4) WAS SIND DIE GEEIGNETEN MEDIZINISCHEN BEHANDLUNGEN FÜR PAD BEI MENSCHEN MIT DIABETES?
Behandlung der systemischen Atherosklerose im Zusammenhang mit PAD
Die meisten kardiovaskulären Risikofaktoren für Personen mit PAD ähneln denen für Menschen mit Diabetes allein. Obwohl es wenig prospektive Daten gibt, die zeigen, dass die Behandlung dieser Risikofaktoren die kardiovaskulären Ergebnisse bei Menschen mit PAD und Diabetes verbessert, unterstützt Consensus solche Interventionen nachdrücklich, da sowohl PAD als auch Diabetes mit signifikant erhöhten Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden sind.
Zigarettenrauchen.
Zigarettenrauchen ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für die Entwicklung und Verschlimmerung von PAD. Bei Patienten mit PAD ist der Tabakkonsum mit einem erhöhten Fortschreiten der Atherosklerose sowie einem erhöhten Amputationsrisiko verbunden (20). Daher ist die Beratung zur Tabakentwöhnung und die Vermeidung aller Tabakerzeugnisse unbedingt erforderlich.
Glykämische Kontrolle.
Hyperglykämie kann ein kardiovaskulärer Risikofaktor bei Personen mit PAD sein; Es fehlen jedoch Hinweise auf den Nutzen einer engen glykämischen Kontrolle bei der Verbesserung der PAD. In der britischen prospektiven Diabetesstudie (UKPDS) reduzierte eine intensive glykämische Kontrolle diabetesbedingte Endpunkte und diabetesbedingte Todesfälle (21). Es war jedoch nicht mit einer signifikanten Verringerung des Amputationsrisikos aufgrund von PAD verbunden. Tatsächlich war die wesentliche Verringerung der unerwünschten Endpunkte auf verbesserte mikrovaskuläre und nicht auf makrovaskuläre Endpunkte zurückzuführen. Eine zusätzliche Einschränkung ist, dass, obwohl es wahrscheinlich ist, dass viele Patienten mit PAD in die UKPDS-Studie aufgenommen wurden, die Prävalenz von PAD nicht definiert wurde, daher beziehen sich die Schlussfolgerungen aus dieser Studie möglicherweise nicht direkt auf Patienten mit Diabetes und PAD. Dennoch gute glykämische Kontrolle (A1C <7.0%) sollte bei allen Patienten mit PAD und Diabetes ein Therapieziel sein, um mikrovaskuläre Komplikationen zu vermeiden.
Bluthochdruck.
Hypertonie ist mit der Entwicklung von Atherosklerose sowie mit einem zwei- bis dreifach erhöhten Claudicatio-Risiko verbunden (22). In den UKPDS waren Diabetes-Endpunkte und Schlaganfallrisiken signifikant reduziert und das MI-Risiko wurde durch eine enge Blutdruckkontrolle nicht signifikant reduziert (23). Das Risiko einer Amputation aufgrund von PAD wurde nicht verringert. Im Allgemeinen wurden die Auswirkungen der Behandlung von Bluthochdruck auf atherosklerotische Erkrankungen oder auf kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit PAD und Diabetes nicht direkt untersucht. Dennoch unterstützt der Konsens nach wie vor eine aggressive Blutdruckkontrolle (<130/80 mmHg) bei Patienten mit PAD und Diabetes, um das kardiovaskuläre Risiko zu verringern.Die Ergebnisse der Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) -Studie zeigten, dass Ramipril, ein ACE-Hemmer, die Rate von kardiovaskulärem Tod, MI und Schlaganfall bei einem breiten Spektrum von Hochrisikopatienten ohne Hypertonie signifikant reduzierte (24). Von den 9.297 Patienten in dieser Studie hatten 4.051 PAD. Patienten mit PAD hatten eine ähnliche Reduktion der kardiovaskulären Endpunkte im Vergleich zu Patienten ohne PAD, was zeigt, dass Ramipril das Risiko tödlicher und nicht tödlicher ischämischer Ereignisse bei allen Patienten wirksam senkte. Nichtsdestotrotz wurde der potenzielle Nutzen von ACE-Hemmern in prospektiven, randomisierten Studien bei Patienten mit PAD nicht untersucht. Solche Studien sind erforderlich, bevor eindeutige Behandlungsempfehlungen bezüglich der Verwendung eines ACE-Hemmers als einzigartiges pharmakologisches Mittel bei der Behandlung von PAD abgegeben werden.
