Transkript:

Kristie L. Kahl: Können Sie einen allgemeinen Überblick über die TAILORx-Studie geben?Jane L. Meisel, MD: Es hilft zuerst darüber zu sprechen, was Onktotyp ist. Jeder, der Östrogen-positiven Brustkrebs untersucht hat oder Östrogen-positiven Brustkrebs hatte, wird wahrscheinlich mit Oncotype vertraut sein. Im Wesentlichen handelt es sich um einen genomischen Test, der den Tumor einer Frau nach seiner Entfernung untersucht und diesen Tumor analysiert, um die Expression verschiedener Gene im Tumor zu untersuchen. Wenn Sie ein hohes Maß an Expression von Hochrisikogenen haben – Gene, die eine schlechte Prognose oder ein hohes Rezidivrisiko bedeuten – und Ihr Onkotyp–Score, der eine numerische Punktzahl ist, die Sie zurückerhalten, höher ist. Und wenn Sie ein höheres Maß an risikoarmen Genen haben, wird Ihre Punktzahl normalerweise niedriger ausfallen. Diese Partitur befindet sich in einem Kontinuum.

Dies ist ein Test, der seit langem validiert wurde. Wir wissen seit langem als klinische Gemeinschaft, basierend auf großen Studien, dass Sie einen sehr niedrigen Onkotyp-Score von unter 10 haben und dann nicht von einer Chemotherapie profitieren. Wenn Sie einen Lymphknoten-negativen Brustkrebs im Frühstadium haben, können Sie mit einer Antiöstrogentherapie allein davonkommen, keine Chemo benötigen und trotzdem ein großartiges Ergebnis erzielen. Umgekehrt, wenn Sie einen hohen Risiko-Score haben, in der Regel definiert als 26 oder höher, dann profitieren Sie von einer Chemotherapie zusätzlich zur endokrinen Therapie. Das war schon sehr hilfreich. Wenn Sie einen High-Risk-Score haben, brauchen Sie Chemo, wenn Sie einen Low-Risk-Score haben, brauchen Sie keine Chemo.

Die überwiegende Mehrheit der Scores fällt jedoch in diese Kategorie mit mittlerem Risiko, im Allgemeinen zwischen 11 und 25. Sie müssen die Präferenzen des Patienten, die Risikoeinschätzung des Arztes und alle möglichen anderen Dinge berücksichtigen, um eine Entscheidung über Chemo oder keine Chemo zu treffen. Die TAILORx-Studie sollte sich diese intermediäre Risikogruppe genauer ansehen – jene Frauen, deren Onktotyp-Scores zwischen 11 und 25 liegen. Was diese Studie tat, war, dass sie diese Frauen randomisierte, um zusätzlich zur endokrinen Therapie oder nur zur endokrinen Therapie allein eine Chemotherapie zu erhalten, und die Ergebnisse untersuchte. Es versuchte im Wesentlichen zu beantworten: Können diese Frauen ohne Chemotherapie davonkommen? Brauchen sie alle eine Chemotherapie? Oder können viele von ihnen ohne Chemo davonkommen, und vielleicht gibt es eine Untergruppe von Frauen, die davon profitieren könnten, aggressiver zu sein (mit ihrer Behandlung)?

Kristie L. Kahl: Was waren die wichtigsten Ergebnisse?Jane L. Meisel, MD: Es war eine sehr interessante Studie. Es war ein wegweisender Prozess, der die Art und Weise, wie wir praktizieren, stark verändert hat. Was sie in dieser Studie fanden … war, dass die überwiegende Mehrheit der Frauen, die Risikowerte zwischen 11 und 25 hatten, nicht von einer Chemotherapie profitierten. Sie haben genauso gut, wenn sie Anti-Östrogen-Therapie allein bekam. Die primären Ergebnisse der Studie, als sie ursprünglich veröffentlicht wurden, zeigten jedoch, dass es eine Gruppe von Frauen unter 50 Jahren gab, die Werte zwischen 16 und 25 hatten, die zusätzlich zur endokrinen Therapie von einer Chemotherapie profitieren könnten. Die Studie wurde zuerst vorgestellt, und anschließend wurden zusätzliche Analysen durchgeführt, es wurde viel darüber nachgedacht, wer diese Frauen sind, die noch von einer Chemotherapie profitieren könnten. Und wie bestimmen wir, wer sie so gut wie möglich sind, damit wir der richtigen Frau die richtige Behandlung geben. Sie möchten jemandem, der sie braucht, keine Chemotherapie vorenthalten, und für ihn könnte dies den Unterschied zwischen Heilung und Nichtheilung ausmachen. Aber Sie möchten auch keine Chemotherapie für Menschen geben, die sie nicht brauchen.

