Zusammenfassung

Hintergrund / Ziele: Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) ist eine strenge Blutdruckkontrolle (BP) renoschützend. Der renale Nutzen einer Blutdruckkontrolle kann jedoch auch von der Ätiologie der CKD abhängen. Wir untersuchten, ob die Aufrechterhaltung des Blutdrucks am Ziel bei Patienten mit hypertensiver Nephropathie (HN +) und bei Patienten mit anderen Nephropathien (HN-) gleichermaßen wirksam ist. Methoden: Wir untersuchten 148 Patienten mit CKD (Stadien 3-5) in zwei Besuchen im Abstand von mindestens 12 Monaten. Der Blutdruck wurde sowohl als Büro-Blutdruck als auch als ambulanter 24-Stunden-Blutdruck gemessen (ABP). Die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) wurde mit der CKD-EPI-Formel geschätzt. Die Steigung der eGFR-Variation (ΔeGFR) wurde berechnet als: (eGFR1-eGFR0) / Monate Follow-up. Ergebnisse: Kohortenmerkmale waren: HN- (n = 82) und HN + (n = 66), Alter (71 ± 9 vs. 74 ± 9 Jahre; p = 0,09); prävalenz von Diabetes (57 vs. 43%; p = 0,19); durchschnittliche Follow-up (19 ± 7 vs. 21 ± 9 Monate; p = 0,3). HN- und HN + unterschieden sich nicht in Bezug auf die eGFR zu Studienbeginn (34 ± 18 vs. 35 ± 14 ml / min; p = 0,97) und ΔeGFR (0,00 ± 0,53 vs. -0,06 ± 0,35 ml / min / Monat, p = 0,52). Der Anteil der Patienten mit BP am Ziel bei beiden Besuchen war ähnlich in HN- und HN + (Büro BP: HN- 18% und HN + 27%; p = 0,21; ABP: HN- 42% und HN + 43; p = 0,96). Bei Patienten mit Büro-BP am Ziel bei beiden Besuchen zeigte HN- eine signifikante Verbesserung von ΔeGFR in Bezug auf HN + (HN-: 0,240 ± 0,395 und HN +: -0,140± 0,313 ml / min / Monat; p = 0,026). Bei Patienten mit Büro-BP nicht am Ziel HN- und HN + zeigte keinen Unterschied in ΔeGFR (HN- 0,00 ± 0,47; HN+ -0,030± 0,420 ml / min/ Monat; p= 0,66). ABP war weder mit Unterschieden in ΔeGFR assoziiert, wenn es am Ziel war (HN- 0,104 ± 0,383 und HN + 0,00 ± 0,476 ml / min / Monat; p = 0,42) oder nicht (HN- -0,057 ± 0,503 und HN + -0,092 ± 0,325 ml / min / Monat; p = 0,87). Schlussfolgerung: Bei Patienten mit CKD und HN + ist die Aufrechterhaltung der von den aktuellen Richtlinien empfohlenen BP-Ziele weniger renoschützend als bei HN-.

© 2018 Der/die Autor(en). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Hypertonie ist einer der Hauptrisikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) und steht auch in ursächlichem Zusammenhang mit dem Fortschreiten der CKD in Richtung einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) .Aktuelle Richtlinien der European Society of Hypertension (ESH) schlagen vor, eine strenge Blutdruck (BP) Kontrolle bei Personen mit CKD zu halten, um den Rückgang der Nierenfunktion zu verlangsamen . Obwohl die Vorteile einer strengen Blutdruckkontrolle für die Nieren bei Patienten mit klinischer Proteinurie gut belegt sind , sind diese Nachweise bei Patienten mit nicht-proteinurischen Nierenerkrankungen nicht gleichermaßen konsistent . Diese Diskrepanzen können darauf hindeuten, dass die positiven Auswirkungen einer strengen Blutdruckkontrolle nicht gleichmäßig auf Patienten mit CKD unterschiedlicher Ätiologie verteilt sind.

Patienten mit hypertensiver Nephropathie sind von ausgedehnten renalen mikrovaskulären atherosklerotischen Schäden sowie von einem fortschreitenden Verlust der Autoregulation der glomerulären Perfusion betroffen . Daher ist die Hypothese, dass, wenn systemische BP-Werte zu niedrig gehalten werden, Diese Patienten könnten eine persistierende Nierenhypoperfusion entwickeln und zu einem schnelleren Rückgang der Nierenfunktion führen.

