Ein wesentlicher Bestandteil der Schmerzen nach einer Bauchoperation hängt mit der Inzision der Bauchdecke zusammen, und eine angemessene Analgesie kann eine Herausforderung darstellen. Regionale Blöcke der vorderen Bauchwand können bei der intraoperativen und postoperativen Analgesie signifikant helfen.

In diesem Artikel möchten wir die Techniken und Anwendungen für Nervenblockaden der Bauchdecke beschreiben, einschließlich der Blöcke ilioinguinal, Iliohypogastric, Rectus Sheath und Transversus Abdominis Plane (TAP).Diese einfachen, aber oft übersehenen Blöcke können, wenn sie für den entsprechenden chirurgischen Eingriff verwendet werden, eine ausgezeichnete postoperative Analgesie bieten, den Opioidbedarf senken, den Patienten das Atmen und Husten erleichtern und die frühe Mobilisierung und Entlassung erleichtern.

Anatomische Überlegungen

Der Schlüssel zum Verständnis von Nervenblockaden der Bauchdecke ist das Verständnis und die Anwendung der Anatomie.

Innerhalb der Bauchdecke befinden sich drei Muskelschichten mit jeweils einer zugehörigen Faszienscheide. Von oberflächlich bis tief sind dies die äußeren schrägen, inneren schrägen und Transversus abdominis. Zusätzlich bildet der gepaarte M. rectus abdominis zu beiden Seiten der Mittellinie eine Muskelschicht (Abb. 1).

Die vordere Bauchwand kann als der Bereich beschrieben werden, der vom oberen Rippenrand und dem Xiphoidfortsatz des Brustbeins, dem Leistenband und dem unteren Beckenknochen sowie seitlich von der mittleren Achsellinie umgeben ist.1

Die Haut und die Faszie der vorderen Bauchwand überlagern die vier Muskeln, die den Bauchinhalt und den Rumpf stützen, wobei die Hauptnervenversorgung in einer Ebene zwischen dem inneren schrägen und dem Transversus abdominis liegt. Unter den Muskeln liegen extraperitoneales Fett und dann das parietale Peritoneum.

Jede Muskelschicht ist von einer Faszienebene umgeben. Der äußere schräge Muskel ist der oberflächlichste, der von der mittleren und unteren Rippe ausgeht, wobei die Fasern nach unten und nach vorne zum Beckenkamm abfallen und eine Aponeurose unterhalb dieses Niveaus bilden. Die innere Schräge wird an den lateralen zwei Dritteln des Leistenbandes und des vorderen Beckenkamms befestigt, wobei ihre Fasern nach vorne und oben abfallen. Der Musculus transversus abdominis ist die innerste Schicht mit Fasern, die quer zur Mittellinie verlaufen.

Medial liegend ist der hauptsächliche vertikale Bauchmuskel, der Musculus rectus abdominis. Dieser gepaarte Muskel ist in der Mittellinie durch die Linea alba getrennt. Der M. rectus abdominis ist überlegen breit und dünn und nimmt in der Dicke minderwertig zu. Der größte Teil des M. rectus abdominis wird von der Rektusscheide umschlossen.2

Die hintere Schicht der Rektusscheide ist über dem unteren Viertel des Rektusbauchmuskels mangelhaft, dies ist durch die bogenförmige Linie markiert, die den Punkt definiert, an dem die hintere Aponeuroseschicht des inneren Schrägen und die Aponeurose des Transversus abdominis Teil der vorderen Rektusscheide werden, wobei nur die relativ dünne Faszie transversalis übrig bleibt, um den Rektusbauchmuskel posterior zu bedecken. Diese bogenförmige Linie befindet sich ein Drittel der Entfernung vom Nabel zum Schamkamm.1

Zwischen den inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln liegt eine Ebene, die einer ähnlichen Ebene in den Interkostalräumen entspricht. Diese Ebene enthält den vorderen Rami der unteren sechs Thoraxnerven (T7 bis T12) und den ersten Lumbalnerv (L1), der die Haut, die Muskeln und das parietale Peritoneum versorgt.3

