Diskussion
Bis heute mehrere Berichte15, 16, 17 beschrieben die anatomische Variation der Lebervenen. Es wurde jedoch noch keine Nomenklatur für die lebervenösen Nebenflüsse erstellt, und es fehlen Daten zu den von jedem Nebenfluss entwässerten Leberregionen. In der vorliegenden Studie beschreiben wir die wichtigsten Nebenflüsse der Lebervenen und erstellten eine „venöse Drainagekarte“, um die typischen Verzweigungen und Verteilung der venösen Nebenflüsse zu verdeutlichen. Die in der vorliegenden Studie verwendete Nomenklatur der venösen Nebenflüsse basierte auf den Segmentdrainagebereichen mit individuell benannten charakteristischen Venen. Darüber hinaus wurde die Bezeichnung, die üblicherweise zur Beschreibung der Leberregion während der Lebendspender-Lebertransplantation verwendet wird, als Priorität angenommen.
LHV entwässert etwa 20% der gesamten Leber. Eine Stauung des LHV-Territoriums wird selten zu einem klinischen Problem, da das von LHV abgelassene Lebervolumen im Vergleich zum Restlebervolumen typischerweise klein genug ist. Der Hauptstamm von LHV, der von den Venen versorgt wird, die Segment II (V2) und Segment III (V3) entwässern und zwischen Segment II und III verlaufen, bildet einen gemeinsamen Stamm mit MHV und entwässert in IVC. In seltenen Fällen bilden LHV und MHV keinen gemeinsamen Stamm und verbinden sich unabhängig voneinander mit IVC, wie von Nakamura berichtet;17 In der vorliegenden Studienpopulation wurde jedoch beobachtet, dass LHV und MHV einen gemeinsamen Stamm bilden. LSV, das unter der Zwerchfelloberfläche von Segment II verläuft und den kranialen Teil von Segment II entwässert, wird während der Hepatektomie selten in der Transektionsebene beobachtet. LSV kommuniziert jedoch gelegentlich mit der linken Vena phrenicalis inferior und fließt direkt in IVC6 ab, obwohl diese Kommunikation in der CT-Bildgebung selten identifiziert wird. Chirurgen sollten darauf achten, Verletzungen des LSV während der Mobilisierung der linken Leber zu vermeiden. Das UFV verläuft zwischen den Segmenten III und IV und entwässert in LHV und gelegentlich in MHV. Daher wird das UFV als Landmark-Vene zwischen den Segmenten III und IV während der Lebertransektion verwendet, beispielsweise während der anatomischen Resektion des Segments IV.Aus klinischer Sicht ist die Stauung der MHV-Region, die in der vorliegenden Studie etwa 30% der gesamten Leber entwässert, oft wichtiger als die anderen großen Lebervenen, da MHV entlang der Mittelebene der Leber verläuft, bekannt als die Rex-Cantlie-Linie, und entwässert beide Seiten der Leber. Wie oben diskutiert, entwässert MHV 76,1% des Segments IV. Dementsprechend kann der Entzug von MHV nach verlängerter rechter Hepatektomie oder linker Lebertransplantation ohne MHV in der Mehrzahl des Segments IV zu einer signifikanten venösen Stauung führen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass etwa 26% der linken Leber nach einer solchen Operation verstopft sein werden, es sei denn, der Großteil des IV-Segments wird durch LHV abgelassen. Die Resektionslinie bei der Assoziation von Leberpartition und Pfortaderligatur für die inszenierte Hepatektomie (ALPPS) wird normalerweise entlang des falciformen Ligaments bestimmt, tritt jedoch manchmal entlang der Mittelebene der Leber auf. In den Fällen, in denen die Durchtrittslinie entlang der Mittelebene der Leber festgelegt ist, kann eine signifikante Abhängigkeit von MHV für die Drainage des IV-Segments zur hohen Morbidität beitragen, die mit diesem Verfahren verbunden ist.18, 19 In der vorliegenden Studie betrug der kombinierte Anteil der gesamten durch V8i, V8v und V5 entwässerten Leber 19,5%, was 31,0% der Drainage der rechten Leber entspricht. Dieser Befund unterstreicht die Bedeutung der V8i- und V5-Rekonstruktion während der rechten Lebertransplantation ohne MHV.20