Wir untersuchten, ob die Aufrechterhaltung des Büroblutdrucks bei den in den ESH-Richtlinien angegebenen Zielen den gleichen Einfluss auf die Variation der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) bei CKD-Patienten mit hypertensiver Nephropathie (HN+) und bei Patienten mit anderen Nephropathien (HN-).

Materialien und Methoden

Population und klinisches Setting

Wir führten eine retrospektive Analyse einer Kohorte von 148 vorherrschenden hypertensiven Patienten mit CKD-Stadien 3-5 (eGFR 60-10 ml / min) durch, die an einer Beobachtungsstudie teilnahmen, die 2016 abgeschlossen wurde (Proteinurie an vaskulären Endpunkten, PROVE-Studie). Wir wählten alle Patienten aus, die sich zwischen Januar 2012 und Januar 2016 zwei ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessungen (24h-ABPM) unterzogen (mindestens 12 Monate auseinander). Bei jedem Besuch registrierten wir Anthropometrie, Therapie und klinische Aufzeichnungen. Blut- und 24h-Urinproben wurden nach einem Fasten über Nacht entnommen. Der Schweregrad der Komorbiditäten wurde anhand des Charlson-Komorbiditätsindex klassifiziert .

Der Blutdruck im Büro wurde mit einem manuellen Blutdruckmessgerät (Heine, GAMMA XXL LF) mit einer Manschette geeigneter Größe gemessen. Der Blutdruck wurde bei Patienten beurteilt, die nach 5 Minuten Ruhezeit die Sitzposition beibehielten. Jede Messung wurde als Mittelwert von drei Bürobestimmungen erhalten, die von einem ausgebildeten Arzt im Abstand von einer Minute durchgeführt wurden.

Der ambulante Blutdruck (ABP) wurde in den 24 Stunden nach dem ambulanten Besuch mit einem Spacelabs 90207-Gerät gemessen. ABP wurde alle 15 Minuten während der Tageszeit (7-23) und alle 30 Minuten während der Nachtzeit (23-7) bewertet, wie in den ESH-Richtlinien von 2013 empfohlen.

Die eGFR wurde durch die CKD-EPI-Kreatinin-Formel bestimmt. Da Kreatinin nicht mit Isotopenverdünnungsmassenspektrometrie standardisiert wurde, verwendeten wir die modifizierte Formel, die zuvor von Skali und Co-Autoren validiert wurde . Während der Beobachtungszeit wurden alle Patienten von demselben Team von Nephrologen überwacht, denen es freistand, die antihypertensive und diuretische Behandlung entsprechend den klinischen Bedürfnissen zu modifizieren, um optimale Blutdruckziele zu erreichen .

Um in die Beobachtungskohorte aufgenommen zu werden, wurden alle Patienten zu Studienbeginn einer Nierenultraschalluntersuchung und einer Echo-Farb-Doppler-Untersuchung von Nieren und Nierenarterien unterzogen, um Patienten mit klinisch relevanter Nierenarterienstenose, ADPKD und obstruktiven Nephropathien auszuschließen. Ätiologien von HN- wo: 34% chronische Glomerulonephritis, 66% unbestimmte Krankheiten. Um in unsere Studie aufgenommen zu werden, mussten sich alle Patienten für mindestens 6 Monate in einem stabilen klinischen Zustand befinden. Darüber hinaus mussten sie vor Beginn des Besuchs mindestens 12 Monate lang in unserer Ambulanz beobachtet werden. Die Zielbesuche der Studie wurden mindestens 3 Monate nach der klinischen Genesung von einem Krankenhausaufenthalt und mindestens 1 Monat nach der letzten Variation der blutdrucksenkenden und / oder diuretischen Therapie programmiert. Wir schlossen Probanden < im Alter von 18 Jahren, diejenigen, die nicht kooperieren können oder wollen, diejenigen mit aktiven immunsuppressiven Therapien, diejenigen mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites, diejenigen mit Herzinsuffizienz NYHA 3 und 4 sowie diejenigen mit diabetischer Nephropathie. Diabetiker wurden nur in Abwesenheit einer diabetischen Retinopathie eingeschlossen und wenn die Diagnose Diabetes mindestens 5 Jahre nach der Diagnose einer CKD auftrat.