An den Rippenrändern treten die Thoraxnerven T7 bis T11 in diese neurovaskuläre Ebene der Bauchdecke ein und bewegen sich entlang dieser Ebene, um die hintere Wand der Rektusscheide als vordere Hautäste zu durchstechen, die die darüber liegende Haut versorgen. Die Nerven T7 bis T9 treten aus, um die dem Nabel überlegene Haut zu versorgen. Der T10-Nerv versorgt den Nabel, während T11, der Hautast des subkostalen T12, der N. iliohypogastricus und der N. ilioinguinalis die dem Nabel untergeordnete Haut versorgen.

Der Nervus iliohypogastricus stammt von der L1-Nervenwurzel und versorgt die Haut über die Leistengegend mit den sensorischen Innervationen. Der Nerv verläuft in der Ebene zwischen dem inneren schrägen und dem Transversus abdominis und durchbohrt später den inneren Schrägen, um zwischen diesem Muskel und dem äußeren Schrägen zu liegen, bevor er Hautäste abgibt.

Der Nervus ilioinguinalis stammt ebenfalls von der L1-Nervenwurzel und befindet sich unterhalb des Nervus iliohypogastricus, der den Musculus transversus abdominis auf Höhe des Beckenkamms perforiert, der medial in einer tieferen Ebene verläuft als der Nervus iliohypogastricus. Der Nervus ilioinguinalis innerviert den Leistenbruchsack und den medialen Aspekt des Oberschenkels sowie den vorderen Hodensack und die Schamlippen.4

Klinische Anwendung

Regionale Analgesie der Bauchdecke kann eine gute Analgesie für eine Vielzahl von chirurgischen Eingriffen bieten, insbesondere wenn sie als Teil einer multimodalen Technik verwendet wird (Tabelle 1). Die hämodynamischen Effekte sind minimal, da die Ausbreitung des Lokalanästhetikums auf die Bauchdecke beschränkt ist.

Obwohl es hat zu beachten, dass diese blöcke nur bieten Analgesie der Bauchwand, und nicht die Bauch Eingeweide, sie haben eine Rolle bei der Verringerung der analgetischen Anforderungen und können oft sogar in größeren Bauchchirurgie verwendet werden, wenn Epiduralanästhesie kontraindiziert ist. Die Verwendung von Blöcken der vorderen Bauchwand kann eine nützliche Ergänzung in der ambulanten Chirurgie sein, um die Qualität der Analgesie zu verbessern und den postoperativen Opioidbedarf zu senken. Die verwendeten Lokalanästhetika sollten das Ziel einer postoperativen Analgesie widerspiegeln, so dass länger wirkende Lokalanästhetika den größten Nutzen bringen würden.

In der Praxis stützt sich die Durchführung von Blockaden der vorderen Bauchwand traditionell auf Landmark-Techniken und die Erkennung von Faszien-Pops, um die richtige Position und Faszienebene für das Einführen der Nadel und die lokalanästhetische Ablagerung zu identifizieren.

In jüngerer Zeit wurden Ultraschalltechniken angewendet, um die Leistung dieser Blöcke zu erleichtern. Ultraschallgeführte Techniken können mit allen vorderen Bauchwandblöcken verwendet werden, wodurch die korrekte Nadelplatzierung und Ausbreitung des Lokalanästhetikums direkt beobachtet werden kann. Dies kann auch die Identifizierung relevanter anatomischer Strukturen ermöglichen und sicherstellen, dass Komplikationen auf ein Minimum reduziert werden. Fettleibigkeit kann sowohl den Landmark- als auch den Ultraschall-Ansatz schwieriger machen.

Diese Blöcke werden am häufigsten als ‚Single Shot‘-Technik ausgeführt. Kathetertechniken sind auch möglich, wenn eine längere Analgesie erforderlich ist, sind jedoch derzeit nicht weit verbreitet.

