den kardiovaskulären Tod unabhängig vom SCORE vorhersagen. Indikationsklasse IIa, Evidenzgrad B.

C) Die Amerikanische Gesellschaft für Echokardiographie (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: Patienten mit mittlerem Risiko: 6-20% 10-Jahres-Risiko für Myokardinfarkt oder koronare Herzkrankheit Tod ohne etablierte koronare Herzkrankheit oder ihre Äquivalente, diejenigen mit einer Familiengeschichte von vorzeitigen Herz-Kreislauf-Erkrankungen in einem Verwandten ersten Grades, Personen jünger als 60 Jahre alt mit schweren Anomalien in einem einzigen Risikofaktor, der sonst keine Kandidaten für eine Pharmakotherapie wäre, und Frauen jünger als 60 Jahre alt mit mindestens zwei Risikofaktoren. (7)

Was: Carotis-Ultraschalluntersuchung nützlich für die Verfeinerung der Risikobewertung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

D) Die ACC /AHA-Richtlinien zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos (2013)

Gefäßultraschall (IMT-Messung) wird für die Routinemessung in der klinischen Praxis zur Risikobewertung für ein erstes atherosklerotisches kardiovaskuläres Krankheitsereignis nicht empfohlen. (8) Serienstudien mit IMT zur Beurteilung der Progression oder Regression bei einzelnen Patienten werden nicht empfohlen. (9)

II – Intima-Media-Dickenmessung

Die Untersuchung der Halsschlagaderwand gibt jedem Kliniker die Möglichkeit, subklinische Veränderungen der Wandstruktur zu bewerten, die zukünftigen kardiovaskulären klinischen Ereignissen vorausgehen und diese vorhersagen. Die B-Mode-Sonographie ist eine nichtinvasive, sichere, leicht durchführbare, reproduzierbare, empfindliche, relativ kostengünstige und weit verbreitete Methode zum Nachweis von Frühstadien der Atherosklerose und wird als eine der besten Methoden zur Bewertung der Arterienwandstruktur akzeptiert. IMT ist definiert als ein Doppellinienmuster, das durch Echo 2D an beiden Wänden der A. carotis communis (CCA) in einer Längsansicht visualisiert wird. Zwei parallele Linien (Vorderkanten zweier anatomischer Grenzen) bilden es: Lumen-Intima- und Media–Adventitia-Schnittstellen – Abb. 1.

Abbildung 1. Intima-Media-Dicke (IMT) Definition – IMT wird als Abstand zwischen Lumen-Intima (gelbe Linie) und Media-Adventitia (rosa Linie) Grenzflächen gemessen.

Abbildung 2. Richtige lage für IMT messung.

III – Herausforderungen und aktuelle Empfehlungen für die IMT-Messung

Eines der Hauptprobleme bei der Interpretation von IMT-Ergebnissen aus klinischen Studien sind die Unterschiede in der Messmethodik. Diese Diskrepanzen können sich entweder auf einen oder mehrere dieser Parameter beziehen: die genaue Definition des untersuchten Karotissegments, die Verwendung von mittlerer oder maximaler IMT, die Messung von Nah- und Fernwand-IMT oder nur Fernwand-IMT, die Insonation in einem einzigen oder verschiedenen Winkeln, die manuelle Verfolgung oder eine automatisierte Software, einschließlich Karotisplaques oder nicht und uni- oder bilaterale Messungen. (10-12)
Um dieses Problem zu vermeiden, wurden Standards für die IMT-Messung entwickelt.

Gerätetyp

• Hochauflösendes B-Mode-System (B-Mode-Bildgebung wird gegenüber M-Mode-Bildgebung bevorzugt), ausgestattet mit einem Linear Array transducer >7 MHz mit minimaler Kompression (<10:1) und einer Grundfläche von mindestens 3 cm.

Geräteeinstellungen

• Fokustiefe (30-40 mm), Bildrate (>15-25 Hz) und Verstärkungseinstellungen optimal angepasst, um die Kantenerkennung zu erleichtern;
• Klares elektrokardiographisches 3-Kanal-Signal;
• Von der Verwendung einer Zoomfunktion wird abgeraten (die meisten Studien, die IMT mit kardiovaskulären Ereignissen in Verbindung bringen, haben keine gezoomten Bilder verwendet).

