Fall

Ein 52-jähriger Mann wird von EMS in die Notaufnahme Ihrer Gemeinde gebracht, weil er nach einem Kampf mit seiner Ex-Frau eine ganze Flasche Diltiazem eingenommen hat. Der Patient ist schläfrig und murmelt inkohärent. Das Rettungssanitäterteam meldet seine Vitalfunktionen als Herzfrequenz von 51, Blutdruck von 82/37, Atemfrequenz von 23 und Sauerstoffsättigung von 91%. Eine Finger-Stick-Glucose betrug 23 mmol / l (414 mg / dl für Amerikaner). Wie sollten wir diese Kalziumkanalblocker-Überdosis behandeln?

Mein Ansatz

Bei den meisten toxikologischen Präsentationen ist es ein guter Anfang, Ihrem allgemeinen ABC-Ansatz zur Wiederbelebung zu folgen.

Bei einem kritisch kranken Patienten wie diesem möchte ich einen kontrollierten Atemweg und plane eine Intubation. Wenn jedoch bei der Ankunft keine Anzeichen einer Atemwegsobstruktion vorliegen, kann es ideal sein, die Intubation zu verzögern, da diese Patienten bereits eine signifikante Hypotonie und Myokarddepression aufweisen. Induktionsmedikamente und die Umstellung auf Überdruckbeatmung verschärfen diese Probleme. Mein Plan ist es, die Therapie für die Hypotonie zu beginnen, bevor ich RSI versuche. Ich beurteile den Patienten jedoch ständig neu, weil ich nicht möchte, dass eine rasche Verschlechterung mich zu einer Crash-Intubation zwingt.

Wenn die Zeit für die Intubation gekommen ist, würde ich RSI mit Ketamin als Induktionsmittel verwenden. Ketamin kann hämodynamisch stabiler sein als andere Induktionsmittel (obwohl jedes Mittel zu einem hämodynamischen Kollaps aufgrund eines Verlusts des sympathischen Tonus führen kann). Ich würde eine etwas niedrigere Dosis als normal verwenden, beginnend bei 0,5 mg / kg. Aufgrund der schlechten Muskelperfusion können normale Dosen von Paralytika unwirksam sein. Ich würde eine höhere Dosis von Paralytic als üblich verwenden (Rocuronium 1,6 mg / kg oder Succinylcholin 2 mg / kg). Für eine eingehendere Diskussion der Intubation des blutdrucksenkenden Patienten, siehe Scott Weingart SMACC Talk „Laryngoskop als Mordwaffe (LAMW) Serie – Hämodynamische Kills“

Die beiden wichtigsten Therapien für eine signifikante Kalziumkanalblocker Überdosierung sind hochdosiertes Insulin und Vasopressoren. Sobald ich eine kranke Kalziumkanalblocker-Überdosis erkenne (oder durch einen Sanitäter-Patch davon höre), werde ich eine Krankenschwester anfangen lassen, diese Tropfen vorzubereiten. Natürlich dauert die Vasopressor-Infusion immer eine Weile, um zu beginnen, also bin ich bereit, Push–Dosis Epinephrin zu verwenden – wie in der Post auf Anaphylaxie diskutiert.

Starten Sie das spezifische Gegenmittel: hochdosierte Insulintherapie

• Geben Sie einen Bolus von 1 Einheit / kg Insulin regelmäßig
• Starten Sie dann eine Infusion mit 0,5 Einheiten/ kg / h
• Die routinemäßige Gabe von Glukose ist nicht erforderlich. In der Tat können folgende Glukosespiegel prognostisch hilfreich sein. Wenn Sie jedoch für den Komfort Ihres Personals benötigt werden, können Sie einen Ampere D50W geben und D10W bei 100 ml / h starten. In jedem Fall überprüfen Sie die Glukose alle 30 Minuten.
• Sie sollten auch den Kaliumspiegel überwachen

Vasopressoren

• Verwenden Sie im Allgemeinen das Mittel, mit dem Sie und Ihre Abteilung am besten vertraut sind
• Erwarten Sie bei einer Überdosierung mit Kalziumkanalblockern periphere Vasodilatation, Herzdepression und Leitungsprobleme. Sie werden wahrscheinlich sowohl eine vasokonstriktive als auch eine inotrope Wirkung benötigen
• Mein primärer Vasopressor: Noradrenalin 2-20mcg/ min
• Mein primäres Inotrop: epinephrin 2-20 mcg / min

Idealerweise würde ich sowohl eine Vasopressor- als auch eine hochdosierte Insulintherapie gleichzeitig beginnen, mit dem Plan, den Vasopressor zu titrieren, wenn das Insulin langsam zu wirken beginnt. Dies erfordert jedoch mehrere Leitungen, die zu Beginn einer Reanimation nicht immer zur Verfügung stehen. Wenn Sie gezwungen sind, zwischen diesen beiden zu wählen, würde ich zuerst den Vasopressor starten. Beide scheinen wirksam zu sein und es gibt keine Vergleichsstudien, aber der Vasopressor sollte schneller einsetzen und es ist schwierig, Ihr Team für die Behandlung eines blutdrucksenkenden Patienten mit nur einer verrückten Dosis Insulin zu verkaufen.