Dyslipidämie.
Obwohl die Behandlung von Dyslipidämie die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität im Allgemeinen verringert, haben keine Studien die Behandlung von Lipidstörungen bei Patienten mit PAD direkt untersucht. In einer Metaanalyse randomisierter Studien bei Patienten mit PAD und Dyslipidämie, die mit einer Vielzahl von Therapien behandelt wurden, haben Leng et al. (25) berichteten über eine nicht signifikante Verringerung der Mortalität und keine Veränderung der nicht tödlichen kardiovaskulären Ereignisse. Der Schweregrad der Claudicatio wurde jedoch durch eine lipidsenkende Behandlung verringert. In ähnlicher Weise war in einer Subgruppenanalyse der skandinavischen Simvastatin-Überlebensstudie (4S) die Senkung des Cholesterinspiegels durch Simvastatin mit einer 38% igen Verringerung des Risikos neuer oder sich verschlechternder Symptome einer Claudicatio intermittens verbunden (26,27). In der Herzschutzstudie wurden Erwachsene mit koronarer Herzkrankheit, anderer verschließender arterieller Verschlusskrankheit oder Diabetes randomisiert Simvastatin oder Placebo zugeteilt (28). Eine signifikante Reduktion der koronaren Todesrate wurde bei Menschen mit PAD beobachtet, aber die Reduktion war nicht größer als die Wirkung des Medikaments auf andere Untergruppen. Obwohl es keine Daten gibt, die einen direkten Nutzen der Behandlung von Dyslipidämie bei Personen mit PAD und Diabetes zeigen, sollte Dyslipidämie bei Diabetikern gemäß den veröffentlichten Richtlinien behandelt werden, die einen Ziel-LDL-Cholesterinspiegel <100 mg / dl empfehlen. Nach dieser Richtlinie glauben wir, dass eine lipidsenkende Behandlung nicht nur die kardiovaskulären Todesfälle verringern, sondern auch das Fortschreiten der PAD bei Diabetes verlangsamen kann.
Thrombozytenaggregationshemmer.
Die Zusammenarbeit der Thrombozytenaggregationshemmer überprüfte 145 randomisierte Studien, um die Wirksamkeit einer längeren Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern (in den meisten Fällen Aspirin) zu bewerten (29).
Diese Metaanalyse kombinierte Daten von >100.000 Patienten, darunter ∼70.000 Hochrisikopatienten mit Anzeichen einer kardiovaskulären Erkrankung. Bei Hochrisikopatienten wurde im Vergleich zu Kontrollpersonen eine 27% ige Verringerung der Odds Ratio (OR) des zusammengesetzten primären Endpunkts (MI, Schlaganfall und vaskulärer Tod) festgestellt. Wenn jedoch eine Teilmenge von >3.000 Patienten mit Claudicatio analysiert wurde, waren die Auswirkungen der Thrombozytenaggregationshemmung nicht signifikant. Daher wird die Verwendung von Aspirin zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse und des Todes bei Patienten mit PAD als zweideutig angesehen; Eine Aspirin-Therapie für Menschen mit Diabetes wird jedoch empfohlen (30).
Die Studie Clopidogrel Versus Aspirin bei Patienten mit einem Risiko für ischämische Ereignisse (CAPRIE) untersuchte Aspirin versus Clopidogrel bei >19.000 Patienten mit kürzlichem Schlaganfall, MI oder stabiler PAD (31). Die Studienergebnisse zeigten, dass 75 mg Clopidogrel pro Tag mit einer relativen Risikoreduktion von 8, 7% im Vergleich zu den Vorteilen von 325 mg Aspirin pro Tag für einen kombinierten Endpunkt (MI, ischämischer Schlaganfall und Gefäßtod) verbunden waren. In einer Subgruppenanalyse von >6.000 Patienten mit PAD war Clopidogrel im Vergleich zu Aspirin mit einer Risikoreduktion von 24% verbunden. Clopidogrel erwies sich als ebenso gut verträglich wie Aspirin. Basierend auf diesen Ergebnissen wurde Clopidogrel von der Food and Drug Administration (FDA) zur Reduktion ischämischer Ereignisse bei allen Patienten mit PAD zugelassen. In der CAPRIE-Studie hatte etwa ein Drittel der Patienten in der PAD-Gruppe Diabetes. Bei diesen Patienten war Clopidogrel auch der Aspirin-Therapie überlegen.Zusammenfassend sollten Patienten mit Diabetes gemäß den aktuellen Richtlinien (30) ein Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin oder Clopidogrel) einnehmen. Diejenigen mit Diabetes und PAD können mehr von der Einnahme von Clopidogrel profitieren.