Spezifische Blöcke

Rektusscheidenblock

Der Rektusscheidenblock wurde erstmals 1899 beschrieben und ursprünglich zur Entspannung der Bauchwandmuskulatur während der Laparotomie vor der Ergänzung der neuromuskulären Blockade verwendet.5 Jetzt wird es zur Analgesie nach Nabel- oder Narbenherniereparaturen und anderen chirurgischen Einschnitten in der Mittellinie verwendet.Ziel dieser Technik ist es, die Endäste des 9., 10. und 11. Interkostalnervs zu blockieren, die zwischen den inneren schrägen und transversalen Muskeln des Bauchmuskels verlaufen, um die hintere Wand des M. rectus abdominis zu durchdringen und in einem vorderen Hautast zu enden, der die Haut des Nabelbereichs versorgt.

Der am weitesten verbreitete Ansatz ist eine blinde Technik, bei der die Nadel durch die vordere Rektusscheide und durch den M. rectus abdominis geführt und das Lokalanästhetikum auf die hintere Wand der Rektusscheide injiziert wird.

Wenn der Patient in Rückenlage liegt, wird ein Punkt 2-3 cm von der Mittellinie entfernt identifiziert, leicht cephalad zum Nabel an der Spitze der Ausbuchtung des M. rectus abdominis. Eine kurz abgeschrägte 5 cm lange Nadel, die rechtwinklig zur Haut gerichtet ist, wird zunächst durch die Haut geführt, bis der Widerstand der vorderen Hülle spürbar ist. Ein definitiver ‚Pop‘ sollte gefühlt werden, wenn er durchgeht. Die Nadel wird weiter vorgeschoben, bis der feste Widerstand der hinteren Wand spürbar ist, und es wird 15-20 ml Lokalanästhetikum in 5 ml Aliquoten injiziert. Der Vorgang wird auf der gegenüberliegenden Seite der Mittellinie wiederholt.

Es besteht eine schlechte Korrelation zwischen der Tiefe der hinteren Scheide und dem Alter, Gewicht oder der Größe der Patienten, was bedeutet, dass es schwierig sein kann, die Tiefe der Rektusscheide vorherzusagen.5 Die Verwendung von Ultraschall ermöglicht eine nichtinvasive Echtzeitbildgebung der Rektusscheide, während die Nadel direkt sichtbar ist.

Die Ultraschallsonde wird in einer Querebene platziert und dort positioniert, wo eine optimale Ultraschallvisualisierung der hinteren Rektusscheide erfolgt. Es kann entweder ein ‚In-Plane‘ – oder ein ‚Out-of-Plane‘ -Ansatz verwendet werden. Lokalanästhetikum wird zwischen dem M. rectus abdominis und der hinteren Rektusscheide injiziert. Bei Kindern wurde die Anwendung niedrigerer Dosen eines Lokalanästhetikums unter Ultraschallführung im Vergleich zur Landmark-Technik beschrieben.5

Wenn die hintere Wand der Rektusscheide oberflächlich zur Peritonealhöhle liegt, kann eine Fehlplatzierung der Nadel zu Komplikationen führen. Die Injektion in die Bauchhöhle führt zum Versagen des Blocks und kann zu einer Darmperforation oder Punktion der Blutgefäße führen, normalerweise der unteren epigastrischen Gefäße.

Zusätzlich zu einer falschen Platzierung des Lokalanästhetikums kann eine unvollständige Blockade aufgrund anatomischer Abweichungen auftreten, da bei bis zu 30% der Bevölkerung der vordere Hautast der Nerven vor der Rektusscheide gebildet wird und daher nicht in die hintere Wand der Rektusscheide eindringt.2

Ilioinguinale und iliohypogastrische Nervenblockaden

Leistenherniorrhaphie Schmerzen können ohne Opioid-Analgetika signifikant und schwer zu behandeln sein, aber das Blockieren der iliohypogastrischen und ilioinguinalen Nerven kann bei den meisten Operationen im Leistenbereich eine gute Analgesie bewirken. Diese Blöcke können sehr wirksam sein, um den Bedarf an Opioiden zu reduzieren, und bei pädiatrischen Patienten wurde festgestellt, dass sie genauso wirksam sind wie kaudale Blöcke, wenn auch mit einer höheren Ausfallrate.4