RHV entwässert das größte Lebergebiet aller Lebervenen und macht 39,6% der venösen Drainage der gesamten Leber aus. Obwohl RSV das Gegenstück zu LSV ist, wurde festgestellt, dass RSV bei fast allen in die vorliegende Studie eingeschlossenen Patienten einen signifikanten Durchmesser aufweist, während LSV bei etwa der Hälfte aller Patienten einen signifikanten Durchmesser aufweist. Bei der intraoperativen Sonographie wurde jedoch beobachtet, dass LSV in fast allen Fällen einen signifikanten Durchmesser aufweist, der sich von den Ergebnissen der CT-Bildgebung unterscheidet. Diese Diskrepanz kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass LSV unmittelbar unter dem linken Zwerchfell verläuft und die Wirkung des Herzschlags die Visualisierung von LSV in der CT-Bildgebung beeinträchtigen kann. RSV kommuniziert selten mit der rechten Vena phrenicalis inferior, die direkt mit IVC kommuniziert,21 während LSV gelegentlich mit der linken Vena phrenicalis inferior kommuniziert.6 Ein klinisch wichtiger Befund der vorliegenden Studie ist der Nachweis, dass RSV häufig unmittelbar unter dem Kavaliersband verläuft. Dieser Befund weist darauf hin, dass eine sorgfältige Handhabung des Kavalbandes durch Ligation oder Versiegelung mit geeigneten Energiegeräten besonders wichtig ist Mobilisierung des rechten Hemilivers. Der Hauptstamm der RHV wird von Venen der Segmente VI (V6) und VII (V7) gebildet, deren Verzweigungen vielfältig und schwer zu klassifizieren sind, wie an anderer Stelle berichtet.22 Das Vorhandensein von IRHV, das das gesamte Segment VI entwässert, ist mit dem Fehlen von V6 verbunden, wobei der Hauptstamm von RHV stattdessen ausschließlich von V7 gebildet wird. In der vorliegenden Studie wurde V8d in allen Fällen beobachtet und immer in RHV abgelassen. Im Allgemeinen ist die Teilung von V8d während der erweiterten rechten lateralen Sektorektomie kein klinisches Problem, wobei RHV geopfert wird, da der Anteil des durch V8d abgelassenen Restlebervolumens relativ gering ist.
Ein genaues Verständnis des venösen Drainagemusters des Segments VI ist klinisch wichtig, da die Erhaltung des IRHV Berichten zufolge die Indikationen für eine Operation in Fällen erweitert, in denen eine gleichzeitige Resektion des RHV aufgrund einer Tumorinvasion erforderlich ist.23 Das Vorhandensein eines beträchtlichen MRHV oder IRHV ist auch klinisch wichtig, da sie häufig während der Lebendspendertransplantation mit rechten Lebertransplantaten in unserer Einrichtung rekonstruiert werden.24, 25
Obwohl bisher keine detaillierten Beschreibungen der hepatischen Venendrainagemuster berichtet wurden, wurden die Brutto-Venendrainagemuster in mehreren Studien berichtet. In: Newmann et al.26 berechnete das Drainagevolumen von vier Hauptästen von MHV durch 3D-CT-Bildgebung und klassifizierte das Verzweigungsmuster von MHV in drei Typen, wobei der Schwerpunkt auf V4inf und V5 lag. In ihrem Bericht wurde festgestellt, dass V5 (das sich auf Segment VI erstreckt) in 10% der Fälle vorhanden ist, ein Ergebnis, das durch die Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigt wird. In: Radtke et al.11 untersuchte die Drainagebereiche der großen Lebervenen, einschließlich der akzessorischen Lebervenen, und lieferte Klassifikationen nach venöser Dominanz Typ. Zwei Kategorien, der große MHV-Territorialtyp und der kleine RHV mit dem Territorialtyp der großen akzessorischen Vene (MRHV oder IRHV), wurden als hohes Risiko für eine venöse Stauung nach Lebertransplantation definiert. In der vorliegenden Studie, V8i und V5 entfielen einen mittleren Anteil von 5.6% und 10,8% der gesamten Lebervenendrainage, ein relativ großer Anteil der Venendrainage des Restlebervolumens auch bei durchschnittlich großen Spendertransplantaten. Daher gelten Spendertransplantate mit einem größeren MHV als RHV als hohes Stauungsrisiko nach Lebendspendertransplantation, wenn die entsprechenden Venen nicht rekonstruiert werden. Wie zuvor beschrieben, war die RHV-Region bei Personen, bei denen MRHV und IRHV vorhanden waren, tendenziell kleiner (20,9%) als bei Personen, bei denen eine dieser Venen fehlte. In solchen Fällen kann eine Stauung in den Gebieten der akzessorischen Lebervenen groß genug sein, um klinisch signifikant zu sein.Obwohl ein Teil der Patienten keine venöse Rekonstruktion benötigt, obwohl keine wichtigen venösen Drainagewege vorhanden sind, da periphere venöse Verbindungen vorhanden sind, die einen Bypassweg für die venöse Drainage bieten27 Solche venösen Verbindungen sind typischerweise dünn und durch präoperative Bildgebungsstudien schwer zu erkennen. Daher ist eine detaillierte chirurgische Planung und Kenntnis der Gefäßanatomie von entscheidender Bedeutung, um chirurgische Komplikationen und schlechte Ergebnisse zu reduzieren.