Behandlung der symptomatischen PAD
Die medizinische Therapie der Claudicatio intermittens schlägt derzeit die Rehabilitation durch Bewegung als Eckpfeiler der Therapie sowie die mögliche Verwendung von pharmakologischen Wirkstoffen vor.
Übung Rehabilitation.
Seit 1966 haben viele randomisierte kontrollierte Studien den Nutzen eines überwachten Bewegungstrainings bei Personen mit PAD gezeigt (32,33). Diese Programme erfordern mindestens 3 Monate intermittierendes Laufen auf dem Laufband dreimal pro Woche. Die Bewegungstherapie hat eine minimale assoziierte Morbidität und verbessert wahrscheinlich das kardiovaskuläre Risikofaktorprofil. Bemerkenswert ist jedoch, dass in fast allen Studien unbeaufsichtigte Trainingsregime eine mangelnde Wirksamkeit bei der Verbesserung der Funktionsfähigkeit gezeigt haben.
Pharmakologische Therapien.
Pentoxifyllin, ein hämorheologisches Mittel, wurde 1984 von der FDA zur Behandlung von Claudicatio zugelassen. Die Ergebnisse von Post-Approval-Studien deuten jedoch darauf hin, dass es die Gehdistanz nicht in einem klinisch bedeutsamen Ausmaß erhöht.Cilostazol, ein oraler Phosphodiesterase-Typ-III-Inhibitor, war das zweite Medikament, das die FDA-Zulassung zur Behandlung von Claudicatio intermittens erhielt. In sechs von acht randomisierten kontrollierten Studien wurde ein signifikanter Nutzen bei der Erhöhung der maximalen Gehzeit sowie bei der Verbesserung des Funktionsstatus und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nachgewiesen (34). Die Verwendung dieses Arzneimittels ist kontraindiziert, wenn aufgrund von Bedenken hinsichtlich Arrhythmien ein Grad an Herzinsuffizienz vorliegt. In einer einzigen Studie war Pentoxifyllin im Vergleich zur Behandlung mit Cilostazol minderwertig (35). Basierend auf dem Obigen ist Cilostazol das Medikament der Wahl, wenn eine pharmakologische Therapie für die Behandlung von PAD bei Patienten mit Diabetes erforderlich ist.
Vorbeugende Fußpflege.
Alle Patienten mit Diabetes und PAD sollten eine vorbeugende Fußpflege mit regelmäßiger Überwachung erhalten, um das Risiko der Entwicklung von Fußkomplikationen und Gliedmaßenverlust zu minimieren (18).
Behandlung des ischämischen Fußes
CLI manifestiert sich durch Ruheschmerzen, Ulzerationen oder Gangrän im Fuß einer Person mit Diabetes deutet auf einen Verlust der Gliedmaßen hin und erfordert eine dringende Behandlung. Das häufige Auftreten einer Neuropathie beeinflusst stark das klinische Erscheinungsbild. Das Vorhandensein einer Neuropathie stumpft die Schmerzwahrnehmung ab und ermöglicht eine spätere Darstellung mit schwereren Läsionen als beim nichtdiabetischen Patienten. In einem Teufelskreis erhöht das Vorhandensein von PAD die Nervenischämie, was zu einer Verschlechterung der Neuropathie führt. Darüber hinaus können solche arteriellen Läsionen aufgrund der distalen Verteilung über lange Zeiträume unentdeckt bleiben, wodurch der Schweregrad des zugrunde liegenden PADS häufig unterschätzt wird. Dementsprechend weisen Diabetiker mit PAD im Vergleich zu Nichtdiabetikern häufiger eine fortgeschrittene Erkrankung auf (36).
Der „neuroischämische“ Fuß — mit PAD und Neuropathie – ist anfälliger für traumatische Ulzerationen, Infektionen und Gangrän. Jede Komplikation erfordert ein spezifisches Management sowie eine Behandlung der zugrunde liegenden Ischämie.
