Ein 55-jähriger Mann hatte mit progressiver Dyspnoe und Schmerzen in der Brust bei Anstrengung vorgestellt. Der Patient unterzog sich einem Laufband-Stress-Echokardiogramm, das seine Symptome reproduzierte. Es wurden jedoch keine regionalen Wandbewegungsstörungen dokumentiert und der Stresstest wurde als negativ gelesen. Er hatte 10 erreicht.0 METs auf dem Bruce-Protokoll (Doppelprodukt 25 988) und hatte eine ruhende Auswurffraktion von 62%, die sich unter Stress auf 80% verbesserte. Trotz medizinischer Optimierung mit β-Blockade und lang wirkenden Nitraten hatte der Patient weiterhin eine signifikante Symptomatik, während er sich mit Aktivitäten des täglichen Lebens beschäftigte. Er wurde wegen anhaltender Angina pectoris zur Koronarangiographie überwiesen.Die Angiographie ergab, dass die linke Hauptkoronararterie eine Stenose von 70% aufwies und zu einer winzigen linken Zirkumflex- und Ramus-Intermedius-Arterie führte. Es gab eine arterielle Verbindung, die vom Ramus intermedius zu einer anomalen linken anterioren absteigenden Arterie (LAD) führte, die sowohl anterograde als auch retrograde füllte (Abbildung 1). Das Ostium des JUNGEN konnte trotz umfangreichem Aufwand zunächst nicht lokalisiert werden. Zur weiteren Charakterisierung der Koronaranatomie für die Planung der Revaskularisation wurde ein kontrastmittelverstärktes CT-Koronarangiogramm mit 3-dimensionaler Rekonstruktion erhalten (Film I im Online-only Data Supplement). Dies bestätigte den Ursprung des LAD aus dem rechten Aortensinus und schloss eine intramurale Aortenkomponente oder eine schlitzartige Öffnung aus. Diese Arterie verlief hinter dem rechtsventrikulären Abflusstrakt und im interventrikulären Septum, bevor sie ihr Perfusionsgebiet erreichte (Abbildung 2).

Die Koronarangiographie wurde anschließend verwendet, um die volle Durchgängigkeit des LAD zu bestätigen, bevor die LM-Stenose mit intravaskulärem Ultraschall (Film II in der Online-Only-Datenergänzung) und fraktioniert beurteilt wurde Flussreserve. Trotz des Vorhandenseins eines Kollateralflusses aus dem anomalen LAD betrug die fraktionierte Flussreserve der linken Hauptkranzarterie 0,82. Intravaskulärer Ultraschall ergab einen minimalen luminalen Durchmesser von 1,6 mm und eine minimale luminale Fläche von 2,4 mm.2 Die Durchmesserstenose wurde auf 72% geschätzt (Abbildung 3, oben links und Einschub). Ein Xience 3 × 15 mm medikamentenfreisetzender Stent wurde erfolgreich in der linken Hauptkranzarterie eingesetzt (Abbildung 3, Film III im Online-Datenzusatz) mit vollständiger Auflösung seiner Symptome.

Anomalien der Koronararterien sind selten und treten bei 0,6% bis 1,3% aller Patienten auf, die sich einer Koronarangiographie unterziehen, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen.1,2 Ein LAD, der entweder aus der proximalen rechten Koronararterie oder dem rechten Sinus von Valsalva stammt, tritt bei 1% bis 6% aller erkannten Koronaranomalien auf, was einer angiographischen Prävalenz von 1 zu 10 000 entspricht.2–4 Obwohl die Hauptantriebskraft für PCI eine anhaltende Angina war, haben Patienten mit linksseitiger Koronararterie, die aus dem rechten Höcker stammen, ein 14: 1 erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod im Vergleich zu Patienten mit rechtsseitigen Koronararterien aus dem linken Höcker.4,5 Darüber hinaus ist in dieser Population eine Korrelation zwischen Anstrengung und plötzlichem Tod dokumentiert.5,6 Dieser Patient war symptomatisch, hatte einen Job, der erhebliche Anstrengung erforderte, und eine Infektion, die von der rechten Schwelle kam. Daher war zu spüren, dass zusätzlich zum symptomatischen Nutzen sein Risiko für einen plötzlichen Tod durch Korrektur der linken Hauptläsion verringert würde.

Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über eine anomale LAD, die aus dem rechten Sinus mit anhaltender Kommunikation mit dem nativen linken Hauptsystem über eine arterielle Brückenverbindung zum Ramus intermedius stammt.

Fußnoten