Die Berechnung der venösen Drainagefläche ist bei der chirurgischen Planung für typische Hepatektomien nicht immer erforderlich. Bei komplexen Leberresektionen oder Lebendspenderlebertransplantationen wird jedoch dringend empfohlen, die Drainagebereiche für die wichtigsten venösen Nebenflüsse zu berechnen, um festzustellen, ob eine venöse Rekonstruktion erforderlich ist oder nicht, um eine übermäßige venöse Stauung oder die Erhaltung der Leberfunktionsreserve zu vermeiden, insbesondere für die Fälle mit marginalen zukünftigen Leberrestvolumina.
Selbst unter Leberchirurgen besteht derzeit kein Konsens über die Definition der lebervenösen Nebenflüsse. Darüber hinaus wurden die Namen der lebervenösen Nebenflüsse in früheren Studien nicht detailliert zusammengefasst. In einem Anteil früherer Berichte, LSV und UFV werden als linke obere Vene bzw. linke mediale Vene bezeichnet,17, 28 mit dem UFV gelegentlich als Fissuralvene bezeichnet. In Bezug auf MHV-Nebenflüsse sind die Namen V4, V5 und V8 allgemein akzeptiert, insbesondere im Rahmen der Lebertransplantation; sie werden jedoch normalerweise nicht im Detail in V4sup, V4inf, V8i und V8v klassifiziert. In einem kleinen Teil früherer Berichte wurden V4sup, V4inf, V8i und V5 als linker oberer Zweig, linker unterer Zweig, rechter oberer Zweig bzw. rechter unterer Zweig bezeichnet.26 Ferner wird RSV oft als rechte obere Vene bezeichnet, ähnlich wie LSV. Nur wenige Berichte haben Definitionen von V8d.12 Die Begriffe MRHV und IRHV sind auch unter hepatobiliären Chirurgen weit verbreitet.
In der vorliegenden Studie bieten wir einfache Definitionen der wichtigsten lebervenösen Nebenflüsse basierend auf den Ergebnissen der 3D-Venographie mit CT-Bildgebung. Wir glauben, dass diese einheitlichen Definitionen nützlich sein werden, um das Wissen über die Lebervenenanatomie zu erweitern. Im vorliegenden Bericht wurde das Entwässerungsgebiet jedes großen Nebenflusses definiert und es wurde nachgewiesen, dass es zur Entwässerung signifikanter entsprechender Lebervolumina beiträgt. Diese „venöse Drainagekarte“, die aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie abgeleitet wurde, zeigt das typische Drainagemuster von Lebervenen und kann nützlich sein, um das Verständnis der Lebervenenanatomie zu verbessern.
Abschließend definierten wir die wichtigsten lebervenösen Nebenflüsse und untersuchten die Drainagevolumina für jedes Gebiet mithilfe einer 3D-Leberanalysesoftware. Die Demonstration der Lebervenenanatomie und der entsprechenden Drainagemuster kann praktisch nützlich sein Anleitungen zur Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit der Gefäßrekonstruktion während komplexer hepatobiliärer Operationen.