Sir,

Plattenepithelkarzinome (SCC) der Haut sind häufige bösartige Hauttumoren mit einer Inzidenz von 30 pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Westeuropa. In sonnigeren Klimazonen sind sie noch häufiger. SCC entwickeln sich normalerweise aus aktinischen Keratosen. Andere prädisponierende Faktoren sind neben Sonnenlicht ionisierende Strahlung, chronische Entzündungen mit Narbenbildung, Virusinfektionen und Immunsuppression. Organtransplantationspatienten haben aufgrund ihrer immunsuppressiven Therapie ein deutlich erhöhtes Risiko, vielleicht das 200-fache, an SCC zu erkranken (1). Gleiches gilt für Patienten mit Immunschwäche aufgrund anderer Faktoren, beispielsweise mit HIV-Infektion (1, 2).

FALLBERICHT

Ein 50-jähriger Mann zeigte einen großen Tumor auf seiner linken Wange, der sich in den letzten 3 Monaten entwickelt hatte. Der Tumor hatte einen erhöhten Rand und ein zentral gestanztes Geschwür. Er war 6 Monate zuvor mit viel Sonneneinstrahlung in Tunesien gereist. Obwohl er Fitzpatrick-Hauttyp II hatte, hatte er nie Sonnenschutz praktiziert. Die klinische Untersuchung ergab keine weiteren Anzeichen einer aktinischen Schädigung; insbesondere hatte er keine aktinischen Keratosen. Seit seinem Aufenthalt in Tunesien hatte der Patient auch einen chronischen trockenen Husten. Seine zervikalen Lymphknoten waren bei Palpation und Ultraschalluntersuchung normal. Die Magnetresonanztomographie zeigte keine Infiltration benachbarter Weichteilstrukturen. Aufgrund des schnellen Wachstums des Tumors und seines makroskopischen Aussehens vermuteten wir ein Keratoakanthom. Die histologische Untersuchung ergab ein gut differenziertes, aber ulzeriertes SCC. Die durchflusszytometrische Analyse peripherer T-Zellen ergab ein Ungleichgewicht mit nur 5 CD4 + / CD3 + -Zellen und 226 CD8 + / CD3 + -Zellen (Verhältnis 0,02), was auf eine Immunschwäche hinweist und möglicherweise das schnelle Wachstum des Tumors erklärt. Trotz umfangreicher Beratung über eine möglicherweise zugrunde liegende immunsuppressive Erkrankung lehnte der Patient weitere HIV-diagnostische Verfahren sowie zusätzliche Studien zur Abklärung des Hustens (Verdacht auf Pneumocystis jiroveci Pneumonie) und zum Ausschluss von Metastasen ab. Er lehnte auch eine erneute Exzision mit breiteren Rändern ab und verließ das Krankenhaus gegen ärztlichen Rat.

DISKUSSION

Das Keratoakanthom (KA) wurde erstmals 1889 von Jonathan Hutchinson als kraterförmiges Ulkus des Gesichts beschrieben. Sie zeigt sich am häufigsten als schnell wachsender Hauttumor an sonnenexponierten Stellen (3). Männer sind etwa 3-mal häufiger betroffen als Frauen. Die angepasste Altersverteilung zeigt, dass sie am häufigsten im mittleren Alter auftritt und bei älteren Menschen nicht häufiger auftritt (im Gegensatz zu Basalzellkarzinomen und SCC) (4). Während sich SCC aus dem Oberflächenepithel entwickelt, werden KAs aus der Haarfollikelwand direkt oberhalb des Talgganges abgeleitet. Sie sind eine eigenständige Einheit mit spezifischen klinischen und histologischen Merkmalen (5). Die Tendenz zur spontanen Regression und der ausgedehnte Keratinisierungsgrad sind neben der typischen symmetrischen Architektur des Tumors die auffälligsten Merkmale (6).

Die genaue Nosologie und Klassifizierung von KA sind umstritten. Einige Autoren betrachten KA als einen gutartigen Hauttumor, der der Prototyp der „pseudomalignen“ Tumoren der Haut ist, während andere behaupten, dass es sich um ein bösartiges Neoplasma handelt – eine eigenartige Variante von SCC – und daher wie SCC behandelt werden sollte (7-9). Die diagnostischen Schwierigkeiten gelten insbesondere für die destruktiven, persistenten Varianten von KA, wie Riesen-KA oder verstümmelnde KA. Klinisch unterscheidet sich KA von SCC durch seine Geschichte des schnellen Wachstums und seiner vulkanartigen Form. In dem hier beschriebenen Fall zeigte jedoch auch ein großes SCC ein sehr schnelles Wachstum, möglicherweise aufgrund einer HIV-Infektion. Manchmal müssen Läsionen, die als KAs angesehen werden, aufgrund ihres späteren klinischen Verlaufs als SCCs neu klassifiziert werden. Neben einer Fehldiagnose sind weitere Erklärungen die Kombination von KA und SCC sowie die Transformation von KA zu SCC. Darüber hinaus können einige KAs gut differenzierte Varianten von SCCs sein, wie von Ackerman vorgeschlagen (10-12).