Hypertensive Nephropathie wurde als präsumptive Diagnose definiert, die klinisch nach folgenden Kriterien charakterisiert wurde: 1) entwicklung einer Nierenfunktionsstörung erst nach mehr als 10 Jahren ab der Diagnose einer Hypertonie; 2) negative Urinanalyse mit Ausnahme von 24 h Proteinurie, die jedoch < 1 gr / 24h bei allen Bestimmungen (mindestens 3) in den 12 Monaten vor der Studieneinschreibung sein musste; 3) Ausschluss von Patienten mit einer dokumentierten Diagnose einer anderen Nierenerkrankung.

Klinische Endpunkte

Die Blutdruckziele wurden gemäß den Empfehlungen der ESH-Richtlinien von 2013 definiert . Office BP wurde als Ziel angesehen, wenn der systolische Blutdruck (SBP) < 140 mmHg und der diastolische Blutdruck (DBP) < 90 mmHg betrug für alle Patienten, SBP < 130 mmHg und DBP< 90 mmHg für Patienten mit offener Proteinurie, SBP < 140 mmHg und diastolischer Blutdruck (DPB) < 85 mmHg für Diabetiker. Offene Proteinurie wurde definiert als > 1gr/24h in Übereinstimmung mit der MDRD-Studie . Aufgrund des Fehlens spezifischer Indikationen für CKD-Patienten wurde ABP als Ziel für mittlere 24-Stunden-Werte von SBP < 130 mmHg und DBP < 80 mmHg wie für die Allgemeinbevölkerung angesehen . Die Steigung der eGFR-Variation (ΔeGFR) wurde definiert als: (eGFR bei Besuch 1 – eGFR bei Besuch 0) / Monate der Nachbeobachtung.

Alle Patienten mussten eine Einverständniserklärung unterzeichnen, die zuvor von der Ethikkommission unserer Einrichtung genehmigt wurde (Proteinurie bei vaskulären Endpunkten – PROVE–Studie, doc 347/2010).

Primärer Endpunkt. Wir untersuchten, ob ΔeGFR bei HN + – und HN- Patienten unterschiedlich war. Diese Analyse wurde separat bei den Probanden durchgeführt, die bei beiden Besuchen (Besuch 0 und Besuch 1) den Büro-BP am Ziel behielten, und bei denen, die bei mindestens einem Besuch nicht am Ziel waren.

Sekundärer Endpunkt. Wir untersuchten, ob ΔeGFR bei HN + – und HN- Patienten unterschiedlich war. Diese Analyse wurde separat bei den Probanden durchgeführt, die bei beiden Besuchen (Besuch 0 und Besuch 1) ABP am Ziel behielten, und bei denen, die bei mindestens einem Besuch nicht am Ziel waren.

Statistische Analyse

Alle Daten werden als Mittelwert ± SD oder Median ±IQR ausgedrückt. Der Vergleich der parametrischen Variablen zwischen HN + und HN- wurde mit dem Student’s t-Test durchgeführt, während der Vergleich der Proportionen zwischen den Gruppen mit dem Chi-Quadrat (χ2) -Test durchgeführt wurde. Der Mann-Whitney „U“ -Test wurde verwendet, um ΔeGFR in HN + und HN- gemäß den analysierten Untergruppen zu vergleichen.

P< 0,05 wurde in allen Analysen als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit Statview for Windows, SAS Institute Inc. durchgeführt. (version 5.0.1, Cary, NC).