Der klassische Ansatz verwendet eine spezielle Technik, die die Nerven blockiert, sobald sie sich in die verschiedenen Faszienschichten getrennt haben. Die Injektion erfolgt an einem Punkt 2 cm medial und 2 cm cephalad zur vorderen oberen Iliakalwirbelsäule unter Verwendung einer kurz abgeschrägten Nadel, die senkrecht zur Haut vorgeschoben wird. Nach einem anfänglichen Knall, wenn die Nadel in die äußere schräge Aponeurose eindringt, werden etwa 5 ml Lokalanästhetikum injiziert. Die Nadel wird dann tiefer eingeführt, bis ein zweiter Knall in die innere Schräge eindringt, um zwischen ihr und dem Musculus transversus abdominis zu liegen. Weitere 5 ml Lokalanästhetikum werden injiziert, um den Nervus iliohypogastricus zu blockieren.4 Eine fächerweise subkutane Injektion von 3-5 ml kann vorgenommen werden, um die verbleibende sensorische Versorgung des Interkostalnervs und des Subkostalnervs zu blockieren. Dieser Ansatz hat eine Erfolgsrate von ∼ 70%, wobei das Versagen häufig darauf zurückzuführen ist, dass das Lokalanästhetikum mehr als eine anatomische Schicht von den Nerven entfernt platziert wird.6

Ultraschall wurde mit einer erhöhten Erfolgsrate verwendet, um die Nerven proximal der vorderen oberen Beckenwirbelsäule zu blockieren, wenn beide Nerven in der Faszienschicht zwischen den inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln identifiziert werden können, bevor der Nervus iliohypogastricus in die innere Schräge eingedrungen ist, um unterhalb der äußeren schrägen Aponeurose zu liegen. Die Ultraschallsonde wird schräg auf einer Linie platziert, die die vordere obere Iliakalwirbelsäule und den Nabel verbindet, unmittelbar oberhalb der vorderen oberen Iliakalwirbelsäule7 (Abb. 2). Es ist möglicherweise nicht möglich, jeden Nerv im Ultraschall genau zu identifizieren; Daher ist es am wichtigsten sicherzustellen, dass sich die Nadel in der richtigen Faszienschicht befindet. Wenn die richtige Ebene zwischen den inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln identifiziert ist, werden 10-15 ml lang wirkendes Lokalanästhetikum in 5 ml Aliquoten injiziert. 2

Es ist zu beachten, dass der Sack, der das Peritoneum enthält, vom Chirurgen mit Lokalanästhetikum infiltriert werden sollte, wenn er als einzige Technik für die Leistenherniorrhaphie verwendet wird, da er von den viszeralen Bauchnerven versorgt wird.

Wenn die Nadel und das Lokalanästhetikum zu tief platziert werden, kann dies zu einem Blockversagen und einer unbeabsichtigten Blockade des Femurnervs führen.6 Die Injektion in die Bauchhöhle führt zum Versagen des Blocks und kann zu einer Darmperforation führen. Punktion von Blutgefäßen, in der Regel die unteren epigastrischen Gefäße, wurde beschrieben. Die Verwendung einer Ultraschallführung kann möglicherweise die Inzidenz dieser Komplikationen verringern.

TAP-Block

Ziel des TAP-Blocks ist es, die sensorischen Nerven der vorderen Bauchwand zu blockieren, bevor sie die Muskulatur durchbohren, um den Bauch zu innervieren.

Der Block kann entweder mit einer Landmark-Technik oder mit Hilfe von Ultraschall durchgeführt werden. Ziel ist es, ein großes Volumen Lokalanästhetikum in die Faszienebene zwischen dem inneren schrägen und dem Transversus abdominis, der die Nerven von T7 bis L1 enthält. Der Beginn der sensorischen Blockade scheint relativ langsam zu sein und dauert bis zu 60 Minuten, um die maximale Wirkung zu erreichen,3 Daher wird die Blockade idealerweise zu Beginn der Operation platziert, um ausreichend Zeit für den Beginn der sensorischen Analgesie zu haben.