Es gibt eine Reihe anderer Therapien, die für die massive Kalziumkanalblocker-Überdosierung ausprobiert werden können. Im Allgemeinen sollte nicht erwartet werden, dass sie einen konsistenten oder erheblichen Nutzen bringen. Während ich jedoch auf die Vorbereitung der Vasopressor- und Insulininfusionen warte, werde ich IV-Flüssigkeiten, Kalzium und Glucagon testen.

IV-Flüssigkeiten

• Obwohl IV-Flüssigkeiten das Problem wahrscheinlich nicht lösen, sollten Sie einen Bolus in Gang setzen. Denken Sie jedoch daran, dass diese Patienten zwar sehr vasodilatativ sind und daher Platz für Flüssigkeit haben, aber auch eine signifikante Herzdepression aufweisen und anfällig für kardiogenes Lungenödem sind

Calcium

• Es ist unklar, was die beste Dosis ist, aber bei Patienten, die anscheinend ansprechen, wurden sehr große Dosen berichtet
• Denken Sie daran, dass Calciumchlorid dreimal so viel Calcium wie Calciumgluconat enthält und nicht auf den First-Pass-Metabolismus angewiesen ist. Calciumchlorid kann jedoch eine signifikante Gewebenekrose verursachen, wenn es extravasiert wird
• Geben Sie 1-2 Gramm Calciumchlorid (oder 3-6 Gramm Calciumgluconat) als Bolus. Sie können den Bolus alle 5 Minuten wiederholen. Wenn es eine Reaktion zu geben scheint, können Sie eine kontinuierliche Infusion von 2-6 Gramm Calciumchlorid pro Stunde beginnen

Glucagon

• Trotz der Tatsache, dass Glucagon stromaufwärts der Calciumkanäle wirkt, gibt es einige Tierstudien und menschliche Fallserien, die auf einen potenziellen Nutzen hinweisen
• Geben Sie 1-5 mg als intravenösen Schub und seien Sie bereit zum Erbrechen. (Es ist wahrscheinlich am besten, bis nach der Intubation des Patienten zu warten)
• Wenn nach 10 Minuten keine Reaktion erfolgt, kann ein zweiter Bolus von bis zu 10 mg versucht werden
• Wenn eine Reaktion vorliegt, starten Sie eine Infusion. Nehmen Sie die Dosis ein, die Sie angesprochen haben, und legen Sie diese als stündliche Infusion fest (dh. wenn Sie eine Reaktion von 5 mg erhalten haben, stellen Sie Ihre Infusion auf 5 mg / h ein)

Bei dem bradykarden Patienten ist die Herzschrittmacher eine Überlegung. Capture in der Einstellung einer Kalziumkanalblocker-Überdosierung ist sehr variabel, aber die Hämodynamik wird sich wahrscheinlich verbessern, wenn Capture erreicht wird. Da es bei einer Überdosierung von Kalziumkanalblockern fast immer eine Kombination aus Bradykardie und Vasodilatation geben wird, ist mein First-Line-Mittel gegen Bradykardie Adrenalin. Wenn es keine Reaktion auf das Epinephrine gibt, werde ich einen Versuch der Stimulation beginnen.

Obwohl sich die ersten Minuten der Wiederbelebung dieses kritisch kranken Patienten auf die bekannte Überdosierung konzentrierten, denken Sie daran, über die gleichzeitige Einnahme nachzudenken. Überprüfen Sie die Glukose. Schließen Sie Ihre Differentialdiagnose nicht vorzeitig ab, sondern führen Sie stattdessen die gründliche Bewertung der Intensivpflege durch, an die Sie gewöhnt sind.

Was tun Sie, wenn der Patient nicht auf Insulin, Vasopressoren und den Rest der Küchenspüle anspricht?