Im Gegensatz zur plantaren Lokalisation neuropathischer Ulzera treten ischämische Ulzera häufig an den Fußrändern auf, einschließlich der Zehenspitzen und des Fersenrückens. Sie sind im Allgemeinen mit einem zentralen Ereignis verbunden: trauma oder das Tragen ungeeigneter Schuhe. Wichtige Aspekte des konservativen Managements sind Debridement, Entlastung des Geschwürs, geeignete Verbände und zusätzliche Wundheilungstechniken (37).
Eine schnelle und rechtzeitige Überweisung des Patienten an geeignete Fußpflege- und Gefäßspezialisten ist entscheidend.
Debridement.
Das Debridement sollte alle Ablagerungen und nekrotischen Materialien entfernen, um eine Infektion weniger wahrscheinlich zu machen. Die bevorzugte Methode ist häufiges scharfes Debridement mit einem Skalpell, das normalerweise am Krankenbett oder ambulant durchgeführt wird. Indikationen für ein chirurgisches Debridement sind das Vorhandensein von nekrotischem Gewebe, lokalisierte Fluktuation und Drainage von Eiter oder Crepitus mit Gas in den Weichteilen auf Röntgenbild.
Schuhe.
Beim neuroischämischen Fuß geht es in erster Linie darum, den Fuß vor Druck und Scherung zu schützen. Geschwüre können an der Heilung gehindert werden, wenn der Patient enge Schuhe oder Slip-On-Styles trägt. Es ist sehr wichtig, dass der Schuh keinen Schaden anrichtet. Ein Schuh, der ausreichend lang, breit und tief ist und mit einer Spitze oder einem Riemen hoch am Fuß befestigt wird, kann alles sein, was benötigt wird, um die Ränder des Fußes zu schützen und die Heilung der Geschwüre zu ermöglichen. Es kann jedoch erforderlich sein, spezielles Schuhwerk wie Sandalen oder Zahnspangen vorzusehen.
Verbände.
Nicht anhaftende Verbände sollten diabetische Fußgeschwüre jederzeit abdecken. Es gibt keinen einzigen idealen Verband, und es gibt keine Beweise dafür, dass ein Verband für den diabetischen Fuß besser ist als jeder andere. Die folgenden Eigenschaften sind jedoch wünschenswert: leichtigkeit des Entfernens vom Fuß und Fähigkeit, Druck des Gehens unterzubringen, ohne sich aufzulösen. Okklusivverbände können das Infektionsrisiko senken.
Behandlung von Infektionen
Obwohl Geschwüre häufig infiziert werden, sind die Anzeichen und Symptome einer Fußinfektion bei Diabetikern vermindert. Die Frühwarnzeichen einer Infektion können aufgrund einer gestörten neuroinflammatorischen Reaktion subtil sein. Darüber hinaus kann es schwierig sein, zwischen dem Erythem der Cellulitis und dem Rubor der Ischämie zu unterscheiden. Die Rötung der Ischämie, die am stärksten am Fuß ausgeprägt ist, verschwindet beim Anheben der Extremität, während die der Cellulitis unabhängig von der Fußposition bestehen bleibt. Infektionen im diabetischen Fuß sind oft polymikrobiell; Breitbandantibiotika sind zunächst indiziert. Schwere Infektionen erfordern eine intravenöse Antibiotikatherapie und eine dringende Beurteilung der Notwendigkeit einer chirurgischen Drainage und eines Debridements.
Im neuroischämischen Fuß können sowohl nasse als auch trockene Gangrän auftreten. Feuchtes Gangrän wird durch eine septische Arteriitis verursacht, die auf eine Weichteilinfektion oder Ulzeration zurückzuführen ist. Gas in den Weichteilen ist ein schwerwiegender Befund, der eine sofortige Reise in den Operationssaal für die offene Drainage aller infizierten Räume und intravenöse Breitbandantibiotika erfordert. Es ist wichtig zu betonen, dass die medizinische Behandlung von Infektionen mit Antibiotika allein nicht ausreicht, um die Mehrheit der diabetischen Fuß-Infektionen zu lösen.