Die größte Herausforderung in der aktuellen Zeit mit (der Coronavirus-Krankheit 2019 ), mit anderen Risiken in Betracht zu ziehen, unterstreicht wirklich die Notwendigkeit, diese Entscheidungen nachdenklich zu treffen. Kristie L. Kahl: Können Sie die Unterschiede zwischen den niedrigen und hohen Risiken bei Frauen unter 50 erklären?

Jane L. Meisel, MD: In der TAILORx-Studie gab es eine Untergruppe von Patienten, die unter 50 waren und Rezidivwerte von 16 bis 25 hatten, für die es einen Hinweis gab, dass sie vielleicht eine Chemotherapie brauchten und nicht mit einer Antiöstrogentherapie allein davonkommen konnten, was der Rest der Studienpopulation schien in der Lage zu sein. TAILORx Studie, am Ende des Tages, hatte über den Schatten eines Zweifels geklärt, wenn Sie Knoten-negativ waren und Ihr Alter war über 50 und Ihre Rezidivrate war unter 25, Sie brauchten keine Chemotherapie. Wenn Sie in jedem Alter waren und einen Rezidivwert unter 15 hatten, brauchten Sie keine Chemotherapie. Es wurde angenommen, dass sich die Gruppe der 16- bis 25-Jährigen an der Grenze befand und möglicherweise weiterer Studien würdig war. Die Forscher untersuchten diese Untergruppe von Patienten genauer und untersuchten das klinische Risiko jedes dieser Patienten. Sie untersuchten Tumorgröße und -grad und ordneten diese in die gleichen klinischen Risikokategorien wie MammaPrint und die MINDAct-Studie ein. Anschließend untersuchten sie das klinische Risiko und das genomische Risiko, um festzustellen, ob Sie das klinische Risiko in Ihre Entscheidung über die Anwendung einer Chemotherapie integrieren können oder nicht. Wir machen das auch grundsätzlich, wenn Sie einen Patienten in Ihrer Klinik sehen, der einen Onkotyp-Score von 22 hat, denken Sie darüber nach, ob diese Frau Chemo braucht – ist es hochgradig oder niedriggradig? Ist es 3 cm oder 1 cm? Sie betrachten all diese Dinge als Risikofaktoren. Was diese Studie tat, war zu klären, wie wir darüber nachdenken sollten.Was sie in der explorativen Analyse festgestellt haben, wenn sie Frauen mit einem Score von 16 bis 25 betrachten und das klinische Risiko betrachten, im Grunde alle diese Frauen unter 50, unabhängig vom klinischen Risiko, wenn Ihr Score 21 bis 25 wäre, würden Sie von einer Chemotherapie profitieren. Wenn Ihr Score jedoch 16 bis 20 beträgt, profitieren Sie von der Chemotherapie, wenn Ihr klinisches Risiko hoch ist, aber Sie brauchen die Chemotherapie nicht wirklich, wenn Ihr klinisches Risiko niedrig ist.

Es war in der Lage, viele Einschränkungen weiter zu analysieren. Es war eine Teilmengenanalyse, aber es war eine ziemlich große Teilmengenanalyse. Vielleicht könnte eine Untergruppe von Frauen unter 50 Jahren in der mittleren Risikokategorie, die auch keine Chemotherapie benötigen, nämlich die klinische Risiko-Score-Gruppe von 16 bis 20, dies vermeiden.Kristie L. Kahl: Warum ist es wichtig, dass dies die größte wegweisende Studie ist, um Behandlungsentscheidungen zu treffen?Jane L. Meisel, MD: Die Tatsache, dass dies eine Studie war, die Tausende von Frauen prospektiv untersuchte, was bedeutet, dass eine große Anzahl von Frauen für die eine oder andere Behandlung randomisiert wurde, ermöglicht es Ihnen, wirklich an die Integrität der Daten zu glauben. Was die Studie untersuchte, war die Nichtunterlegenheit, um sicherzustellen, dass, wenn Sie die Chemotherapie zurückhielten, sie einem Regime einschließlich Chemotherapie nicht unterlegen war. Es machte wirklich einen großen Unterschied.