Ergebnisse

Patientenmerkmale

Die Hauptmerkmale der Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die beiden Gruppen waren hinsichtlich der Anzahl der Patienten vergleichbar (HN-: n=82; HN+: n=66) und zeigten keinen relevanten Unterschied in Bezug auf ihre Gesamteigenschaften. Das Durchschnittsalter betrug: 71±9 und 74±9 für HN- bzw. HN+, p=0,09. Beide Gruppen hatten eine hohe Prävalenz von Diabetes (57% bei HN- und 43% bei HN +, p = 0, 19) und kardiovaskulären Komorbiditäten (31% sowohl bei HN- als auch bei HN +, p = 0, 99). Der Charlson-Index zeigte eine hohe Belastung durch Komorbiditäten, die sich jedoch in den beiden Gruppen nicht unterschied (6, 2 ± 2, 0 bei HN- und 6, 1 ± 3, 3 bei HN +, p = 0, 64). Die Dauer der Nachbeobachtung war in HN- und HN+ vergleichbar (19,1±7,2 bzw. 20,7±9,7; p=0,3). Darüber hinaus war die mittlere Anzahl der Besuche zwischen Baseline und Follow-up äquivalent in den beiden Gruppen 8 (6-14) und 8 (5-15) in HN- und HN +; p = 0,34).

Biochemische und Urinparameter sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht in der basalen eGFR (34 ± 18 in HN- und 35 ± 14 in HN +; p = 0, 97) sowie in ΔeGFR (0, 00 ± 0, 53 in HN- und -0, 06 ± 0, 35 in HN +; p = 0, 52), während die 24-Stunden-Proteinurie zu Studienbeginn bei HN- (788 ± 998 mg / 24 h in HN- gegenüber 312 ± 355 mg /24h in HN+; p=0,0003). Nüchternglykämie, HbA1c, Harnsäure und 24-Stunden-Natriumausscheidung im Urin unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht.

Blutdruckmessung und -kontrolle

Der Blutdruck war bei HN- und HN + sowohl bei Baseline- als auch bei Follow-up-Besuchen ähnlich (Tabelle 3). Beide Gruppen zeigten einen vergleichbaren Anteil an Patienten mit erhöhtem Blutdruck zu Studienbeginn (32% vs. 37% bei HN- und HN +; p = 0,78) und beim Follow-up-Besuch (39% vs. 41% bei HN- und HN +; p= 0,51). Nur ein kleiner Teil der Patienten behielt den Blutdruck bei beiden Besuchen bei und unterschied sich statistisch nicht zwischen den beiden Gruppen (18% und 27% bei HN- und HN +; p = 0,21).

Wahrscheinlich waren auch die mittleren ABP-Werte (24 Stunden, Tag und Nacht) in beiden Gruppen zu Studienbeginn und bei Nachuntersuchungen vergleichbar (Tabelle 4). Der Anteil der Patienten, die ABP am Ziel hatten, war in den beiden Gruppen zu Studienbeginn (45% vs. 48% bei HN- und HN +; p = 0, 84) und bei Follow-up (48% vs. 49% bei HN- vs. HN +, p = 0, 69) ähnlich. Zweiundvierzig Prozent von HN- und 43% von HN + (p = 0.96) behielten bei beiden Besuchen den mittleren ABP am Ziel bei.

Die beiden Patientengruppen standen bei beiden Besuchen ungefähr unter der gleichen Anzahl von Antihypertensivumsklassen (zu Studienbeginn: HN- 2.6±1.4 und HN+ 2.6±1.1, p=0.96; bei Follow-up: HN- 2.8±1.4 und HN+ 2,7±1,0, p=0,48; Tabelle 5). Auch der Anteil der Probanden, die während der Studie eine RAAS-hemmende Behandlung aufrechterhielten, absetzten oder einführten, war bei HN- und HN + vergleichbar (Tabelle 5). Da Änderungen in der RAAS-hemmenden Behandlung, die während des Beobachtungszeitraums aufgetreten sind, die ΔeGFR unabhängig von der Blutdruckkontrolle beeinflusst haben könnten, haben wir diesen Aspekt separat bewertet. Wir beobachteten jedoch einen Anstieg der ΔeGFR nur bei HN + -Patienten, die die RAAS-hemmende Behandlung ausgesetzt hatten (Abb. 1).

Auswirkung der Aufrechterhaltung der BP-Ziele auf ΔeGFR

Wir haben ΔeGFR zwischen Baseline und Follow-up bei HN- und HN + -Personen bewertet, die bei beiden Besuchen den Büro- und / oder ambulanten BP am Ziel behielten oder nicht aufrechterhielten (Abb. 2, 3).

