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Das Management der gefrorenen Schulter bleibt umstritten. Codman, als er den Begriff ‚Frozen Shoulder‘ prägte, behauptete, diese Störung sei ’schwer zu definieren, schwer zu behandeln und aus pathologischer Sicht schwer zu erklären‘;1 Fast 80 Jahre später sind wir immer noch nicht viel weiter.

Sowohl konservative als auch chirurgische Behandlungen können zwei bis drei Jahre nach Beginn zu einem gleichen Ergebnis führen. Dies geht jedoch zu Lasten von Schmerzen, Steifheit und Behinderung für diese Zeit. Die chirurgische Behandlung mit Manipulation unter Narkose oder arthroskopischer Freisetzung verkürzt diese auf mehrere Wochen.

Die Autoren dieser beiden ausgezeichneten Arbeiten erkennen die Unterschiede in der Herangehensweise in verschiedenen Stadien der Störung an. In einem frühen Stadium gibt es einen Platz für eine konservative Behandlung und man kann intraartikuläre Steroidinjektionen versuchen.

Man sollte bedenken, dass die Manipulation in besonderer Weise mit einem kurzen Hebelarm durchgeführt werden sollte, der das Schulterblatt stabilisiert und das Codman-Paradoxon nutzt, um ein Drehmoment auf den Armknochen und Komplikationen zu vermeiden. Physiotherapie ist ein entscheidender Teil des Erfolgs.

Referenz

1. Codman EA. Schulter. Boston, USA: Thomas Todd; 1934.

PROFESSOR OFER LEVY

Facharzt für Orthopädie

Reading Shoulder Unit – Royal Berkshire Hospital

Forschungs– und Lernzentrum für orthopädische Chirurgie – Brunel University

E-mail: moc.tinuredluohsgnidaer@yvelrefo

Frozen shoulder ist eine schmerzhafte und schwächende Erkrankung mit einer Inzidenz von 3% bis 5% in der Allgemeinbevölkerung und bis zu 20% bei Diabetikern.1,2 Der Begriff ‚Frozen Shoulder‘ wurde erstmals 1934 von Codman eingeführt, um einen Zustand zu beschreiben, der seit den späten 1800er Jahren für Kliniker von Interesse ist.3 Klinisch ist es durch erhebliche Schmerzen und heimtückische Schultersteifigkeit gekennzeichnet, die zum Verlust der passiven und aktiven Vorwärtsflexion und Außenrotation führt.Einige Studien haben die gefrorene Schulter als eine selbstlimitierende Erkrankung beschrieben, die in 1 bis 3 Jahren verschwindet.1,4 Wieder andere berichten, dass zwischen 20% und 50% der Patienten bis zu 10 Jahre lang symptomatisch sein können.5 Eine Reihe von Behandlungen wurden befürwortet. Dazu gehören Ruhe, Analgesie, aktive und passive Mobilisation, Akupunktur, Physiotherapie, orale und injizierte Kortikosteroide, Kapseldehnung, Manipulation unter Narkose und chirurgische Kapselfreisetzung. Es ist überraschend, dass für eine solche häufige Erkrankung kein Konsens über die wirksamste Behandlung besteht.

Frozen Shoulder umfasst 3 Phasen. Dazu gehören die ‚Einfrierphase‘ oder die ’schmerzhafte Phase‘ von 3 bis 8 Monaten, die ‚eingefrorene Phase‘ oder die ‚Klebephase‘ von 4 bis 12 Monaten und die ‚Auftauphase‘ oder ‚Auflösungsphase‘, die zwischen 12 Monaten und 42 Monaten dauert und sich durch eine stetige Rückkehr der Schulterbeweglichkeit und -funktion auszeichnet.6

Eine chirurgische Behandlung der gefrorenen Schulter wird normalerweise in Betracht gezogen, nachdem eine konzertierte konservative Behandlung fehlgeschlagen ist. Es gibt keine diskrete Zeitleiste, um mit der Operation fortzufahren. In der Regel sollten die Patienten mindestens 4 bis 6 Monate an einer Physiotherapie teilgenommen haben und wenig oder keinen Fortschritt gezeigt haben. Ein konservativerer Ansatz wird weitgehend für Patienten in der Gefrierphase empfohlen, der schmerzhaften Phase des Krankheitsprozesses. Die Patienten müssen das Gefühl haben, dass sie keine Fortschritte machen und Einschränkungen in Bezug auf Beruf, Erholung oder Schlaf haben, damit sie mit chirurgischen Eingriffen fortfahren können.