Wenn der Patient kodiert und Sie alles andere ausprobiert haben, sollten Sie wahrscheinlich eine Lipidemulsionstherapie durchführen, bevor Sie aufgeben

• Anfänglicher Bolus von 1,5 ml / kg (ca. 100 ml bei 70 kg Erwachsenen)
• Starten Sie eine Infusion von 0.25 ml / kg / min (ca. 1 l / h bei 70 kg Erwachsenen) für 30-60 min (Sie können diese Rate bei Bedarf verdoppeln)
• Wiederholen Sie den Bolus nach 5 Minuten, wenn eine anhaltende kardiovaskuläre Instabilität vorliegt

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist eine vernünftige Überlegung für diese kritisch kranken Patienten mit einer offensichtlich reversiblen Ursache für ihren hämodynamischen Kollaps.

Anmerkungen

Hier ist eine großartige zusammenfassende Grafik, die von Salim Rezaie (@srrezaie) von http://rebelem.com/ erstellt wurde:

Es gibt wirklich keine guten Beweise dafür. Das folgende St-Onge-Papier kommt zu dem Schluss: „Die Evidenz für die Behandlung von CCB-Vergiftungen beruht auf einer stark voreingenommenen und heterogenen Literatur … Basierend auf der veröffentlichten Literatur können nur wenige gültige Schlussfolgerungen über die relativen Vorzüge einer Intervention gegenüber einer anderen gezogen werden.“ In Anbetracht der Frustration, die mir dies verursacht hat, wird dies wahrscheinlich bald Gegenstand einer langen Schimpftirade im Bereich Forschung, Schimpftiraden und Geschwafel dieses Blogs sein.

Ich habe die GI-Dekontamination oben nirgendwo erwähnt. Es ist sicherlich ein kontroverses Thema, aber keine Seite des Arguments hat große Beweise, um sie zu unterstützen. Dies ist eine potenziell tödliche Überdosis ohne ein großartiges Gegenmittel, was es zu einem idealen Kandidaten für die GI-Dekontamination machen sollte. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass eine GI-Dekontamination von Vorteil ist, aber es gibt viele Hinweise auf Schäden. Bei einem Patienten, der intubiert und früh präsentiert wird, würde ich Aktivkohle in Betracht ziehen. In Bezug auf die Spülung des gesamten Darms stimme ich Leon Gussow (@poisonreview) zu, der sagt, dass diese Patienten schnell hämodynamisch instabil werden können und das Letzte, was Sie wollen, ist, dass ein blutdrucksenkender Patient seinen Darm nicht mit Polyethylenglykol durchblutet. Anstatt mich zu beeilen, etwas zu beginnen, würde ich warten und auf den Rat meines örtlichen Giftinformationszentrums hören.

Andere geschäumte Ressourcen für Calciumkanalblocker Überdosierung

EMCrit Podcast 27 – Calciumkanalblocker Überdosierung

Calciumkanalblocker Toxizität auf das Leben in der Fastlane

„Pressoren oder hochdosiertes Insulin für Calciumkanalblocker Überdosierung?“, „Sind Vasopressoren wirksame Therapie bei Kalziumkanalblocker Überdosierung?“, und „Ist die Lipidemulsionstherapie bei einer Überdosierung von Calciumkanalblockern und Betablockern wirksam?“ bei der Poison Review

Calcium Channel Blocker ACEM Fellowship Exam Review am scharfen Ende

St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Behandlung von Kalziumkanalblockervergiftung: eine systematische Überprüfung. In: Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (Freier Open-Access-Artikel)

Minns AB, Tomaszewski C. Kapitel 189. Kalziumkanalblocker. In: Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinallis Notfallmedizin: Ein umfassender Studienführer, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB und Roberts DJ. Kapitel 152. Herz-Kreislauf-Medikamente. In: Marx et al. eds. Rosen’s Emergency Medicine, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Kapitel 40. Calciumkanalantagonisten. In:Zeitschrift für Soziologie. eds. Vergiftung & Überdosis Drogen, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. Frühe Anwendung einer hochdosierten Insulin-euglykämischen Therapie bei Verapamil-Toxizität. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Volltext hier)

Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. Bench-to-bedside Review: Hyperinsulinämie / Euglykämie-Therapie bei der Behandlung einer Überdosierung von Calciumkanalblockern. Crit Pflege. 2006;10:(3)212. (freier Volltext)

Levine MD, Boyer E. Hyperinsulinämie-Euglykämie-Therapie: ein nützliches Instrument zur Behandlung von Kalziumkanalblockervergiftungen. Crit Pflege. 2006;10:(4)149. (freier Volltext)

Olson KR. Was ist die beste Behandlung für eine akute Überdosierung von Kalziumkanalblockern? In: Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61. Zitieren Sie diesen Artikel als: Justin Morgenstern, „Management of calcium channel blocker overdose in the emergency department“, First10EM blog, August 3, 2015. Verfügbar unter: https://first10em.com/calcium-channel-overdose/.