Wir beobachteten einen bemerkenswerten Unterschied zwischen HN- und HN+ in Bezug auf den Einfluss der Büro-BP-Kontrolle auf ΔeGFR (Abb. 2). Insbesondere bei Patienten, die bei beiden Besuchen den Büro-Blutdruck auf dem Zielwert hielten, zeigte HN- einen signifikanten Anstieg von ΔeGFR in Bezug auf HN + (HN-: 0,240 ± 0,395 und HN +: -0,140± 0,313 ml / min / Monat; p = 0,026; Abb. 2). Bei Patienten mit nicht zielgerichtetem Blutdruck zeigten HN- und HN + keinen Unterschied in ΔeGFR (HN- 0,00± 0,47; HN+ -0,030± 0,420 ml / min/ Monat; p= 0,66).

Im Gegensatz dazu zeigte die Aufrechterhaltung von ABP-Zielen weder in HN- noch in HN + einen signifikanten Einfluss auf ΔeGFR (Abb. 3). In jenen Patienten, die ABP am Ziel aufrechterhielten, war ΔeGFR 0.104±0.383 und 0.00±0.476 ml/min/Monat bei HN- bzw. HN+ (p=0,42). In jenen Patienten, die ABP am Ziel ΔeGFR nicht aufrechterhalten haben, war -0.057±0.503 und -0.092±0.325 ml/Minute/Monat in HN- und HN+ beziehungsweise (p=0.87).

Diskussion

Wir haben beobachtet, dass in einer Kohorte von Patienten, die von CKD betroffen sind (Stadien 3b-5), die Aufrechterhaltung der BP-Ziele im Laufe der Zeit einen Einfluss auf den Rückgang der Nierenfunktion hat, der je nach Ätiologie der Nierenerkrankung variiert. Insbesondere beobachteten wir, dass HN-bei Patienten, die den Blutdruck am Ziel hielten, eine Verbesserung von ΔeGFR zeigte, während HN + tendenziell einen schnelleren Rückgang der Nierenfunktion entwickelte.

Umgekehrt zeigten die Ergebnisse bezüglich der Auswirkungen von ABP auf ΔeGFR keinen klaren Einfluss von ABP-Zielen in HN-oder HN +.

Um mögliche Störfaktoren auszuschließen, verglichen wir die beiden Patientenuntergruppen auf die Variablen, die unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Es stellte sich heraus, dass HN- und HN + -Patienten hinsichtlich der mittleren büro- und ambulanten Blutdruckwerte sowie der anderen klinischen und biochemischen Risikofaktoren, die die ΔeGFR beeinflusst haben könnten, gut aufeinander abgestimmt waren. Da RAAS-Inhibitoren eine spezifische renoprotektive Wirkung haben, die möglicherweise unabhängig von der Blutdruckkontrolle ist, verglichen wir die Variation der Nierenfunktion bei Patienten, die eine RAAS-inhibierende Behandlung während des Follow-ups änderten oder aufrechterhielten. Das einzige signifikante Ergebnis war jedoch ein leichter Anstieg der ΔeGFR bei HN + -Personen, die RAAS-Inhibitoren zwischen Baseline und Follow-up absetzten (Abb. 1).Insgesamt deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass HN + CKD-Patienten nicht von der Aufrechterhaltung niedrigerer BP-Ziele im Büro profitieren als HN- do. Obwohl das Design unserer Studie keinen spezifischen pathophysiologischen Mechanismus zulässt, der unsere Ergebnisse erklären könnte, können wir trotzdem einige Spekulationen darüber anstellen. Insbesondere scheinen unsere Daten die Hypothese zu stützen, dass der systemische Blutdruck bei HN + und HN- unterschiedlich auf die intrarenale Mikrozirkulation übertragen wird. Dies kann davon abhängen, dass bei Patienten mit chronischer Hypertonie kleine Nierenarterien (einschließlich afferenter Arteriolen) auftreten eine Reihe von funktionellen und anatomischen Veränderungen (hyaline Arteriosklerose, myointimale Hyperplasie), die die physiologische Autoregulation des Blutflusses zu den Nierenglomeruli beeinträchtigen. Mit dem Fortschreiten von HN hängt der intraglomeruläre Druck vom renalen Perfusionsdruck ab, so dass die GFR direkt mit dem systemischen BP korreliert . Da HN außerdem mit einer atherosklerotischen Schädigung kleiner Nierengefäße (insbesondere interlobulärer und präglomerulärer Arteriolen) assoziiert ist, kann die Normalisierung des systemischen Blutdrucks eine renale Hypoperfusion und Ischämie induzieren. Umgekehrt führt bei proteinurischen Nephropathien, die in unserer Studie fast die Gesamtheit der HN darstellen, die Senkung des intraglomerulären Drucks zu einer Verringerung der Proteinurie, die eine bessere Nierenprognose bietet. Daher, ob diese Hypothese richtig war, können unsere Ergebnisse durch die Tatsache erklärt werden, dass, wenn der systemische Blutdruck bei niedrigeren Zielen gehalten wird, HN + chronische Nierenischämie entwickeln, während HN- von einer höheren Reduktion der Proteinurie profitieren. Diese Hypothese würde auch mit früheren Beobachtungen übereinstimmen. Tatsächlich zeigen die Ergebnisse von drei großen klinischen Studien, dass die Vorteile einer strengeren Blutdruckkontrolle in Bezug auf die Erhaltung der Nierenfunktion bei proteinurischen Patienten viel größer sind .