In einer kürzlich durchgeführten Umfrage unter medizinischen Fachkräften empfahlen nur 3% der Befragten eine chirurgische Behandlung für die ‚Gefrierphase‘ des Krankheitsprozesses. Im Vergleich dazu empfahlen 47% der Befragten eine chirurgische Behandlung für die zweite und dritte Phase der gefrorenen Schulter.7 Die chirurgischen Behandlungsoptionen in dieser Umfrage waren Manipulation unter Narkose, arthroskopische Kapselfreisetzung und offene Kapselfreisetzung.

Da sich die operativen Techniken immer weiter von offenen zu arthroskopischen Eingriffen verlagern, ist die offene chirurgische Freisetzung weniger verbreitet, obwohl sie immer noch wirksam ist.8 Manipulation unter Narkose ist eine andere Technik, die häufig verwendet wird, um den Bereich der Schulterbewegung zu verbessern. Die Manipulation unter Narkose ist jedoch nicht ohne Nachteile. Es besteht ein geringes Risiko für Humerusfrakturen, Luxationen, Verletzungen der Rotatorenmanschette, Labralrisse und Verletzungen des Plexus brachialis. Die arthroskopische Arthrolyse hat sich bei der Behandlung dieses Prozesses gut durchgesetzt.

Ein gestrafftes Coracohumeralband und ein Rotatorenintervall mit der kontrahierten Kapsel sind die ‚wesentlichen Läsionen‘, die bei der Frozen Shoulder festgestellt werden. Diese kontrahierten Strukturen können durch Freisetzung mit arthroskopischen Instrumenten behandelt werden. Das Arthroskop wird durch das hintere Portal eingeführt und das Rotatorenintervall wird mit einem Elektrokauterstab freigegeben, der durch das vordere Portal eingeführt wird. Das gesamte Rotatorenintervallgewebe zwischen dem oberen Subscapularis und dem oberen Glenohumeralband wird freigesetzt. Es wird darauf geachtet, die mediale Schlinge des Bizeps zu erhalten. Das mittlere Glenohumeralband wird dann gelöst, gefolgt von einer anterioren Kapselfreisetzung und einer inferioren Kapselfreisetzung. Das Arthroskop wird dann in das vordere Portal eingesetzt und eine hintere Kapselfreigabe durchgeführt, wobei der Elektrokauterstab durch das hintere Portal eingeführt wird. Das Arthroskop wird dann in den subakromialen Raum platziert. Subakromiale Adhäsionen, falls vorhanden, werden durch das laterale Portal freigesetzt. Dies bietet eine kontrolliertere Freisetzung als die Manipulation allein.9,10

Es hat sich gezeigt, dass die operative Behandlung der Frozen Shoulder die Krankheitsdauer verkürzt und die Schulterbewegung erfolgreich zurückgibt.11,12 Gesamtwiederherstellung des schmerzfreien Bewegungsumfangs im Durchschnitt 2.8 monate (Bereich 1 monat bis 6 monate). Als Ergebnis der zusätzlichen diagnostischen Fähigkeit der Arthroskopie und der günstigen Rückkehr der Bewegungsfreiheit ist dies meine bevorzugte Methode der operativen Behandlung. Nach der chirurgischen Behandlung wird eine sofortige postoperative Physiotherapie eingeleitet. Die Übungen werden gemäß dem konservativen Protokoll durchgeführt. Im Allgemeinen können 1 Woche bis 2 Wochen nach der Operation leichte submaximale Isometrien für das Glenohumeralgelenk, die Rotatorenmanschette und die Schulterblattmuskulatur beginnen, wobei isotonische Übungen im Zeitrahmen von 2 bis 3 Wochen beginnen. Die uneingeschränkte Nutzung der Schulter sollte in den meisten Fällen innerhalb des Zeitrahmens von 12 bis 16 Wochen erreicht werden.Obwohl ich mich für eine chirurgische Behandlung der gefrorenen Schulter ausgesprochen habe, erfordert der Nachweis der Überlegenheit der chirurgischen Behandlung gegenüber der nicht-operativen Behandlung eine angemessene Stichprobengröße mit einer kontrollierten Studienpopulation und Randomisierung Zuteilung der Behandlung. Systematische Reviews waren bisher aufgrund unzureichender Zahlen in kleinen Studien weitgehend ergebnislos. Man würde erwarten, dass die Einschränkungen der zuvor veröffentlichten Studien zur Frozen Shoulder durch die Durchführung einer großen multizentrischen randomisierten Studie in der Zukunft überwunden werden könnten.

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