DISKUSSION
Das maligne Melanom ist ein Neoplasma von Melanozyten aus der Neuralleiste, das in der Epidermis und anderen Organen wie der Mundschleimhaut, der Magen-Darm-Schleimhaut, der Uvea und den Hirnhäuten auftritt. Maligne Melanome können sich in exponierten oder unbelichteten Bereichen der Haut entwickeln. Die Inzidenz von malignen Melanomen nimmt im Vergleich zu anderen Krebsarten sowohl in Japan als auch anderswo zu . Ein primäres Melanom mit Ursprung an der weiblichen Brustwarze bleibt jedoch eine äußerst seltene Variante des malignen Melanoms. Haagensen berichtete 1971 über ein primäres Melanom der Brustwarze. Die gemeldete Inzidenz von Brustwarzen- und Warzenhofmelanomen unter allen kutanen Melanomen der Brust beträgt 12% . Ein maulwurfartiges malignes Melanom der Brust muss von Morbus Paget, seborrhoischer Keratose und gutartigem Maulwurf unterschieden werden. Solche Tumoren sind von pigmentierter Haut umgeben und von Kleidung bedeckt. Obwohl die Dermoskopie weitgehend zur Differentialdiagnose von Tumoren beiträgt, indem sie die Beurteilung melanozytischer Läsionen erleichtert, sind hochempfindliche Diagnosetechniken erforderlich. Daher neigen diese Tumoren dazu, eine verzögerte Diagnose zu erhalten. Für eine eindeutige Diagnose werden Verfahren wie Feinnadelaspirationsbiopsie, exfoliative Zytologie, Kernnadelbiopsie oder offene (Inzisions-, Exzisions-) Biopsie auf der Grundlage der Genauigkeit ausgewählt. Da die Nadelbiopsie jedoch das Risiko einer malignen Zellverbreitung und hämatogenen Metastasierung birgt, haben wir im vorliegenden Fall nur eine exfoliative Zytologie des ulzerierten Tumors durchgeführt. Maligne Melanome werden nach den Kriterien von Clark klassifiziert , die folgende Typen unterscheiden: oberflächlich ausbreitendes Melanom (SSM), knotiges Melanom (NM), Lentigo maligna Melanom und akro-lentiginöses Melanom. Die Dermatoskopie zeigt morphologische Strukturen, die für das bloße Auge unsichtbar sind, und fügt so wertvolle klinische Informationen hinzu, die zur Beurteilung von Muttermalen verwendet werden. Das noduläre Melanom, der häufigste Subtyp, kann unspezifische dermoskopische Merkmale aufweisen. In unserem Fall schien der Tumor ein Papillarknoten zu sein, begleitet von einem schwarzbraunen unstrukturierten Bereich. Die Beobachtung eines bläulich-weißen Schleiers und unregelmäßig zentrierter schwarzer Punkte machte es schwierig, diese Läsion von der pigmentierten Mamma-Paget-Krankheit zu unterscheiden. Die Histologie bestätigte jedoch in diesem Fall eine Melanose der Brustwarze und des Warzenhofs, was zu einer Klassifizierung von NM führte. Es ist bekannt, dass NM 21% aller Melanome in Japan ausmacht und als klinisch unterschiedlich und mit hohem Risiko gilt.
Die Standardbehandlung für Melanome umfasst die chirurgische Exzision mit einem Sicherheitsabstand um den Primärtumor. Ein angemessener Operationsrand ist eher für die Prognose als für die Ästhetik wichtig. In einer Analyse randomisierter kontrollierter Studien haben Lens et al. zeigte das Fehlen statistisch signifikanter Unterschiede im 5-Jahres-Gesamtüberleben und im krankheitsfreien Überleben beim Vergleich breiter Exzisionsgruppen (Ränder von 3-5 cm) mit engen Exzisionsgruppen (Ränder von 1-2 cm). Die chirurgische Exzision mit einem Rand von nicht mehr als 2 cm ergab eine Prognose wie bei einer breiteren Exzision . Da keine Studien einen 2-cm-Rand anstelle eines 1-cm-Randes unterstützen, sollte der optimale chirurgische Rand um ein primäres Melanom mit einer Tumordicke >2 mm 2 cm betragen . Daher bleibt die optimale Breite eines Exzisionsrandes unklar . Die Mastektomie bietet keinen Vorteil gegenüber einer breiten lokalen Exzision (d. H. Einer brusterhaltenden Operation) der primären Läsion. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist das Standardverfahren, mit dem die regionale Lymphknotenbeteiligung von Brustkrebs und malignen Melanomen bestimmt wird, und hilft, Nebenwirkungen zu reduzieren . In unserem Fall befand sich der Tumor an der Brustwarze und hatte eine Dicke von mehr als 2 mm, dementsprechend wurde eine totale Mastektomie durchgeführt.
Eine systemische adjuvante Therapie gegen Melanom-Mikrometastasen ist für postoperative Patienten mit einem hohen Risiko für eine fortgeschrittene Krankheitsentwicklung indiziert. Die Kombinationschemotherapie wurde in Japan häufig als adjuvante Behandlung des malignen Melanoms eingesetzt. Die Ergebnisse einer japanischen klinischen Studie, die von 1988 bis 1995 durchgeführt wurde, legen nahe, dass die Kombinationstherapie mit DAV und Feron der DAV-Monotherapie überlegen war . In unserem Fall haben wir die DAV-Feron-Therapie nach sorgfältiger Abwägung von Stadium, Alter und Tumordicke ausgewählt. Obwohl neuere Studien mehrere mit Melanomen assoziierte Onkogene identifiziert haben, verbessert derzeit keine adjuvante Therapie die Prognose angesichts der möglichen Nebenwirkungen dramatisch.Die klinischen Merkmale von Brustwarzen- und Warzenhofmelanomen bleiben weitgehend unklar, da nur wenige Studien die histologischen Merkmale dieser Tumoren untersucht haben. Papachristou et al. beschrieben günstiges Verhalten bei kutanen Brustmelanomen. Clark berichtete über mehrere unabhängige prognostische Faktoren des kutanen Melanoms im klinischen Stadium I, wie die mitotische Rate pro Quadratmillimeter, tumorinfiltrierende Lymphozyten, Tumordicke, anatomische Stelle des primären Melanoms, Geschlecht des Patienten und histologische Regression. Die Tumordicke wurde als wichtigster prognostischer Faktor für Patienten mit primären kutanen Melanomen identifiziert. In unserem Fall betrug die Tumordicke 12 mm, und eine frühere Studie berichtete über einen Dickengrenzwert von >4 mm, was auf einen hochsignifikanten Anstieg des relativen Todesrisikos hinweist, verglichen mit einer Ausgangsdicke von ≤1 mm . In Japan ist NM mit der schlechtesten Prognose verbunden, während SSM die günstigste Prognose hat .Nach unserem besten Wissen ist dies der erste englische Bericht über ein diagnostiziertes Brustwarzen- / Warzenhofmelanom mit einer bemerkenswert großen Tumordicke. Obwohl die klinischen Merkmale von Brustwarzen- und Warzenhofmelanomen unklar bleiben, hat möglicherweise die Tumorlokalisation und nicht die Dicke und der Subtyp die Prognose unseres Falls beeinflusst. Der Patient hatte nach einer Operation und Chemotherapie 7 Jahre lang einen günstigen Verlauf ohne Rezidive.