Diese Hypothese könnte auch erklären, warum der Entzug von RAAS-hemmenden Wirkstoffen mit einer relativen Verbesserung der ΔGFR bei HN + -Patienten im Vergleich zu HN- verbunden war. RAAS trägt zur Regulierung des intraglomerulären Drucks und der Filtrationsfraktion bei, indem die efferente glomeruläre Arteriole in Abhängigkeit vom Nierenperfusionsdruck verengt oder erweitert wird. Unter Bedingungen, die durch renale Hypoperfusion gekennzeichnet sind, wird die GFR hauptsächlich durch eine Erhöhung der Filtrationsfraktion aufgrund einer RAAS-vermittelten Vasokonstriktion der efferenten Arteriole aufrechterhalten . Folglich induziert die Hemmung von RAAS bei renaler Hypoperfusion oder Ischämie eine Verringerung der GFR . Ob es wahr ist, dass HN durch eine gestörte glomeruläre Auto-Regulation und durch nierenparenchymale Hypoperfusion gekennzeichnet ist, ist daher möglich, dass bei HN + die Erhaltung der GFR hauptsächlich von der RAAS-Aktivität abhängt und dass der Entzug der RAAS-Hemmung einen Anstieg der GFR induzieren könnte.

Hypertensive Nephropathie ist derzeit eine der Hauptursachen für CKD und ist auch mit einem signifikanten Anstieg des kardiovaskulären Risikos verbunden . Aus früheren Studien, die bei hypertensiven Patienten mit oder ohne Diabetes durchgeführt wurden , ergab sich, dass diejenigen, die randomisiert wurden, um niedrigere BP-Werte aufrechtzuerhalten, häufiger in Episoden einer akuten Nierenschädigung auftraten. Die klinische Bedeutung einer akuten Verringerung der Nierenfunktion bei Patienten, die mit niedrigerem Blutdruck behandelt wurden, wird jedoch noch diskutiert. Tatsächlich war bei Patienten mit diabetischer Nephropathie eine akute Abnahme der eGFR langfristig mit einer langsameren Abnahme der Nierenfunktion verbunden . Im Gegensatz dazu zeigten Ku und Kollegen bei hypertensiven CKD-Patienten ohne Diabetes, dass eine akute Reduktion des eGFR > 20% mit einem erhöhten Risiko für eine Nierenerkrankung im Endstadium verbunden war . In der SPRINT-Studie entwickelten die Patienten, die behandelt wurden, um niedrigere BP-Ziele zu erreichen, einen Überschuss an akuten renalen Ereignissen . Diese Daten wurden kürzlich durch zwei Sekundäranalysen des SPRINTS bestätigt, die einen nachteiligen Einfluss niedrigerer BP-Ziele auf die Nierenfunktion sowohl bei CKD- als auch bei Nicht-CKD-Patienten zeigten . Obwohl das BP-Ziel, das der intensiven BP-Behandlungsgruppe des SPRINTS zugewiesen wurde, viel niedriger ist als die in unserer Studie bewerteten, glauben wir, dass es noch einige Vergleiche gibt, die durchgeführt werden können. Tatsächlich ist es nach den Einschlusskriterien plausibel, dass die überwiegende Mehrheit der in den SPRINT einbezogenen CKD-Patienten tatsächlich von HN betroffen war. Die nachteilige Wirkung der Blutdrucksenkung auf die eGFR, die in der SPRINT-Studie berichtet wurde, war nicht auf diejenigen Patienten beschränkt, die randomisiert wurden, um die Blutdruckwerte zu senken, sondern sie waren eher proportional zur Variation des Blutdrucks von der Basislinie unabhängig vom Blutdruckziel. Daher scheinen die Ergebnisse der Studie die Hypothese der Nierenhypoperfusion als plausible Ursache für Nierenfunktionsstörungen zu stützen.

