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Was ist eine Kosten-Nutzen-Analyse?

Die Kosteneffektivitätsanalyse ist ein Instrument, mit dem Entscheidungen darüber getroffen werden können, welche medizinische Versorgung angeboten werden soll. Es ist eine Methode, um die Kosten und die Wirksamkeit von zwei oder mehr Alternativen zu vergleichen. Solche Vergleiche sind nützlich, wenn eine der in Betracht gezogenen Alternativen die Standardversorgung ist, da der Entscheidungsträger so prüfen kann, ob eine Innovation besser ist als der Status Quo.

Das Ziel der Kosteneffektivitätsanalyse, um festzustellen, ob der Wert einer Intervention ihre Kosten rechtfertigt. Kosteneffektivität beinhaltet mehr als die Bestimmung der Kosten, es beinhaltet auch die Zuweisung eines Wertes zum Ergebnis.

Um den Vergleich verschiedener Interventionen zu erleichtern, wurde von einer von den USA organisierten Task Force von Experten eine Standardmethode zur Kostenwirksamkeitsanalyse entwickelt. Öffentlicher Gesundheitsdienst (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).

Die PHS Task Force gab folgende Empfehlungen ab:

• Die Kosten sollten aus gesellschaftlicher Sicht geschätzt werden. Die Auswirkungen einer Intervention auf alle Kosten sollten berücksichtigt werden, nicht nur die direkten Kosten der Intervention, sondern auch ihre Auswirkungen auf die Gesundheitsausgaben und die Kosten der Patienten.Kosten und Nutzen sollten mit einer jährlichen Rate von 3% abgezinst werden, um den niedrigeren wirtschaftlichen Wert einer verspäteten Ausgabe und den höheren Wert einer früher realisierten Leistung widerzuspiegeln.
• Wenn der Effekt der Intervention auf Kosten und Nutzen während des Studienzeitraums nicht vollständig realisiert wird, sollte eine Modellierung verwendet werden, um die Kosten und den Nutzen über die Lebensdauer des Patienten abzuschätzen.
• Die Task Force beschrieb auch Methoden zur Schätzung der statistischen Signifikanz von Kosteneffektivitätsergebnissen. Beachten Sie, dass, wenn die Kosteneffektivität eine primäre Studienhypothese ist, die Varianz der Kosten und Ergebnisse zusammen mit ihrer Kovarianz die Stichprobengröße beeinflusst.

Die Kosten-Nutzen-Analyse wird im Gesundheitswesen nicht einheitlich angewendet. Entscheidungsträger nehmen häufig neue Behandlungen an, ohne zu wissen, ob sie kosteneffektiv sind. Selbst wenn die Kostenwirksamkeit untersucht wurde, sind Entscheidungsträger möglicherweise nicht in der Lage, die Daten zu interpretieren, oder sie stimmen den Ergebnissen möglicherweise nicht zu. Trotz dieser Einschränkung wird die Kosteneffizienz zunehmend genutzt, um Entscheidungsträger im Gesundheitswesen zu informieren.

Eine zweite PHS Task Force hat diese Empfehlungen 2016 überarbeitet. Eine Beschreibung der wichtigsten Änderungen, die von der zweiten Task Force vorgenommen wurden, finden Sie im HERC-Bulletin-Artikel “ Wichtige Änderungen an den CEA-Richtlinien“ (auf Anfrage erhältlich). Einen Überblick über die Empfehlungen der PHS Task Force 2016 finden Sie im HERC cyber seminar „Recommendations for the Conduct of Cost-Effectiveness Analysis from the Second Panel on Cost-Effectiveness Analysis in Health and Medicine“ von Douglas Owens, MD, MS am 21.Januar 2020.

