Es ist ein typischer geschäftiger Samstagabend in Ihrem ED. Das nächste Diagramm, das Sie abholen, ist ein 15-jähriger Mann mit Husten, Atemnot und Brustschmerzen für einen Tag. Er ist groß, mit normalen Vitalwerten und in keiner Not, und Sie bemerken verminderte Atemgeräusche auf seiner rechten Seite. Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt es: Pneumothorax.

Eine ausführliche Anleitung zur Einführung eines Katheters mit kleiner Bohrung zur Behandlung von Pneumothorax in der Notaufnahme.

Es ist ein typischer geschäftiger Samstagabend in Ihrem ED. Das nächste Diagramm, das Sie abholen, ist ein 15-jähriger Mann mit Husten, Atemnot und Brustschmerzen für einen Tag. Er ist groß, mit normalen Vitalwerten und in keiner Not, und Sie bemerken verminderte Atemgeräusche auf seiner rechten Seite. Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt es: Pneumothorax. Während Sie darüber nachdenken, wie Sie ihn am besten verwalten können, wird das Trauma-Team über Kopf ausgelagert. EMS bringt eine 40-jährige Fußgängerin, die von einem Auto angefahren wurde. Sie hat normale Vitalwerte und klagt über Schmerzen in der linken Rippe und Kurzatmigkeit. Bei Ihrer ausgedehnten Schnelluntersuchung stellen Sie kein Linksrutschen der Lunge fest, und Ihr Verdacht auf einen traumatischen Pneumothorax wird durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt. Obwohl Sie Experte für konventionelle Tubus-Thorakostomie sind, fragen Sie sich, ob es andere gibt, vielleicht weniger schmerzhafte oder traumatische Methoden zur Linderung der Pneumothorax dieser beiden stabilen Patienten.

Einführung

Traditionell, patienten mit pneumothorax gesehen in die ED erhalten rohr thorakostomie. In den letzten Jahren betonen jedoch Richtlinien und Aussagen des American College of Chest Physicians (ACCP) und der British Thoracic Society (BTS) den Wert von Beobachtung, wiederholter Bildgebung und sofortiger Nachsorge für stabile, asymptomatische Patienten ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung oder Trauma. Eine ACCP-Konsenserklärung verdeutlichte weiter Die Beobachtung für 3-6 Stunden bei einem asymptomatischen Patienten mit weniger als 3 cm PTX ohne Progression bei nachfolgender Expansion auf CXR kann mit sofortiger Nachsorge und wiederholter Radiographie innerhalb von 48 Stunden sicher entlassen werden. Bei Patienten, die sich nicht für eine konservative Therapie qualifizieren, sind alternative Therapien einfache Aspiration bei ausgewählten Kandidaten (stabile Patienten mit primärem Spontanpneumothorax) und zunehmend kleine Brustuben mit Heimlich-Ventilen für eine breitere Vielfalt von Patienten.

Brustrohre mit kleiner Bohrung – auch als Pigtail–Katheter bezeichnet – werden verwendet, um sowohl spontanen als auch in einigen Fällen traumatischen Pneumothorax zu lindern. Diese Pigtails werden mit einer Seldinger-Katheter-über-Draht-Technik platziert, die der Einführung des Zentralvenenkatheters sehr ähnlich ist. Vorteile der perkutanen Platzierung von Thoraxschläuchen mit kleiner Bohrung sind: weniger Schmerzen, keine Gewebedissektion, weniger Narbenbildung und kein Nähen nach Entfernung des Thoraxschlauchs. Die Technik verringert das Risiko von Komplikationen und verkürzt (oder eliminiert) die Krankenhauseinweisung.

Links: Für PTX ist die optimale Platzierung im Sicherheitsdreieck, begrenzt durch die laterale Kante des Brustmuskels, die laterale Kante des Latisimus dorsi und eine Linie entlang des fünften Interkostalraums in Höhe der Brustwarze.

Rechts: Betäuben Sie die Haut und das tiefere Gewebe mit immer größeren Nadeln, die über den oberen Aspekt der Rippe eingeführt werden, um Schäden am neurovaskulären Bündel zu minimieren, das sich entlang des unteren Aspekts der Rippe bewegt.

Indikationen

Traditionell wurden Thoraxschläuche zur Evakuierung von Pneumothoraces, Hemothoraces und Pleuraergüssen sowie zur Pleurodese eingesetzt. Während bei einem instabilen Patienten nach wie vor eine Schnellröhrentorakostomie bevorzugt wird, werden Pigtailkatheter mit Heimlich-Ventilen bei der Behandlung von Pneumothorax und einfachen Pleuraergüssen aufgrund ihrer weniger traumatischen, weniger schmerzhaften Insertion und geringeren Kosten zunehmend den Thoraxschläuchen mit großer Bohrung vorgezogen. Sie bieten auch ein verringertes Blutungsrisiko bei antikoagulierten Patienten oder solchen mit Blutungsdiathese.