Der Block wurde ursprünglich mit einer Landmark-Technik beschrieben. Der ZUGANG zum HAHN erfolgt vom lumbalen Petit-Dreieck aus, das anterior vom äußeren Schrägen, posterior vom Lattisimus dorsi und inferior vom Beckenkamm begrenzt wird (Abb. 3). Diese Landmarke ist normalerweise leicht tastbar,8 obwohl eine anatomische Leichenuntersuchung eine große Variabilität in der Position des ‚Dreiecks von Petit’festgestellt hat9und kann bei adipösen Patienten schwierig sein. Das Dreieck wird direkt vor dem M. lattisimus dorsi identifiziert und eine stumpfe Spitze, Eine kurz abgeschrägte Nadel wird senkrecht zur Haut unmittelbar nach dem Kopf bis zum Beckenkamm platziert. Die Nadel wird durch die äußere Schräge vorgeschoben und ein erstes Pop-Gefühl wird empfunden, wenn die Nadel in die Ebene zwischen der äußeren schrägen und der inneren Schrägen eintritt. Ein weiteres Vorschieben der Nadel führt zu einem zweiten Knall, nachdem sie durch die innere schräge Faszie in den ZAPFEN gelangt ist (Abb. 4). Zu diesem Zeitpunkt werden nach sorgfältiger Aspiration 20 ml lang wirkendes Lokalanästhetikum in 5 ml Aliquoten injiziert.3 Für Einschnitte an oder über der Mittellinie ist ein beidseitiger Tapblock angedeutet.

Ultraschall kann auch verwendet werden, um die Muskelschichten zu identifizieren und eine genaue Platzierung des Lokalanästhetikums sicherzustellen. Die Ultraschallsonde wird quer zwischen der 12. Rippe und dem Beckenkamm in der mittleren Achsellinie platziert. Der HAHN kann leicht beobachtet werden (Abb. 5) und unter Verwendung einer 10 cm kurz abgeschrägten Nadel mit einem ‚In-Plane‘ -Ansatz kann die lokalanästhetische Ausbreitung, die die Ebene zwischen dem Transversus abdominis und dem inneren Schrägen ausdehnt, in Echtzeit gesehen werden.

Der TAP-Block bietet Analgesie für die Bauchdecke, aber nicht für den viszeralen Inhalt und wird idealerweise als Teil eines multimodalen Ansatzes zur Analgesie verwendet. Gute postoperative Analgesie und eine Abnahme des Morphinbedarfs für bis zu 48 h nach der Operation wurden nach einer Vielzahl von Operationen einschließlich offener kolorektaler Chirurgie, retropubischer Prostatektomie, abdominaler Hysterektomie und Kaiserschnitt nachgewiesen. Bilateral angewendet, kann es als einfache Alternative bei Patienten angewendet werden, bei denen eine Epiduralanästhesie nicht möglich ist, obwohl keine Vergleichsdaten zur relativen Wirksamkeit der beiden Techniken vorliegen.10 Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass ein TAP-Block eine äquivalente Analgesie wie eine Epiduraltechnik liefert, besteht möglicherweise ein geringeres Risiko für systemische Nebenwirkungen.

Komplikationen umfassen Blockversagen, intravaskuläre Injektion oder Injektion in die Bauchhöhle mit dem damit verbundenen Risiko einer Schädigung des Darms und anderer abdominaler Eingeweide. Aufgrund der begrenzten Anzahl veröffentlichter Daten ist es derzeit schwierig, die tatsächliche Inzidenz von Komplikationen abzuschätzen.

Interessenkonflikt

Keine deklariert.

Danksagung

Mit dankbarem Dank an Herrn David Smith für die Erstellung der Illustrationen zu diesem Papier.