Diskussion
Während der 4-Jahres-Studie wurde VGS aus 2% der insgesamt positiven Blutkulturen gewonnen. Die meisten Autoren berichteten über einen höheren Anteil an VGS-Bakteriämie bei Krebspatienten mit hämatologischen oder soliden Neoplasien im Bereich von 6 bis 35%.5,6 Obwohl dies ein geringer Prozentsatz zu sein scheint, haben Patienten mit Neutropenie bei VGS-Bakteriämie ein erhöhtes Risiko für einen septischen Schock während einer fieberhaften neutropenischen Episode.6 VGS wurde in 7-39% mit septischem Schocksyndrom (20,9% in unserer Studie) und / oder akutem Atemnotsyndrom mit einer Mortalitätsrate zwischen 2% und 21% in Verbindung gebracht.2 In dieser Serie betrug die Gesamtmortalität 18,6%.
VGS sind seit langem als schwer zu identifizieren auf der Ebene der Spezies mit herkömmlichen mikrobiologischen Techniken und sogar mit 16S rRNA-Sequenzierung anerkannt.3,7 Dies hat die Autoren daran gehindert, endgültige Schlussfolgerungen über den Zusammenhang zwischen Spezies und klinischen Manifestationen zu ziehen. MALDI-TOF (Matrix-assisted Laser desorption ionisation time-of-flight mass spectrometry) ist eine gute Alternative zur Identifizierung auf Gruppenebene und auf Artenebene mit einer Gesamtempfindlichkeit von 93% bzw. 73,4%. Es wurde gezeigt, dass S. anginosus und S. constellatus ebenfalls ausreichend identifiziert werden können, nicht jedoch S. intermedius.8 Es können auch S. mitis- und S. oralis-Isolate als S. pneumoniae falsch identifiziert werden.7 Unser Zentrum erwarb das MALDI-System im Jahr 2013. In den Jahren 2011 und 2012 betrug die VGS-Rate in Blutkulturen 0,72% bzw. 1,1%, die Hälfte der in dieser Serie gemeldeten Rate.
Patienten mit hämatologischen malignen Erkrankungen haben häufig gleichzeitige Risikofaktoren, die sie für Blutkreislaufinfektionen durch grampositive Kokken prädisponieren.9 Risikofaktoren wie Mukositis aufgrund einer Chemotherapie, tiefgreifende und anhaltende Neutropenie, vermehrter Einsatz von Langzeit-CVC und Antibiotikaprophylaxe.9,10 wurden alle als prädisponierend für VGS-Bakteriämie berichtet.Angesichts der Tatsache, dass VGS Teil des normalen gastrointestinalen und urogenitalen Mikrobioms sind, erscheint es logisch, dass die gastrointestinale Krebsgruppe die nächste in der Häufigkeit war, gefolgt von Genitaltraktkrebs. Es gab nur einen Patienten mit Verdacht auf Endokarditis. Es wurde vermutet, dass die geringe Inzidenz von Endokarditis bei Patienten mit hämatologischen Malignomen auf niedrige Thrombozytenzahlen zurückzuführen ist.7
Insgesamt waren CLABSI-Infektionen bei unseren Patienten am häufigsten (n= 18, 41,9%). Sie können jedoch aufgrund überlappender Kriterien leicht falsch klassifiziert werden, wie zuvor beschrieben,5,11 da das Vorhandensein von VGS im Blutkreislauf des Patienten ein mikrobiologisches Kriterium für die Diagnose von MBI-LCBI gemäß den Centers for Disease Control (CDC) ist.12 In neun Fällen, die als CLABSI diagnostiziert wurden, bestätigte nur eine Katheterspitze die Diagnose; In fünf Fällen waren die Katheterspitzen negativ und in drei Fällen wurde CVC nicht entfernt. Die anderen wurden möglicherweise unterdiagnostiziert MBI-LCBI.
Im Jahr 2005 haben Han et al.10 berichteten über 62% der Schleimhauttoxizität, ähnlich den 51,2%, die in unserer Serie unter Verwendung von Pyrimidinantagonisten gefunden wurden. Neutropenie trat bei 44,2% auf, es wurde jedoch kein statistisch signifikanter Zusammenhang mit S. mitis-Bakteriämie im Vergleich zu Nicht-Mitis-VGS beobachtet. Dennoch fanden wir einen Zusammenhang zwischen S. mitis Bakteriämie mit hämatologischen Malignomen (p = 0.023) und unter Verwendung von Pyrimidinantagonisten (p= 0,021), anders als in anderen Berichten.10
Die Verwendung von Fluorchinolonen als Prophylaxe war in unserer Gruppe viel geringer (9, 3%) als in der Studie von Han mit 72%.10 Dies könnte teilweise die geringe Gesamtprävalenz von VGS in unserem Zentrum erklären. In einer spanischen Studie, in der Patienten mit Krebs und Neutropenie eine Norfloxacin-Prophylaxe erhielten, umfasste VGS 42% aller Blutbahninfektionen, verglichen mit 23% während eines Zeitraums ohne Exposition gegenüber diesem Antibiotikum.9 Die Chinolonprophylaxe wird jedoch weiterhin in den Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) für Hochrisikopatienten mit einer erwarteten Dauer einer verlängerten und tiefgreifenden Neutropenie empfohlen.13
Unter den VGS sind S. mitis am häufigsten in Blutkulturen von Patienten mit onkologischen Erkrankungen anzutreffen,7,14 wie in unserer Studie. Die Studie von Shelburne et al. beschriebene S. mitis-Bakteriämie7 bei 118 Patienten im MD Anderson Cancer Center. Primäre Bakteriämie war das wichtigste klinische Syndrom, das bei 80% der Patienten gefunden wurde, was der Summe von CLABSI- und MBI-LCBI-Bakteriämie durch S. mitis in unserer Studienpopulation entspricht. In der Shelburne-Studie war der Schweregrad der Erkrankung, gemessen anhand der Pitt-Bakteriämie-Werte, für S. mitis-Infektionen am höchsten (p< 0, 01). Obwohl S. mitis mit höheren Raten von septischem Schock korrelierte, war es in unserer Studie nicht mit einer höheren Rate von septischem Schock oder akutem Atemnotsyndrom assoziiert.