Inzision und Drainage ist der Grundgedanke der Behandlung für fast alle Infektionen des diabetischen Fußes. Manchmal kann eine Amputation einer Zehe, Zehen oder eines Strahls erforderlich sein, um eine Drainage herzustellen. Die Bergung des diabetischen Fußes ist normalerweise möglich, erfordert jedoch möglicherweise ein aggressives Debridement und eine Revaskularisation. Postoperativ kann es zu einem erheblichen Gewebedefizit oder zur Exposition von Knochen oder Sehnen kommen. Unter solchen Umständen sollte der Fuß wie angegeben revaskularisiert werden, und Weichteildefizite können in einem späteren Stadium durch rekonstruktive Chirurgie repariert werden. Ein vakuumunterstütztes Wundverschlussgerät bietet einen topischen subatmosphärischen Druck, der bei abgestuften Eingriffen am hilfreichsten ist.
Trockenes Gangrän ist sekundär zu einer starken Verringerung der arteriellen Perfusion und tritt bei chronischer kritischer Ischämie auf. Die Revaskularisation sollte zunächst durchgeführt werden, gefolgt von einem chirurgischen Debridement. Wenn eine Revaskularisation nicht möglich ist, sollte ein chirurgisches Debridement oder eine Amputation in Betracht gezogen werden, wenn der nekrotische Zeh oder ein anderer Nekrosebereich schmerzhaft ist oder wenn die Durchblutung nicht stark beeinträchtigt ist. Andernfalls sollte die Nekrose autoamputiert werden, da ein chirurgischer Eingriff zu einer weiteren Nekrose und einem höheren Amputationsgrad führen kann.
Indikationen für die Revaskularisation
Die Indikationen für die Revaskularisation der Extremitäten sind Claudicatio disabling oder CLI (Rest pain or tissue loss) refraktiv zur konservativen Therapie. Die Deaktivierung der Claudicatio ist eine relative, keine absolute Indikation und erfordert eine signifikante Konsultation des Patienten. Man muss bestehende Symptome gegen das Risiko des Verfahrens und seine erwartete Wirkung und Haltbarkeit abwägen. Obwohl die meisten ischämischen Gliedmaßen revaskularisiert werden können, können einige nicht. Das Fehlen eines Zielgefäßes, die Nichtverfügbarkeit einer autogenen Vene oder irreversible Gangrän jenseits des Mittelfußes kann eine Revaskularisation ausschließen. Bei solchen Patienten muss zwischen einer längeren medizinischen Therapie und einer primären Amputation gewählt werden.
Es gibt zwei allgemeine Techniken der Revaskularisation: offene chirurgische Eingriffe und endovaskuläre Eingriffe. Die beiden Ansätze schließen sich nicht gegenseitig aus und können kombiniert werden, z. B. eine iliakale Angioplastie in Kombination mit einem Bypass der infrainguinalen Vena saphena. Die Risiken, der erwartete Nutzen und die Haltbarkeit jedes einzelnen müssen berücksichtigt werden. Bei beiden Ansätzen sind sorgfältige Technik, Flexibilität und Einfallsreichtum des Urteils sowie Notfallpläne wichtig. Eine angemessene Patientenvorbereitung, Überwachung innerhalb des Eingriffs und Nachsorge minimieren Komplikationen.
Endovaskuläre Intervention ist besser geeignet bei Patienten mit fokaler Erkrankung, insbesondere Stenose von größeren proximalen Gefäßen, und wenn das Verfahren für Claudicatio durchgeführt wird. Offene Verfahren wurden erfolgreich für alle Läsionen durchgeführt und neigen dazu, eine größere Haltbarkeit zu haben. Offene Verfahren sind jedoch mit einer geringen, aber konsistenten Morbidität und Mortalität verbunden. Die Wahl zwischen den beiden Modalitäten bei einem einzelnen Patienten ist eine komplexe Entscheidung und erfordert eine Teamberatung.
Die aortoiliakale Erkrankung wird traditionell und effektiv mit einem prothetischen aortofemoralen Bypass behandelt, ist jedoch zunehmend für endovaskuläre Angioplastie und Stenting geeignet. Obwohl perkutane Angioplastie und Stenting ihre besten Ergebnisse in den aortoiliakalen Gefäßen erzielt haben, bietet eine offene Revaskularisation wahrscheinlich Ergebnisse, die bei diffuser aortoiliakaler Erkrankung oder Okklusion dauerhafter sind.
Stenosen der A. femoralis superficialis können endovaskulär behandelt werden, eine Restenose ist jedoch häufig. Dauerhaftere Ergebnisse scheinen mit offenem Bypass der Poplitealarterie, insbesondere unter Verwendung der Vena saphena, erreichbar zu sein. Ob neuere endovaskuläre Techniken, wie z. B. Stents zur Verhinderung einer Restenose, das längerfristige Ergebnis der endovaskulären Behandlung von oberflächlichen Femoralarterienverschlüssen beeinflussen, bleibt spekulativ.