Kostenwirksamkeitsstudien zweier Interventionen

Bei der Wahl zwischen einer Innovation und einer Standardversorgung wendet der Analyst zunächst das Prinzip der starken Dominanz an. Unter Verwendung dieses Prinzips kann entweder die Innovation oder die Standardversorgung bevorzugt werden. Eine starke Dominanz begünstigt eine Strategie, die sowohl effektiver als auch kostengünstiger ist. Eine starke Dominanz tritt nur dann auf, wenn die Innovation sehr gut (sie funktioniert besser und spart Kosten) oder sehr schlecht (sie funktioniert schlechter und kostet mehr) ist.

Wenn die effektivere Innovation teurer ist, bietet eine starke Dominanz keine Orientierung. Der Entscheidungsträger muss entscheiden, ob die größere Wirksamkeit die Kosten für die Erreichung rechtfertigt.

Aus diesem Grund empfahl die PHS Task Force, dass Kostenwirksamkeitsstudien das qualitätsbereinigte Lebensjahr (QALY) als Ergebnismaß verwenden, das QALY spiegelt sowohl die Quantität als auch die Lebensqualität wider (Torrance & Feeny, 1989). Es ist die am weitesten verbreitete Methode zur Messung des Wertes einer medizinischen Intervention.

Anpassungen der Lebensqualität basieren auf Patienten- oder gesellschaftlichen Bewertungen der Lebensqualität, die mit verschiedenen Gesundheitszuständen verbunden sind. Die Bewertungen, die auch als „Präferenzen“ oder „Dienstprogramme“ bezeichnet werden, liegen auf einer Skala von Null (Tod) bis eins (perfekte Gesundheit). Es gibt verschiedene Methoden, um diese Bewertungen zu erhalten. Die Zeit-Trade-Off-Methode fragt die Person, die die Bewertung durchführt, wie viel gesundes Leben sie bereit sind aufzugeben, um von der Krankheit geheilt zu werden. Die Standard-Glücksspielmethode fragt sie, wie viel Todesrisiko sie bereit sind einzugehen, um von der Krankheit geheilt zu werden. Der Health Utilities Index (HUI) und EuroQol sind zwei häufig verwendete Instrumente zur Erfassung von Informationen über die Lebensqualität. Methoden zur Beurteilung der ökonomischen Lebensqualität finden sich im HERC-Ratgeber Präferenzmessung in der Wirtschaftsanalyse sowie im HERC-Cyberseminar „Introduction to Effectiveness, Patient Preferences, and Utilities“ vom 11.März 2020.

Wenn die effektivere Innovation auch die kostspieligere ist, muss der Entscheidungsträger entscheiden, ob die größere Effektivität die Kosten dafür rechtfertigt. Dies geschieht durch Berechnung eines inkrementellen Kosten-Nutzen-Verhältnisses. Dies ist die Differenz der Kosten geteilt durch die Differenz der Ergebnisse. Das Verhältnis ist am nützlichsten, wenn die Ergebnisse in QALYs ausgedrückt werden, da die QALY ein Ergebnis ist, das über verschiedene Arten von Interventionen hinweg verglichen werden kann.

Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist ein Maß dafür, wie effizient die vorgeschlagene Intervention eine zusätzliche QALY erzeugen kann. Mit dieser Standardmethode kann die Kostenwirksamkeit alternativer Innovationen verglichen werden, was den Kostenträgern im Gesundheitswesen bei der Entscheidung hilft, welche Änderungen sie vornehmen sollten. Das Ziel des Entscheidungsträgers ist es, alle Interventionen zu übernehmen, die effiziente Wege zur Herstellung von QALYs darstellen, und Interventionen mit zu hohen Quoten abzulehnen.