Ich erinnere mich, als diese Studie Daten auf der ASCO 2018 veröffentlichte, und ich hatte eine Frau in meiner Praxis, die einen mittleren Risikowert hatte. Sie war in ihren 70ern und wollte keine Chemotherapie machen. Vor dem TAILORx-Prozess wäre eine Punktzahl in den 20er Jahren für eine Frau, die selbst mit 70 Jahren in guter Verfassung ist, eine der Situationen, über die wir gesprochen haben. Aber ich sagte zu dem Patienten: „Wir werden diese Ergebnisse in ein paar Wochen haben, warum rufe ich Sie nicht nach ASCO an?“ Ich rief sie am Tag nach dieser Präsentation an und sagte ihr, dass sie keine Chemotherapie brauche. Es war der glücklichste Tag ihres Lebens.

Es war wirklich ein bedeutungsvoller Moment für sie. Und es gibt so viele andere Frauen wie sie, die diese Entscheidung treffen können, die Chemotherapie aufgrund von Daten von Tausenden von Patienten zurückzuhalten. Wir können über Daten und Hazard Ratios und P-Werte sprechen, aber jede Frau, die eine Behandlungsentscheidung treffen kann, ohne zurückblicken zu müssen, kann die Welt bedeuten.Kristie L. Kahl: Wie hat sich die Studie positiv auf Behandlungsentscheidungen ausgewirkt?Jane L. Meisel, MD: Dies ist eines dieser Dinge, bei denen wir vor der TAILORx-Studie Frauen mit diesen mittleren Risikowerten sagten, dass wir alle gespannt auf die Ergebnisse dieser riesigen Studie warten. Bis wir diese hatten, mussten wir wirklich über Risiken und Nutzen nachdenken, welche Patientenpräferenzen wir haben, wenn wir diese Entscheidung treffen, ob wir eine Chemotherapie geben oder zurückhalten. Sobald wir die Studie hatten, wurde die Entscheidung viel klarer, besonders für die über 50-Jährigen. Für Frauen unter 50 Jahren, die unter die Punktzahl von 15 oder weniger fallen, bot es auch viel Klarheit, da diese Frauen auch keine Chemotherapie benötigten. Für die Frauen, die in einer Grauzone blieben, Dies beantwortete die Frage nicht eindeutig, Aber es gab uns viele Daten, mit denen wir unser Gespräch verbessern konnten. Kristie L. Kahl: Warum ist es wichtig, dass die explorative Analyse stattgefunden hat? Jane L. Meisel, MD: Wir wissen aus Erfahrung, dass jüngere Frauen, die an Brustkrebs erkranken, tendenziell aggressivere Brustkrebserkrankungen haben. Dieser Befund in den ersten TAILORx-Studiendaten unterstrich also wirklich die Tatsache, dass wir nicht so schnell sein wollen, um allen diesen Frauen die Chemotherapie vorzuenthalten, da es möglicherweise eine Teilmenge der Bevölkerung gibt, die tatsächlich davon profitieren kann. Also musst du sein careful…It Es gibt Flussdiagramme, die Onkologen und Patienten helfen, ein wenig besser zu verstehen, wer die Chemotherapie benötigt und wer nicht. Die andere Sache, die berücksichtigt werden muss, ist, dass viele Frauen, die eine Antiöstrogentherapie erhielten, die prämenopausalen Frauen unter 50 Jahren, nur wenige Frauen eine Ovarialsuppression hatten. Es ist also möglich, dass ein Teil des Nutzens, den wir von der Chemotherapie sehen, nicht die Chemotherapie selbst ist, sondern die Unterdrückung der Eierstöcke. Es ist ein indirekter Antiöstrogen-Vorteil einer Chemotherapie.