Wegen der Schwierigkeiten bei der Unterscheidung zwischen KA und SCC ist die Behandlung der Wahl für alle Arten von KAs immer noch die chirurgische Exzision mit histopathologischer Verifikation der Diagnose (8-10). Wenn eine Operation unmöglich ist, kann ionisierende Strahlung in Betracht gezogen werden. Es wurde berichtet, dass mehrere andere therapeutische Optionen, wie topisches 5-Fluorouracil, intraläsionale Injektionen von Interferon-alpha, Methotrexat oder Bleomycin und systemisch verabreichte Retinoide, in Einzelfällen wirksam sind, aber es gibt keine kontrollierten klinischen Studien, die die Wirksamkeit dieser Behandlungen belegen (1, 4, 5).

Einige SCCs können schnell wachsen und einen KA nachahmen, wie in dem hier beschriebenen Fall. Der Grund für das schnelle Wachstum von KAs ist unklar; Mehrere Hypothesen wurden angeboten, einschließlich Immunsuppression und Exposition gegenüber übermäßigem Sonnenlicht. KAs, insbesondere solche, die nicht eindeutig von SCC unterschieden werden können, sollten durch weitgehende chirurgische Exzision behandelt werden, da sie eine ungünstige Prognose mit früher Entwicklung von Metastasen haben können.

1. Sterry W, Stockfleth E. Bösartiger epithelialer Tumor. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WH, Landthaler M, Herausgeber. Dermatologie und Venerologie. 5. Aufl. Heidelberg: Springer, 2005: S. 1267-1276.

2. Nguyen P, Vin-Christian K, Ming ME, Berger T. Aggressive Plattenepithelkarzinome bei Personen, die mit dem humanen Immunschwächevirus infiziert sind. Arch Dermatol 2002; 138: 758–763.

3. Rinker MH, Fenske NA, Scalf LA, Glas LF. Histologische Varianten des Plattenepithelkarzinoms der Haut. Cancer Control 2001; 8: 354-363.

4. Mac Kie RM, Quinn AG. Nicht-Melanom-Hautkrebs und epidermale Hauttumore. In: Burns T, Breathnack S, Cox N, Griffiths C, Herausgeber. Rooks Lehrbuch der Dermatologie. 7. Aufl. Massachusetts: Blackwell Science, 2004: p. 43-46.

5. Kurschat P, Hess S, Hunzelmann N, Scharffetter-Kochanek K. Keratoacanthoma centrifugum marginatum begleitet von einer ausgedehnten granulomatösen Fremdkörperreaktion. Dermatol Online J 2005; 11: 16.

6. Bayer-Garner IB, Ivan D, Schwartz MR, Tschen JA. Die Immunpathologie der Regression bei benigner lichenoider Keratose, Keratoakanthom und Halo-Nävus. Clin Med Res 2004; 2: 89-97.

7. Cribier B, Asch P, Grosshans E. Differenzierung des Plattenepithelkarzinoms vom Keratoakanthom nach histopathologischen Kriterien. Ist es möglich? Eine Studie von 296 Fällen. Dermatologie 1999; 199: 208-212.

8. Beham A, Regauer S, Soyer HP, Beham-Schmid C. Keratoakanthom: eine klinisch unterschiedliche Variante des gut differenzierten Plattenepithelkarzinoms. Adv Anat Pathol 199; 5: 269-280.

9. Warner DM, Blumen F, Ramos-Caro FA. Solitäres Keratoakanthom (Plattenepithelkarzinom): chirurgisches Management. Int J Dermatol 1995; 34: 17-19.

10. Hodak E, Jones RE, Ackerman AB. Das solitäre Keratoakanthom ist ein Plattenepithelkarzinom: drei Beispiele mit Metastasen. Am J Dermatopathol 1993; 15: 332-342.

11. Sanchez YE, Simon P, Requena L, Ambrojo P, de Eusebio E. Solitäres Keratoakanthom: eine selbstheilende Proliferation, die häufig bösartig wird. Am J Dermatopathol 2000; 22: 305-310.

12. Lawrence N, Reed RJ. Aktinisches Keratoakanthom. Spekulationen über die Art der Läsion und die Rolle der zellulären Immunität in ihrer Entwicklung. Am J Dermatopathol 1990; 12: 517-533.