Katheter mit kleiner Bohrung (6-12 F) wurden in einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie an britischen Patienten mit Spontanpneumothorax (Benton 2009) mit herkömmlichen Kathetern mit großer Bohrung (20-32 F) verglichen. Eine erfolgreiche Auflösung wurde in beiden Gruppen mit der gleichen Rate beobachtet (80-88%), aber die Patienten mit großer Bohrung hatten eine höhere Komplikationsrate (32%) mit mehr Infektionen (24%). Die häufigste Komplikation bei Patienten mit kleinem Katheter war die Dislokation (21%).

Die Befestigung eines Katheters mit kleiner Bohrung an einem Heimlich-Ventil bietet einen zusätzlichen Vorteil. Das Heimlich-Ventil ist ein Einwegflatterventil, mit dem Luft beim Ausatmen aus dem Thorax austreten kann, das jedoch schließt, um eine Pneumothoraxausdehnung während des Einatmens zu verhindern. Eine kleinere retrospektive Studie an kanadischen Patienten mit Spontanpneumothorax, die 8 F-Kleinbohrkatheter mit Heimlich-Ventilen erhielten (Hassani 2009), zeigte ähnliche Erfolgs- und Komplikationsraten wie die Benton-Studie und stellte ferner fest, dass 81% der Patienten, die diese Intervention erhielten, direkt aus der ED entlassen wurden.

Eine retrospektive Überprüfung von 221 Trauma-Patienten in einem Level-1-Trauma-Zentrum, die eine Thorax- oder Pigtail-Katheterplatzierung für traumatischen Pneumothorax durch das Trauma-Team benötigten (EP & Chirurgen) Als anfängliches Patientenmanagement zeigte keine signifikanten Unterschiede in der Verwendung mechanischer Beatmungen, der Anzahl der Röhrentage und der Anzahl der Intensivtage (Kulvatunyou 2011). Tatsächlich zeigte eine weitere retrospektive Überprüfung von 202 stabilen Trauma-Patienten den Nutzen von Pigtail-Kathetern für Thoraxschläuche. In dieser Studie wurden Pigtails und Thoraxschläuche für ähnliche Indikationen (Pneumothorax, Hämothorax, Empyem und Erguss) platziert, und die Gesamtkomplikationsraten waren in den beiden Gruppen ähnlich, mit Ausnahme der Fibrothoraxrate, die für Pigtails signifikant niedriger war als für Thoraxschläuche (Rivera 2009). Trotz dieser und mehrerer anderer Studien, in denen Pigtail-Katheter mit Thoraxschläuchen verglichen werden, müssen weitere Untersuchungen, insbesondere prospektive Studien, durchgeführt werden, um die Indikationen für Pigtails im Vergleich zu Thoraxschläuchen weiter zu charakterisieren.

Da der Flüssigkeitsstrom vom Innendurchmesser des Rohrs und der Flüssigkeitsviskosität abhängt, waren Pigtails im Allgemeinen darauf beschränkt, Luft oder dünne, frei fließende Flüssigkeiten abzulassen. Optimale Kandidaten für Pigtails sind daher stabile Patienten, die sich der ED mit Pneumothorax oder neuem Pleuraerguss präsentieren. Im Falle eines Pleuraergusses kann ein lateraler Dekubitus CXR verwendet werden, um die Beweglichkeit und damit die Viskosität des Ergusses zu beurteilen, da sich Pigtails mit weniger viskosen Flüssigkeiten besser vorformen.

Nehmen Sie die Spritze von der Nadel und führen Sie den Führungsdraht gerade genug ein, um die Nadel zu entfernen. Der größte Teil des Führungsdrahtes sollte heraushängen. Wenn es zu weit eingeführt wird, ist es schwierig, den Pigtailkatheter nach oben in die Spitze des Thorax zu lenken.

Pigtail-Katheter bei pädiatrischen Patienten

Die Literatur zur Bewertung von Thoraxschläuchen mit großer und kleiner Bohrung bei pädiatrischen Patienten ist weniger robust als bei Erwachsenen. Mehrere Studien (Dull 2002, Kuo 2013) legen jedoch nahe, dass Pigtails wie bei Erwachsenen eine ähnliche Wirksamkeit und Komplikationsrate wie herkömmliche Thoraxschläuche bei der Behandlung von Spontanpneumothorax aufweisen.

Links: Machen Sie einen kleinen Einschnitt in die Haut neben dem Führungsdraht, genau wie beim Einführen der Mittellinie, und führen Sie den Dilatator über den Draht in den Pleuraraum. Sie sollten spüren, wie der Dilatator „nachgibt“, sobald Sie drin sind. Überprüfen Sie, ob sich der Führungsdraht während dieses Vorgangs frei in den Dilatator hinein und aus ihm heraus bewegt, um ein Knicken des Drahtes zu vermeiden.

Rechts: Entfernen Sie die Spritze von der Nadel und führen Sie den Führungsdraht gerade genug ein, um die Nadel zu entfernen. Der größte Teil des Führungsdrahtes sollte heraushängen. Wenn es zu weit eingeführt wird, ist es schwierig, den Pigtailkatheter nach oben in die Spitze des Thorax zu lenken.