Kristie L. Kahl: Können Sie ein Beispiel für eines der Flussdiagramme geben?Jane L. Meisel, MD: Ein Beispiel wäre für Patienten, die ein hohes klinisches Risiko haben, dh sie haben einen Grad 3 Tumor oder es ist größer, das bringt sie in eine Box. Und sie haben zusätzlich einen intermediären Rezidivwert. Dann denkst du darüber nach, was ihre Punktzahl ist. Wenn es über 25 ist, werden sie definitiv eine Chemotherapie bekommen. Wenn ihre Punktzahl zwischen 16 und 25 liegt und sie ein hohes Risiko haben, würden sie von einer Chemotherapie profitieren. Oder wenn sie keine Chemotherapie wollen, dann wahrscheinlich von der Unterdrückung der Eierstöcke. Wenn die Punktzahl 16 bis 20 beträgt und ein hohes klinisches Risiko besteht, wäre dieselbe Entscheidung vorhanden, wenn man über Chemotherapie oder Eierstocksuppression nachdenkt, um zusätzliche Unterstützung zu leisten. Wenn ihr Score 16 bis 20 beträgt und ein geringes klinisches Risiko besteht, können sie wahrscheinlich auf eine Chemotherapie verzichten.

Kristie L. Kahl: Wie ist das in der Praxis umgesetzt worden?Jane L. Meisel, MD: Das ist etwas, worüber wir ziemlich explizit sprechen. Vieles hängt davon ab, wer Ihr Patient ist. Einige Patienten kommen herein und haben die Studien bereits gelesen und wissen alles. Einige Frauen haben eine viel einfachere Denkweise und sie kommen herein und sagen: „Was denkst du, sollte ich tun?“ In vielen akademischen Zentren sind die Frauen sehr gebildet und nicht nur daran interessiert, was Sie empfehlen würden, sondern auch, warum Sie es empfehlen würden. Ich finde, dass viele meiner Patienten, die in diese Grauzone fallen, Ich spreche mit ihnen über diese Studie und die Teilmengenanalysen und was ist der potenzielle Gewinn, den Sie haben, wenn Sie eine Chemotherapie geben oder aggressiver mit Antiöstrogentherapien umgehen. Wir haben Eierstockunterdrückung in einer Umgebung, in der wir vielleicht noch nie über Eierstockunterdrückung nachgedacht haben. Ich denke, diese haben die klinische Praxis für Frauen, die in die Kategorie der über 50-Jährigen fallen und eine niedrigere Punktzahl als 25 haben, auf einfache Weise verändert, da wir dann sagen können, dass sie keine Chemotherapie benötigen, solange sie lymphknotennegativ sind. Auch für Frauen unter 50 Jahren, die zwischen 0 und 15 Jahre alt sind, da dies auch Frauen sind, die möglicherweise nicht von einer Chemotherapie profitieren. Diese Studie gibt keine eindeutige Antwort für die Frauen unter 50 mit Werten zwischen 16 und 25, aber es gibt Ihnen eine Menge Informationen, um die Behandlung Entscheidungsfindung zu helfen. Könnten wir abschätzen, was ihr Nutzen wäre, wenn wir uns eine aggressivere Behandlung ansehen würden. Könnten wir die Unterdrückung der Eierstöcke in Betracht ziehen, um ihnen einen Teil des Nutzens zu geben, den die Chemo geboten hätte?Kristie L. Kahl: Haben Sie einen Patientenfall, der zeigt, wie der Assay die Praxis verändert hat?Jane L. Meisel, MD: Wir verwenden dies die ganze Zeit und es ist ein Wunderwerkzeug und ein Wunderdatensatz, den wir zur Verfügung haben. Ein anderes Beispiel ist eine Frau, die 45 Jahre alt war, einen 6-cm-Tumor hatte, Grad 2, ihr Rezidivwert betrug 22 und wollte wirklich keine Chemotherapie machen. Sie wollte nicht, um ihre Haare zu verlieren, kommen für Infusionen. Ihre Mutter hatte Chemotherapie für eine andere Art von Krebs und hatte eine schreckliche Erfahrung, also war es etwas, das sie nicht verfolgen wollte. Sie hatte 2 kleine Kinder und einen Job und wollte ihr Krebsrisiko so weit wie möglich senken. Also haben wir über all das und das Potenzial für eine Chemotherapie gesprochen. Ich habe ihr ein paar verschiedene Optionen vorgestellt. Also sprach ich mit ihr über die Tatsache, dass sie immer noch regelmäßig menstruierte und dass ein Teil des Nutzens der Chemotherapie in Form einer Unterdrückung der Eierstöcke liegen könnte. Wir könnten ihr also einen Vorteil verschaffen, indem wir ihre Eierstöcke unterdrücken. Vor, Wir wären grenzwertig gewesen, um diese zusätzliche Art der Eierstockunterdrückung bei jemandem im Stadium zu erreichen 1 ER-positiver Brustkrebs, Sie war jemand, der so aggressiv wie möglich sein wollte, damit die Unterdrückung der Eierstöcke Sinn machte. Sie begann Lupron und Tamoxifen und nach 3 Monaten, Übergang von Tamoxifen zu einem Aromatasehemmer. Sie hat wirklich gut mit dieser Kombination zu tun und sie fühlt sich gut über ihre Entscheidung, die sie gemacht. Wir konnten den Behandlungsplan so anpassen, dass er so aggressiv war, wie sie es wollte, mit Daten, die ihn unterstützen.