Was bei der Beobachtung zu beachten ist

• Aufnahme der Carotis-Bifurkation in die Bildebene, die als Orientierungspunkt für genaue serielle Messungen dient;
• IMT-Messung entlang eines atherosklerotischen Plaque-freien Arterienabschnitts mit klar definierten Lumen-Intima- und Media-Adventitia-Grenzflächen (Abb. 2);
• 10 mm langes gerades arterielles Segment ist erforderlich;
• IMT in dreifacher Ausfertigung gemessen;
• Die hintere Wand der A. carotis communis ist bevorzugt. (13)

Durchführung der Beobachtung

• Arterienwandsegmente in Längsrichtung und senkrecht zum Ultraschallstrahl bewertet;
• Laterale Sondenposition (beste Auflösung für die Bildaufnahme für die IMT-Messung) wird bevorzugt;
• Insonation aus mehreren Winkeln wird nicht empfohlen;
• Horizontale Position der Arterie im Bildsektor zur Optimierung der Visualisierung der Lumen-Intima-Schnittstelle;
• IMT-Messung in einem Abstand von mindestens 5 mm unterhalb des distalen Endes von CCA (IMT könnte auch an der Carotis-Bifurkation und dem A. carotis interna-Bulbus gemessen werden, die Werte sollten jedoch separat angegeben werden).

Wie zu messen

• Automatische oder halbautomatische IMT messung, online oder offline (halbautomatische grenze erkennung programm ermöglicht die leser zu bearbeiten die verfolgt grenzen wenn notwendig);
• Punkt-zu-punkt messung von IMT ist nicht empfohlen;
• CCA-Durchmesser (interadventitiell und intraluminal) sollte ebenfalls gemessen werden (korreliert signifikant mit IMT);
• IMT gemessen an der Enddiastole (R-Welle).

Datenbehandlung

• IMT-Werte gemittelt;
• Mittlere IMT-Werte werden bevorzugt (reproduzierbarer als Maximalwerte; maximales IMT kann fortgeschrittenere Stadien mit fokaler Verdickung oder Plaque widerspiegeln oder einen Stichprobenfehler darstellen);
• Erhöhte Reproduzierbarkeit der IMT-Messung, wenn Werte von rechter und linker CCA kombiniert werden (14); Die meisten Datenpunkte für höhere Werte auf der linken Seite. (15)

Gerätewartung

• US Phantom sollte alle sechs Monate oder Jahre und nach jeder Systemänderung verwendet werden, um die Genauigkeit und die axiale und laterale Auflösung des Schallkopfs zu bestimmen;
• Speicherung digitaler Bilder direkt auf digitalen Medien vom Ultraschallsystem.

IV – Normale versus abnormale Werte

Normale IMT-Werte und Referenzbereiche sind alters- und geschlechtsabhängig – es gibt einen signifikanten stetigen Anstieg der IMT mit fortschreitendem Alter in allen Karotissegmenten (16-18) und signifikant höhere IMT–Werte bei Männern als bei Frauen – Tabelle 1.

Tabelle 1. Normale IMT-Werte – Median (P50), 25. und 75. Perzentil (P) IMT-Werte für Männer und Frauen in verschiedenen Alterskategorien, getrennt für rechts (A) und links (B) CCA. (1)

Ein Recht

Alter	P25	P50	P75
Männer <30	0,39	0,43	0,48
Männer 31-40	0,42	0.46	0.50
Männer 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Die Beziehung zwischen IMT und kardiovaskulärem Risiko ist kontinuierlich, und eine Dichotomie dieses Parameters (d. H. Die Bestimmung eines IMT-Schwellenwerts) wäre falsch. Es ist jedoch zu beachten, dass in den neuesten ESH / ESC-Hypertonie-Richtlinien (2013) Carotis IMT > 0, 9 mm erneut als Marker für asymptomatische Organschäden bestätigt wurde, obwohl nachgewiesen wurde, dass bei Patienten mittleren Alters und älteren Patienten die Schwellenwerte, die auf ein hohes kardiovaskuläres Risiko hinweisen, höher sind. (19,20)
Die Task Force der American Society of Echography (ASE) empfiehlt, dass IMT ≥ 75. Perzentil als hoch angesehen wird und auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hinweist. Werte vom 25. bis zum 75. Perzentil gelten als durchschnittlich und weisen auf ein unverändertes kardiovaskuläres Risiko hin. Werte ≤ 25. Perzentil gelten als niedrig und weisen auf ein niedrigeres als das erwartete kardiovaskuläre Risiko hin.
Es gibt auch konservativere Cut-off-Vorschläge: IMT-Werte ≥ altersbereinigtes 97,5-Perzentil, das als abnormal definiert werden soll (und ein erhöhtes vaskuläres Risiko voraussagt). Der Grund dafür ist, dass in einer großen Querschnittsstudie festgestellt wurde, dass der Zusammenhang von CCA-IMT mit dem Gefäßrisiko nur für Werte besteht, die in das höchste Quintil der Populationswerte fallen.

Schlussfolgerungen

Die Intima-Media-Dicke wird als Marker für subklinische Atherosklerose akzeptiert, und das IMT-Screening kann dem Kliniker helfen, einen erheblichen Anteil der Patienten mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko in eine niedrigere oder höhere Risikokategorie umzustufen. Um das IMT-Screening in unserer täglichen Praxis umzusetzen, sollten wir uns jedoch der Messstandards bewusst sein, wie sie hier beschrieben werden.