Schlussfolgerungen zum Fall

Beide Patienten erhalten perkutan platzierte Pigtail-Katheter. Die Verfahren entfalten sich mit minimalen Beschwerden, und sie schätzen ihre Mobilität und Verbesserung der Symptome. Wenn sich ihr Pneumothorax auflöst, werden sie mit Heimlich-Ventilen und umfassenden Wartungsanweisungen (Sauberhalten der umgebenden Haut, ungehinderter Auslass) nach Hause entlassen und einige Tage später in der Klinik für die Entfernung von Pigtails nachsorgt.

Schritt für Schritt

1. Legen Sie den Patienten entweder in eine laterale Liegeposition oder in Rückenlage, wobei der Kopf des Bettes um 40-45 Grad nach oben gerichtet ist (am besten für Pneumothorax) oder in eine sitzende Position für den posterioren Zugang zu Ergüssen posterior.
2. Bestimmen Sie den besten Platz zum Einfügen. Für PTX ist die optimale Platzierung im Sicherheitsdreieck, begrenzt durch die laterale Kante des Brustmuskels, die laterale Kante des Latisimus dorsi und eine Linie entlang des fünften Interkostalraums in Höhe der Brustwarze. Das Einsetzen minimiert hier das Risiko von Schäden an Nerven, Gefäßen und Organen. Bei Ergüssen kann die Platzierung basierend auf den Positionen der Flüssigkeit im Ultraschall (US) geändert werden. Obwohl bisher keine Studien durchgeführt wurden, in denen die Ultraschallführung mit der blinden Platzierung von Pigtails-Kathetern verglichen wurde, haben Studien mit Thorazentese gezeigt reduzierte Komplikationen mit Ultraschallführung.
3. Sterilisieren und drapieren.
4. Messen Sie den Katheter mit kleiner Bohrung (6-12F) gegen die Brust, um zu bestimmen, wie weit er für die Platzierung in den oberen Teil der Brust mit allen Seitenlöchern in der Pleurahöhle eingeführt werden sollte. Denken Sie daran, dass Pigtails leicht zurückgezogen werden können, aber nach Abschluss des Vorgangs nicht weiter eingefügt werden können.Betäuben Sie die Haut und das tiefere Gewebe mit immer größeren Nadeln, die über den oberen Aspekt der Rippe eingeführt werden, um Schäden am neurovaskulären Bündel zu minimieren, das sich entlang des unteren Aspekts der Rippe bewegt. Anästhesie der parietalen Pleura. Die Pleura ist besonders empfindlich; Seien Sie an dieser Stelle großzügig mit Anästhetika.
5. Füllen Sie die Such-Nadel mit ein paar ml sterilem Wasser, damit Sie das Ansaugen von Luft während des Einführens visualisieren können. Führen Sie die Nadel über den oberen Aspekt der Rippe ein, während Sie zurückziehen. Sobald sich der Spritzenkolben im Pleuraraum befindet, gibt er Aspirationsblasen im Pneumothorax und Pleuraflüssigkeit in Ergüssen nach.
6. Entfernen Sie die Spritze von der Nadel und führen Sie den Führungsdraht gerade genug ein, um die Nadel zu entfernen. Der größte Teil des Führungsdrahtes sollte heraushängen. Wenn es zu weit eingeführt wird, ist es schwierig, den Pigtailkatheter nach oben in die Spitze des Thorax zu lenken.
7. Entfernt die Nadel und lässt den Draht an Ort und Stelle. Machen Sie wie beim Einführen der Mittellinie einen kleinen Einschnitt in die Haut neben dem Führungsdraht und führen Sie den Dilatator über den Draht in den Pleuraraum. Sie sollten spüren, wie der Dilatator „nachgibt“, sobald Sie drin sind. Überprüfen Sie, ob sich der Führungsdraht während dieses Vorgangs frei in den Dilatator hinein und aus ihm heraus bewegt, um ein Knicken des Drahtes zu vermeiden.
8. Führen Sie den Pigtail und seinen Trokar über den Draht und stellen Sie sicher, dass sich das letzte Seitenloch im Pleuraraum befindet.
9. Entfernen Sie den Trokar und den Führungsdraht, lassen Sie den Pigtailkatheter an Ort und Stelle und nähen Sie den Pigtail auf ähnliche Weise wie herkömmliche Thoraxschläuche an die Brustwand.
10. Setzen Sie das Heimlich (flattern) Ventil auf das Ende des Pigtail-Katheters und lassen Sie es entweder an der Luft offen oder schließen Sie es an die Wasserdichtung an.
11. Erhalten Sie nach Abschluss des Verfahrens eine bestätigende Röntgenaufnahme. Der gesamte Vorgang sollte 10-15 Minuten dauern.
12. Eine Demonstration der Thorakostomie mit kleinem Röhrchen von Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

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Dr. J. Michael Guthrie, Ben Azan und George Lim sind Bewohner des Mount Sinai Department of Emergency Medicine