Die PHS Task Force hat keinen Standard empfohlen, was eine kosteneffektive Intervention ausmacht, dh wie niedrig das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis sein muss, damit eine Intervention angenommen werden kann. Wenn die Ergebnisse in QALYS gemessen werden, kann das Verhältnis mit den Verhältnissen anderer Innovationen verglichen werden (wenn Standardmethoden angewendet wurden). Die Kenntnis der inkrementellen Kosteneffizienz von genehmigten Interventionen kann hilfreich sein. Es wurde beobachtet, dass das US-Gesundheitssystem Behandlungen annimmt, die weniger als 50.000 US-Dollar pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr kosten (Owens, 1998). Die Kriterien für die Beurteilung der Kosteneffizienz sind in verschiedenen Gesundheitssystemen und in verschiedenen Ländern unterschiedlich.

Vergleich mehrerer Interventionen

In einigen Studien, die mehrere sich gegenseitig ausschließende Interventionen vergleichen, wird ein zusätzliches Dominanzprinzip angewendet (Kamlet, 1992). Wie beim Vergleich zweier Interventionen wendet der Analyst zunächst das Prinzip der starken Dominanz an. Jede der konkurrierenden Interventionen ist ausgeschlossen, wenn es sich um eine andere Intervention handelt, die sowohl effektiver als auch kostengünstiger ist.Der Analytiker kann dann das Prinzip der erweiterten Dominanz anwenden (manchmal auch als „schwache Dominanz“ bezeichnet). Die Liste der Interventionen, bestehend aus stark dominierten Alternativen, ist nach Wirksamkeit geordnet. Jede Intervention wird mit der nächsteffektivsten Alternative verglichen, indem das inkrementelle Kosten-Nutzen-Verhältnis berechnet wird. Erweiterte Dominanz schließt jede Intervention aus, die ein inkrementelles Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweist, das größer ist als das einer effektiveren Intervention. Der Entscheidungsträger bevorzugt die effektivere Intervention mit einem niedrigeren inkrementellen Kosten-Nutzen-Verhältnis. Durch die Genehmigung der effektiveren Interventionen können QALYS effizienter erworben werden. Dies wird durch das folgende Beispiel verdeutlicht.

Methodenbeispiel für mehrere Interventionen

Hier ist ein hypothetisches Beispiel für einen Vergleich mehrerer sich gegenseitig ausschließender Interventionen. Die Tabelle gibt die Kosten in US-Dollar und die Ergebnisse in QALYS für die Standardversorgung und 5 Innovationen an. In der ersten Tabelle können wir Intervention A ausschließen. Es wird stark von Intervention B dominiert, die weniger kostet und bessere Ergebnisse liefert.

Cost in dollars and outcomes in QALY’s for standard care and 5 innovations

Intervention	Cost	Effectiveness
E	$55,000	5
D	$35,000	4
C	$25,000	3
B	$10,000	2
A	$12,000	1.5
Standardpflege	$ 5.000	1

Als nächstes wenden wir das Prinzip der erweiterten Dominanz an. Interventionen werden in der Reihenfolge ihrer Wirksamkeit aufgelistet. Das inkrementelle Kosten-Nutzen-Verhältnis jeder Intervention wird durch Vergleich mit der nächsteffektivsten Intervention ermittelt.

Incremental cost-effectiveness ratio

Intervention	Cost	Effectiveness	Incremental Cost-Effectiveness Ratio
E	$55,000	5	20,000
D	$35,000	4	10,000
C	$25,000	3	15,000
B	$10,000	2	5,000
Standard Pflege	$ 10,000	1	_

Wir können erweiterte Dominanz verwenden, um Intervention C auszuschließen. Es hat ein inkrementelles Kosten-Nutzen-Verhältnis von $ 15,000 pro QALY. Um C zu übernehmen, muss sich der Entscheidungsträger für Interventionen mit einem Kosten-Nutzen-Verhältnis von 15,000 USD pro Quartal entschieden haben. Wenn dies der Fall ist, dann würde der Entscheidungsträger Intervention D bevorzugen.