Der Bypass zu den Tibia- oder Pedalgefäßen mit autogener Vene hat eine lange Erfolgsbilanz bei der Bergung von Gliedmaßen und bleibt die vorhersehbarste Methode zur Verbesserung des Blutflusses zur bedrohten Extremität. Das Verfahren ist sicher, langlebig und effektiv. Der Bypass unterhalb des Knies macht 75% der infrainguinalen Eingriffe bei Patienten mit Diabetes aus, wobei die Arteria tibialis anterior / dorsalis pedis das häufigste Zielgefäß ist. In der Tat ist der chirurgische Bypass mit größerer Vena saphena zum Verfahren der Wahl für Patienten mit Diabetes und Tibiakrankheit geworden.Fortschritte in der endovaskulären Therapie, insbesondere kleinere Instrumentierung und Standardisierung der thrombolytischen Therapie für periprozedurale Thrombosen, haben eine aggressivere Verwendung der tibialen Angioplastie ermöglicht. Trotz dieses verstärkten Einsatzes bleibt die Wirksamkeit der Tibiaangioplastie jedoch ungewiss. Nichtsdestotrotz kann es ein Mittel sein, um „Zeit zu kaufen“, damit ein Patient heilen und sich von einer Extremität bedrohlichen Situation erholen kann.
Die Morbidität und Mortalität vaskulärer chirurgischer Eingriffe bei Patienten mit Diabetes hat sich mit einem Protokoll der präoperativen Risikobewertung und des perioperativen Risikomanagements, insbesondere unter Verwendung von β-Blockern, signifikant verbessert. Die Ergebnisse sind jetzt vergleichbar mit denen von nichtdiabetischen vaskulären Patienten. Die Wahl der präoperativen Koronararterien-Bypass-Transplantate (CABGs) wird nicht empfohlen, da das Risiko von zwei Verfahren (CABG und Beinbypass) übersteigt das Risiko eines Beinbypasses allein. Die Entscheidung für CABG sollte auf den gleichen Indikationen wie für den nichtoperativen Patienten beruhen.Eine regelmäßige postoperative Nachsorge ist obligatorisch, da die meisten späten Revaskularisationsfehler das Fortschreiten der Intimahyperplasie in Bereichen mit Anastomose, Venenverletzung, Klappenstellen oder Angioplastie beinhalten. Anamnese, klinische Untersuchung und ABI sind einfache und wirksame Methoden zum Nachweis einer schweren Restenose, können jedoch stille Läsionen übersehen, die bei unkorrigierter Erkrankung zu plötzlichen Thrombosen führen können. Diese Läsionen werden am besten durch Duplex-Ultraschall nachgewiesen. Darüber hinaus entwickeln ∼50% der Patienten mit CLI in einer Extremität einen drohenden Gliedmaßenverlust in der kontralateralen Extremität, was die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Risikofaktorreduktion und einer engmaschigen Überwachung der Durchblutung der unteren Extremitäten unterstreicht.Eine größere Amputation des neuroischämischen Fußes ist nur erforderlich und angezeigt, wenn eine Infektion vorliegt, die das Leben des Patienten bedroht, wenn der Ruheschmerz nicht kontrolliert werden kann oder wenn eine ausgedehnte Nekrose infolge eines schweren arteriellen Verschlusses den Fuß zerstört hat. Unter Verwendung dieser Kriterien sollte die Anzahl der Amputationen größerer Gliedmaßen begrenzt werden.
Die meisten Amputationen können durch eine multidisziplinäre Behandlung mit Antibiotika, Debridement, Revaskularisation und stufenweisem Wundverschluss verhindert und Gliedmaßen gerettet werden. Andererseits kann eine Amputation eine sinnvolle Rückkehr zu einer nützlichen Lebensqualität bieten, insbesondere wenn ein längerer Behandlungsverlauf mit geringer Heilungswahrscheinlichkeit erwartet wird. Diabetiker sollten nach einer Amputation eine vollständige und aktive Rehabilitation erhalten. Entscheidungen sollten auf individueller Basis getroffen werden, wobei Rehabilitations- und Lebensqualität im Vordergrund stehen.