Kristie L. Kahl: Was sind die Vorteile dieses Assays für Gesundheitsdienstleister und Patienten?Jane L. Meisel, MD: Das große Plus dabei ist, dass es dieser Bevölkerung viel Klarheit verleiht. Für Frauen, die im Frühstadium, Knoten-negativen, ER-positiven Brustkrebs haben, kann es uns eine Menge guter Informationen darüber geben, was wir für diese Patienten in Bezug auf Chemotherapie im Vergleich zu keiner Chemotherapie tun sollten, oder wenn die Leute keine Chemotherapie machen wollen, gibt es andere Optionen wie Anti-Östrogen-Therapie, um ihnen zu helfen. Selbst für die Frauen, in denen sie sich in dieser Grauzone befinden, Es gibt immer noch dieses Gespräch, das stattfinden muss. Es gab viel Fleisch, um die Substanz dieses Gesprächs hinzuzufügen; wohingegen, mit Frauen an beiden Enden des Spektrums, Wir haben viel mehr Klarheit hinzugefügt. Vor der TAILORx-Studie hatten wir nur Klarheit für Frauen mit einem Score von über 25 oder unter 10. Jetzt haben wir Klarheit für jeden, der postmenopausal ist, mit einer Punktzahl über oder unter 25, wir wissen, was zu tun ist. Für die prämenopausale Bevölkerung haben wir unsere Grauzone auf eine viel engere Nische reduziert. Das war hilfreich.Die Herausforderung besteht darin, dass dies nur für Frauen mit knotennegativem Brustkrebs im Frühstadium gilt. Es gibt Patienten mit einer 2-mm-Knotenmetastase, und es ist schwer zu wissen, wie der Onkotyp auf diese Patienten angewendet werden kann, für die wir noch keine Daten haben. Aber wir haben einige kleinere Studien, die zeigen, dass Oncotype bei Patienten mit knotenpositiver Krankheit gültig ist. Weitere Informationen dazu zu erhalten, wäre hilfreich.

Bei diesen Studien ist zu beachten, dass fast 75% der Patienten, die an der TAILORx-Studie teilnahmen, als klinisch risikoarm eingestuft wurden. Wenn wir uns die Größe der in dieser Studie behandelten Krebsarten ansehen, lag die überwiegende Mehrheit der Tumoren unter 2 cm. Dies waren also aus klinischer Sicht sehr frühzeitige Patienten mit geringem Risiko. Daher ist es wichtig, sich daran zu erinnern, wenn diese Ergebnisse bei Frauen mit größeren Tumoren extrapoliert werden. Nur 20 Patienten in der Studie hatten Tumore, die 5 cm oder größer waren. Also kommen Patienten mit einem 6,5-cm-Tumor und einem Onkotyp-Score von 16 zu mir, und das ist schwer zu interpretieren. Bei der Extrapolation dieser Ergebnisse ist es wichtig, sicherzustellen, dass Ihr Patient zum Profil der Patientenstudien passt.