In unserer Studie beobachteten wir inkonsistente Ergebnisse hinsichtlich der Auswirkungen von Büro- und ambulantem BP auf ΔeGFR. Obwohl ABP am Ziel gehalten wurde oder nicht, fanden wir keinen Unterschied von ΔeGFR zwischen HN- und HN +.Obwohl wir nicht ausschließen können, dass unsere Studie zu schwach war, um einen Einfluss von ABP auf ΔeGFR zu erkennen, gibt es auch eine wachsende Menge an Beweisen, die darauf hindeuten, dass Büro- und ambulante BP einen unterschiedlichen Einfluss auf Nieren- und CV-Ereignisse bei CKD-Patienten haben können . Diese Diskrepanz der Ergebnisse könnte auch davon abhängen, dass bei CKD-Patienten Büro- und ambulanter Blutdruck kaum korreliert sind . Darüber hinaus fanden wir heraus, dass bei Patienten, die bei beiden Besuchen einen büro- oder ambulanten Blutdruck am Ziel behielten, 20% von White-Coat-Hypertonie und 11% von maskierter Hypertonie betroffen waren. Wir glauben, dass auch diese Diskrepanzen der Klassifizierung dazu beitragen könnten, die unterschiedlichen Ergebnisse zu erklären, die wir für Büro- und ambulante BP beobachtet haben.

Unsere Studie weist mehrere potenzielle Nachteile auf, die unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Zunächst war die von uns angenommene Definition von HN nur mutmaßlich, da sie nicht durch eine diagnostische Biopsie bestätigt wurde. Daher kann die HN + -Gruppe eine gewisse ätiologische Heterogenität aufweisen, daher kann die Möglichkeit, dass der Nierenerkrankung in dieser Gruppe unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen zugrunde liegen, nicht vollständig ausgeschlossen werden. Wir müssen jedoch auch anerkennen, dass die Diagnose von HN, wie dies zuvor in größeren Studien der Fall war, in der Regel auf klinischen Merkmalen basiert: Risikofaktoren, Beginn der Nierenechographie und zeitlicher Verlauf der Nierenerkrankung. Darüber hinaus ist bei Patienten mit fortgeschrittener CKD das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Nierenbiopsie äußerst ungewiss. Daher zogen wir es vor, HN durch Anwendung eines Auswahlprotokolls zu definieren, das auf strengen klinischen Kriterien beruhte, die andere Nierenerkrankungen als HN vernünftigerweise hätten ausschließen sollen (siehe Methodenabschnitt für Details).

Eine weitere mögliche Quelle für Verzerrungen könnte sich aus dem retrospektiven Design unserer Studie ergeben. Wir glauben jedoch, dass dies auch als ein Punkt der Stärke betrachtet werden könnte. Wir bewerteten in unserer Analyse nur Patienten, die durch einen stabilen klinischen Zustand gekennzeichnet waren, bei dem ΔeGFR der Hauptendpunkt war. Darüber hinaus zeigt unsere Analyse ein realistisches Bild der ambulanten Umgebung, in der nur eine Minderheit von Personen eine angemessene Blutdruckkontrolle beibehält .

Schlussfolgerung

Unsere Studie stellt einen Beweis für das Konzept dar, dass bei hypertensiven CKD-Patienten die BP-Ziele je nach Ätiologie der Nierenerkrankung variieren können. Insbesondere deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass HN + einen ausgeprägten Phänotyp von Nierenschäden darstellen kann, bei dem eine strengere Blutdruckkontrolle sogar zu einem schnelleren Rückgang der eGFR führen kann.

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