Die Quelle für Infektionen der S. anginosus-Gruppe ist normalerweise der GI-Trakt. Siegman-Igra et al.15 berichteten über 215 Fälle von Infektionen der S. milleri-Gruppe, und ähnlich wie wir fanden, waren die häufigsten Quellen die Leber und andere intraabdominale Abszesse bei 25% (35, 7% von S. anginosus in unserer Studie). Zwanzig Prozent der Patienten mit S. milleri15 entwickelten eine Sepsis ohne Infektionsherde (42,9% bei S. anginosus-Patienten unserer Studie). Die Studie von Wenzler et al.16 fanden 18 Fälle (53% von 34 Patienten) mit gastrointestinaler Bakteriämiequelle; Daher könnte eine Sepsis ohne Fokus von einer nicht identifizierten GI-Traktquelle stammen.
Die 30-Tage-Mortalität von Patienten mit S. anginosus bei den INKas betrug 18,6%, was etwas höher ist als die Mortalität im Krankenhaus in der Siegman-Igra15-Studie (35/215, 16%) und die 30-Tage-Mortalität in der Wenszler16-Studie (4/34, 11,7%). Obwohl seltener, erfordert eine höhere Mortalität bei S. sanguinis-Infektionen (insgesamt 42,9% der sieben Fälle) weitere Untersuchungen.
Insgesamt 10-25% der VGS können Penicillin-resistent sein.14 In der Studie von Shelburne et al.,7 Nur 46% der Fälle von S. mitis-Bakteriämie waren Penicillin-anfällig. Han et al. 28% der S. mitis waren resistent gegen Penicillin (7/25), 7% waren intermediär und keiner der anderen Stämme war Penicillin-resistent.10 In ähnlicher Weise waren in unserer Studie die einzigen Stämme, die eine Penicillinresistenz aufwiesen, diejenigen aus der S. mitis-Gruppe. Dies könnte auf die taxonomische Beziehung zwischen dieser Gruppe und S. pneumoniae zurückzuführen sein.17
Zur Vorhersage der Penicillinresistenz haben Shelburne et al.18 entwickelte ein klinisches Modell, das mindestens einen von drei Risikofaktoren wie folgt umfasst: aktuelle Verwendung von β-Lactam als antimikrobielle Prophylaxe (p< 0.01); β-Lactam-Verabreichung in den letzten 30 Tagen (p < 0, 01) und Beginn einer nosokomialen Blutstrominfektion (p = 0, 02). In den vier resistenten Stämmen, die in unserer Serie isoliert wurden, hatten drei Patienten in den letzten 30 Tagen ein β-Lactam-Antibiotikum erhalten; Einer hatte eine Infektion, die als nosokomial identifiziert wurde, und keiner der drei Patienten erhielt derzeit ein β-Lactam als antimikrobielle Prophylaxe. Alle VGS wurden bei Patienten mit Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten drei Monate identifiziert. Es ist wichtig zu beachten, dass Shelburne und Mitarbeiter keine statistisch signifikante Korrelation zwischen minimalen Hemmkonzentrationen (MHK) und dem Risiko eines septischen Schocks oder Atemnotsyndroms zeigten.
In der Shelburne-Kohorte18 von 2000 bis 2010 erhielten 70% von 569 Patienten Vancomycin, Daptomycin oder Linezolid als Teil der empirischen antimikrobiellen Behandlung, was bei Patienten, die zwischen 2011 und März 2013 behandelt wurden, auf 96% anstieg. Allerdings erfüllten nur 25 dieser 163 Patienten (15%) die IDSA-Kriterien für die empirische Verwendung solcher Mittel. In unserem Zentrum, 27 (62.8%) erhielten Vancomycin, alle mit IDSA-Kriterien.
Bei der Behandlung von Patienten mit febriler Neutropenie sollte das Risiko schwerer VGS-Infektionen berücksichtigt werden und könnte ein wichtiger Grund für die Zugabe von anti-Gram-positiven antimikrobiellen Mitteln sein. Vancomycin wird häufig als Teil der Erstbehandlung verwendet, dies sollte jedoch angesichts des Auftretens resistenter Stämme wie Vancomycin-resistenter Enterocci Anlass zur Sorge geben.18