Als Anästhesisten und Intensivmediziner begegnen wir gelegentlich einem Patienten mit tiefer Venenthrombose (DVT) und sofort fallen uns die potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen einer Thromboembolie ein. Es ist wichtig, die tatsächlichen Risiken bei einem bestimmten Patienten zu erkennen. Dieser Leitartikel beabsichtigt, sich auf die verschiedenen verfügbaren Bildgebungsmodalitäten zu konzentrieren, um das gesamte Spektrum der TVT zu bewerten und einen algorithmischen Ansatz zur Behandlung eines Patienten mit TVT zu entwickeln. Die Diagnose einer TVT führt häufig zu Verzögerungen bei den damit verbundenen chirurgischen Eingriffen und kann bei jedem Patienten mit einer schmerzhaften geschwollenen Extremität zur unnötigen Verwendung einer therapeutischen Antikoagulation führen.

TVT schreitet durch Stadien von akutem bis chronischem Thrombus fort und führt in einigen Fällen zu Folgeerscheinungen wie dem postthrombotischen Syndrom (PTS). Es ist das akute Stadium der TVT, das mit mehreren Komplikationen behaftet ist, von denen die am meisten gefürchtete Lungenthromboembolie ist. Frühere Studien belegen eine Schätzung von 14 Tagen als Obergrenze für das Alter einer akuten TVT. Sobald die Stabilisierung und Reifung des Thrombus erfolgt ist, kann dies als chronische TVT angesehen werden, und diese chronischen Thromben sind normalerweise sehr stabil und ausgereift. und viel weniger wahrscheinlich in den Lungenkreislauf embolisieren. Es ist wichtig, zwischen einer akuten und chronischen TVT zu unterscheiden, da die Behandlung individualisiert werden muss, hauptsächlich basierend auf der Schärfe des Thrombus mit akuter TVT, die eine Therapie mit niedrigem Molekulargewicht oder unfraktioniertem Heparin erfordert, während chronische TVT oder PTS möglicherweise keine Antikoagulanzientherapie erfordert, es sei denn, ein neuer akuter Thrombus wird erkannt. Chronische TVT kann relativ harmlos sein und bis zu einem Drittel der Patienten haben im Übrigen eine asymptomatische TVT des Beines.Da die meisten klassischen Anzeichen und Symptome die Diagnose schlecht vorhersagen, sind definitive Tests erforderlich, um zwischen einer akuten und chronischen TVT zu unterscheiden. Orbell et al. evaluierte die Wirksamkeit der Bildgebung für die qualitative und quantitative Schätzung der TVT und stellte fest, dass die Duplex-Sonographie die kostengünstigste und genaueste Bildgebungsmodalität für TVT über dem Knie ist. Obwohl die Computertomographie-Venographie als Goldstandard angesehen wird, Duplex-Sonographie, die Kompressionssonographie mit Farbfluss-Doppler-Bildgebung kombiniert, hat eine nahezu gleichwertige diagnostische Genauigkeit und kann nun als diagnostischer Test der Wahl angesehen werden. Trotz der hohen Empfindlichkeit und Spezifität, die die Duplexsonographie bei der Diagnose von TVT bietet, kann die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer TVT schwierig sein, insbesondere bei Patienten mit vorbehandelter TVT, die anschließend Symptome einer neuen TVT entwickeln. Die duplexsonographischen Indizes zur Unterscheidung zwischen akuter oder chronischer TVT weisen eine variable Wirksamkeit auf, wobei keine der besten gefunden wurde. Sonographische Elastizitätsbildgebung und luminale Echogenität nutzen die bekannte Tatsache, dass Thromben mit dem Alter aushärten, und diese tragen zum diagnostischen Wert der Duplex-Sonographie in diesem Zustand bei. Neuere Modifikationen wurden in die Techniken der Elastographie wie scherwelleninduzierte Resonanzelastographie (SWIRE) und photoakustische Bildgebung eingeführt. Es wurde festgestellt, dass SWIRE konsistente quantitative nichtinvasive Elastizitätsmessungen liefert, die mit der Standardkompressionsultraschallbildgebung nicht verfügbar sind. Akustische strahlung kraft impuls (ARFI) imaging unterscheidet sich von ultraschall elastizität imaging methode, in, dass, es nicht erfordern kompression der wandler und ist eine neue zusätzlich zu diesem armamentarium, wodurch die betreiber abhängig bias von kompression elastizität imaging. Abgesehen von diesen neueren Ultraschallindizes kann die Magnetresonanztomographie auch verwendet werden, um das Alter der TVT zu beurteilen.