Die Abschlusstabelle zeigt die Interventionen und ihre Kosten-Nutzen-Verhältnisse nach Anwendung der Dominanzprinzipien. Es ist nun Sache des Entscheidungsträgers, zwischen den Interventionen zu wählen, indem er entscheidet, wie viel eine QALY wert ist. Wenn ein QALY für den Entscheidungsträger nicht einmal 5.000 US-Dollar wert ist, generiert keine der Innovationen einen ausreichenden Wert, um übernommen zu werden; Wenn ein QALY für den Entscheidungsträger mehr als 20.000 US-Dollar wert ist, wird Intervention E übernommen.

Interventions and their cost-effectiveness ratios after the dominance principles have been applied

Intervention	Cost	Effectiveness	Incremental Cost-Effectiveness
E	$55,000	5	20,000
D	$35,000	4	12,500
B	$10,000	2	5,000
Standard Care	$5,000	1	_

Dominanzprinzipien können auch angewendet werden, indem Interventionen in der Reihenfolge ihrer Kosten eingestuft werden. Der gleiche Befund wird sich ergeben. Dominanzprinzipien können angewendet werden, wenn die Ergebnisse in anderen Einheiten als QALY gemessen werden. Dies erfordert die Annahme, dass die Maßnahmen die wichtigsten Auswirkungen der Behandlung auf die Gesundheit widerspiegeln. Wenn beispielsweise ein Medikament den Tod verhindert und die Nebenwirkungen als gering bekannt sind, können die Ergebnisse in Bezug auf die Lebensjahre des Überlebens gemessen werden.QALYS sind das bevorzugte Maß für die Ergebnisse, da sie das Potenzial haben, die Analyse zu ermöglichen, Mortalität mit Lebensqualität, einschließlich Behandlungsnutzen und Nebenwirkungen, abzuwägen.

Identifizierung von Gesundheitsdiensten, die nicht kosteneffektiv sind

Das Institute of Medicine schätzte, dass 2009 unnötige Dienstleistungen im Wert von 210 Milliarden US-Dollar im US-Gesundheitssystem erbracht wurden (United States Institute of Medicine, 2012).Die jüngsten Bemühungen, dieses Problem anzugehen, werden von der American Board of Internal Medicine Foundation und Consumer Reports koordiniert. Die Initiative „Choosing Wisely“ umfasste ursprünglich 9 medizinische Fachgesellschaften, von denen jede fünf Beispiele für eine Versorgung mit ungewissem Wert identifizierte (Cassel &. Gast, 2012). Bis 2020 haben insgesamt 70 medizinische Fachgesellschaften mehr als 400 Empfehlungen zu überstrapazierten Tests und Behandlungen veröffentlicht.