Trotz der aktuellen Kenntnisse über die Alterscharakterisierung eines Thrombus empfehlen die Richtlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) eine anfängliche und langfristige Antikoagulation für inzidente asymptomatische TVT, einen therapeutischen Ansatz ähnlich der akuten TVT. Es wurden jedoch keine randomisierten Studien durchgeführt, um die Notwendigkeit und den Nutzen einer Antikoagulanzientherapie bei diesen Patienten zu bewerten. Wir schlagen einen weniger aggressiven Ansatz vor therapeutische Antikoagulation bei zufälliger TVT. Die Antikoagulation sollte auf Patienten mit ausgedehnter Thrombose, die akut zu sein scheint, Progression eines Thrombus, wie in einer bildgebenden Nachuntersuchung festgestellt, und bei denen zusätzliche Risikofaktoren wie Malignität oder ein hyperkoagulärer Zustand vorliegen, beschränkt werden. Gegenwärtig erhalten jedoch fast alle Patienten, bei denen eine zufällige TVT diagnostiziert wurde, eine Antikoagulation unabhängig vom Alter des Thrombus. Dieser „flächendeckende“ Therapieansatz hat zur aktuellen extensiven Anwendung von Antikoagulanzien bei Krankenhauspatienten und ihren damit verbundenen Nebenwirkungen geführt. Eine zuverlässige Alterscharakterisierung eines Thrombus kann diesen „pauschalen“ Therapieansatz vermeiden. Daher scheinen neuartige Techniken der Ultraschallbildgebung wie SWIRE und ARFI vielversprechend im Hinblick auf die Unterscheidung von akuter von chronischer TVT. Im aktuellen Szenario haben viele Autoren die weit verbreitete empirische Anwendung von Antikoagulanzien im Krankenhaus in Frage gestellt, was darauf hindeutet, dass die vorliegenden Empfehlungen von ACCP für eine Gruppe von Patienten gemacht werden, für die der Nutzen die Risiken überwiegt. Diese epidemiologische Perspektive kann sich in der individuellen Patientenperspektive als nicht nützlich erweisen, wobei die grassierende Verwendung von „unnötigen“ therapeutischen Antikoagulanzien den Patienten nachteiligen Wirkungen dieser Medikamente wie Heparin-induzierte Thrombozytopenie (bis zu 30% Inzidenz), Blutungen und Implikationen für die Regionalanästhesie bei Patienten, die einen chirurgischen Eingriff benötigen. Spinal- und Epiduralanästhesie in Kombination mit Antikoagulationstherapie ist der fünfthäufigste ätiologische Faktor für Epiduralhämatome, während Spinal- und Epiduralanästhesie allein die 10. häufigste Ursache für Spinalhämatome darstellen. Das Vorhandensein einer TVT führt häufig zu unangemessenen Verzögerungen bei erforderlichen chirurgischen Eingriffen, da sowohl perioperative thromboembolische Phänomene als auch die Risiken der damit verbundenen Heparintherapie befürchtet werden.

Aktuelle Beweise für die Altersdiskriminierung von Thrombus beschränken sich auf wenige Studien in der diagnostischen Radiologie. Die aktuelle Literatur und das Bewusstsein dafür sind bei Anästhesisten und Intensivärzten knapp. Weitere randomisierte Kontrollstudien sind erforderlich, um den Nutzen dieser fortschrittlichen Bildgebungsmodalitäten der Sonographie wie SWIRE und ARFI bei der Unterscheidung von akuter und chronischer TVT zu bewerten. Weitere Studien sind ebenfalls erforderlich, um eine unnötige aggressive therapeutische Antikoagulation in jedem Fall von TVT zu bestätigen und zu verhindern. Wir schlagen einen algorithmischen Ansatz zur Diagnose, Alterscharakterisierung und Antikoagulation bei TVT vor .