Frühere Bemühungen haben auch ineffektive und ineffiziente Dienste identifiziert. Das Institute of Medicine listete 2008 ineffektive Behandlungen auf, die im US-Gesundheitssystem weit verbreitet sind (United States Institute of Medicine, 2008). Die Rand Corporation entwickelte eine eigene Liste unangemessener Dienstleistungen, einschließlich Krankenhausaufenthalten, Operationen und pharmazeutischen Behandlungen (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Forscher des New England Healthcare Institute (NEHI) identifizierten 460 Studien, die zwischen 1998 und März 2006 in der Peer-Review-Literatur veröffentlicht wurden und Verschwendung oder Ineffizienz identifizierten (New England Healthcare Institute, 2008). Eine Überprüfung des Tufts Cost-Effectiveness Registry identifizierte Dienstleistungen von geringem Wert, die von einem wertbasierten Versicherungsschutz ausgeschlossen werden könnten (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Ein nationales Gremium von Gesundheitsorganisationen legte nationale Prioritäten für das US-Gesundheitssystem fest, einschließlich einer spezifischen Liste unangemessener Dienste (National Priorities Partnership, 2008). Eine Arbeitsgruppe des American College of Physicians identifizierte 37 Beispiele für klinische Situationen, in denen Diagnose- und Screening-Tests keinen sehr hohen Wert liefern (Qaseem et al., 2012).Diese Analysen haben das Vorhandensein von Ineffizienz im US-Gesundheitssystem dokumentiert, aber sie haben einige Einschränkungen. Sie stellen Listen einzelner Studien dar, nicht die Synthese von Literatur zu einem Thema. Infolgedessen kann es Ausgleichsbeweise dafür geben, dass ein börsennotierter Dienst effektiv oder kostengünstig ist. Nicht alle diese Bemühungen beschreiben die Stärke der Beweise. Es ist daher nicht möglich zu sagen, welche Befunde auf den stärksten Beweisen beruhen. Es besteht auch die Notwendigkeit, diese Dienste nach Gesamtkosten zu ordnen, um eine Priorität für Maßnahmen festzulegen.Bemühungen, das Problem der bestehenden Versorgung anzugehen, die nicht kosteneffektiv ist, wurden als „Desinvestitions“ – oder „De-Implementierungs“ -Programme bezeichnet. Elshaug schlug ein Programm für den australischen Gesundheitsplan vor und enthielt Kriterien zur Identifizierung und Priorisierung von Interventionskandidaten (Elshaug et al., 2009). Ähnliche Vorschläge wurden für NICE in Großbritannien gemacht, um mögliche Therapien für die Desinvestition durch den British National Health Service zu identifizieren (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE hat eine Liste unangemessener Therapien entwickelt.

Zusätzliche Ressourcen

Messung der Kosten für die Kosteneffektivitätsanalyse

Präferenzmessung: Quality Adjusted Life Years (QALYs) und VR-36/VR-12

Cassel, CK, & Guest, JA (2012). Mit Bedacht wählen: Ärzten und Patienten helfen, kluge Entscheidungen über ihre Pflege zu treffen. JAMA, 307(17), 1801-1802.

Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, JE (2009). Identifizierung bestehender Gesundheitsdienste, die kein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis bieten. Med J Aust, 190(5), 269-273.

Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Wirtschaftlichkeit in Gesundheit und Medizin. New York: Oxford University Press; 1996. siehe S. 285 et. seq.Kamlet MS. Ein Rahmen für die Kosten-Nutzen-Analyse staatlicher Gesundheitsprogramme: Amt für Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, öffentlicher Gesundheitsdienst, US-Gesundheitsministerium; 1992.

Nationale Prioritäten Partnerschaft. (2008). Nationale Prioritäten und Ziele: Ausrichtung unserer Bemühungen zur Transformation des amerikanischen Gesundheitswesens.

Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Niedrigwertige Leistungen im wertorientierten Versicherungsdesign. Am J Manag Pflege, 16(4), 280-286.In:New England Healthcare Institute. (2008). Wie viele Studien wird es dauern? Eine Sammlung von Beweisen, dass unser Gesundheitssystem es besser machen kann.

Owens, D. K. (1998). Interpretation von Wirtschaftlichkeitsanalysen . J Gen Intern Med, 13, 716-717.

Parsonage M, Neuburger H. Diskontierung und Nutzen für die Gesundheit. Gesundheit Econ 1992; 1:71-6.

Pearson, S., & Littlejohns, P. (2007). Neuzuweisung von Ressourcen: wie sollte das Nationale Institut für Gesundheit und klinische Exzellenz Desinvestitionsbemühungen im nationalen Gesundheitsdienst leiten? J Gesundheitspolitik, 12 (3), 160-165.

Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, LE, Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). Angemessener Einsatz von Screening- und Diagnosetests zur Förderung einer hochwertigen, kostenbewussten Versorgung. Ann Intern Med, 156(2), 147-149.

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Institut für Medizin der Vereinigten Staaten (Hrsg.). (2012). Beste Pflege zu geringeren Kosten: Der Weg zum kontinuierlichen Lernen der Gesundheitsversorgung in Amerika: National Academies Press.