Zusammenfassung

Die pilonidale Erkrankung ist eine chronische Haut- und Unterhautinfektion, die vom Zentrum der Geburtsspalte ausgeht und sich häufig bis zum Gesäß erstreckt. Es ist häufiger bei Männern als bei Frauen und tritt normalerweise zwischen der Pubertät und dem 40. Eine verbreitete Theorie ist, dass pilonidale Erkrankungen durch eingewachsene Haare in der Mitte der Spalte verursacht werden, was zu Entzündungen und Infektionen führt, die sich bis zum Gesäß erstrecken. Die Darstellung der Pilonidalerkrankung kann von einer asymptomatischen Zyste oder Mittelliniengruben bis zu chronisch entzündeten Zysten, großen offenen Wunden in der Mittellinie, langen drainierenden Sinustrakten oder einem akuten Abszess reichen. Nur in Ausnahmefällen ist eine Bildgebung erforderlich. Die Behandlung hängt vom Krankheitsbild ab. Ein akuter Abszess wird mit Drainage und Antibiotika behandelt, während eine komplexe oder wiederkehrende Infektion chirurgisch entweder mit Exzision einer Zyste oder Unroofing eines Sinustraktes behandelt wird. Rekonstruktive Lappentechniken wie das Bascom Cleft Lift-Verfahren, der Karydakis-Lappen, das Rhomboid oder die Z-Plastik können durchgeführt werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern, indem weniger Narbengewebe zurückbleibt und der Bereich zwischen den Gesäßbacken abgeflacht wird. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass ein Verschluss der Inzision außerhalb der Mittellinie zu einem geringeren Rezidivrisiko führen kann.1 Hier stellen wir den Fall eines männlichen Patienten vor, der zuvor eine Lappenoperation wegen der Pilonidalerkrankung hatte, aber ein Wiederauftreten und die Entwicklung eines Sinustrakts erlebte. Aufgrund der ausgedehnten Natur der Krankheit ist ein tiefer Lappen erforderlich, um Gewebe zu mobilisieren und die eventuelle Wunde zu schließen.

Fallübersicht

Hintergrund

Die Pilonidalkrankheit, die aus dem Lateinischen „Pilus“ kommt und „Haar“ und „nidus“ bedeutet, bedeutet „Nest“, ist gekennzeichnet als das Vorhandensein von Sinustrakten oder Geburtsspaltengruben.“ Ursprünglich als Erbkrankheit angesehen, wird sie heute als sekundär zu einer Obstruktion der Haarfollikel und einer anschließenden Zystenbildung und einem möglichen Bruch mit der Bildung von Sinustrakten oder Abszessen angesehen. Obwohl erstmals in den 1800er Jahren beschrieben, kamen viele der ursprünglich gemeldeten Daten über die Krankheit während des Zweiten Weltkriegs, als fast 80.000 US-Soldaten wegen der Krankheit behandelt wurden. Die chirurgische Behandlung, die als „Jeep Riders Disease“ bezeichnet wird, war mit dramatisch schlechten Ergebnissen verbunden und führte zu einem historisch günstigen konservativen Ansatz. In einer Kohortenstudie über 17 Jahre erforderten nur 23 von 150 Fällen (ungefähr 15%) eine Operation, und bei Patienten mit akutem Abszess können über 60% der Patienten mit einfacher Inzision und Drainage behandelt werden.2 Es tritt fast ausschließlich bei jungen Erwachsenen auf, Männer bevorzugt gegenüber Frauen, und hat eine berechnete Inzidenz von 26 pro 100.000 Personen.3 Behandlungsansätze variieren erheblich, was zu einer damit verbundenen Inkonsistenz der Ergebnisse und Rezidivraten führt, die zwischen 0 und 46% liegen, wenn alle Techniken zusammen betrachtet werden.4

Fokussierte Anamnese des Patienten

Bei unserem Patienten trat die rezidivierende Pilonidalerkrankung auf, nachdem er in einer anderen Einrichtung einen beschriebenen Cleft-Lift-Eingriff erhalten hatte. Postoperativ entwickelte er ein frühes Rezidiv mit einem damit verbundenen langen Sinustrakt. Nur Patienten, die eine konservative Behandlung nicht bestehen, werden zur Operation überwiesen. Die Patienten werden angewiesen, die Hibiclens-Lösung zu verwenden, um die Spalte täglich unter der Dusche zu waschen und zweimal im Monat eine Haarentfernung in der Spalte durchzuführen. In der Regel ist vor der Planung der Operation eine nicht operative Behandlung von mindestens 3 Monaten erforderlich, um sicherzustellen, dass die Patienten die konservative Behandlung einhalten und um festzustellen, ob die konservative Behandlung fehlschlägt.

Körperliche Untersuchung

Zwei Wochen vor dem geplanten Operationstermin wird eine präoperative körperliche Untersuchung durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine akute Infektion vorliegt. Die Patienten werden in der Regel mindestens 2 Mal über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten untersucht, um festzustellen, ob eine Operation wirklich gerechtfertigt ist, und um andere Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Hidradenitis suppurativa auszuschließen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollte die Rasur der Haare um die Gesäßspalte herum durchgeführt und die Patienten mit antibakterieller Seife versorgt werden, die täglich verwendet wird.

Bildgebung

Typischerweise sind eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung zusammen für die Diagnose einer Pilonidalzyste ausreichend, ohne dass eine zusätzliche Bildgebung oder Laboruntersuchung erforderlich ist.

Naturgeschichte

Bei Patienten mit asymptomatischer Erkrankung ist die Beobachtung mit der Rasur und die Beachtung der Hygiene allein ausreichend, da bei den meisten Patienten kein Fortschreiten der Krankheit auftritt. Eine symptomatische Erkrankung kann jedoch entsprechend dem Grad der Gewebebeteiligung klassifiziert und behandelt werden. Diejenigen mit einem akuten pilonidalen Abszess können zunächst mit einfacher Inzision und Drainage mit Heilung durch sekundäre Absicht behandelt werden. Patienten mit wiederkehrenden Infektionen werden für eine endgültige Operation in der Zukunft in Betracht gezogen, wenn die medizinische Therapie versagt. Bei komplexeren Erkrankungen, einschließlich Patienten mit Nebenhöhlen, Drainage oder Rezidiv, sollte eine chirurgische Exzision mit Off-Midline-Verschluss angeboten werden, wenn die medizinische Therapie fehlschlägt. Die medizinische Therapie umfasst lokale Hygiene mit Hibiclens und Haarentfernung sowie einen oder mehrere Kurse von Breitbandantibiotika wie Augmentin.

Behandlungsmöglichkeiten

Behandlungsmöglichkeiten sind zahlreich und umstritten, was viele Chirurgen, die mit Pilonidalerkrankungen weniger vertraut sind, dazu veranlasst, auf alte oder veraltete Techniken zurückzugreifen. Breite Kategorien für die Behandlung umfassen Exzision mit offener Heilung, Mittellinienverschlusstechniken, Off-Midline-Verschlüsse und begrenzte Exzisionen. Darüber hinaus haben neue, minimalinvasive Ansätze begonnen, als Alternativen zur traditionellen chirurgischen Behandlung aufzutauchen.Die Exzision mit offener Heilung durch sekundäre Intention ist der häufigste Ansatz und wird häufig in Kombination mit Exzision und primärem Verschluss untersucht.5 Obwohl die Heilungsraten bei primärem Verschluss schneller sind, steigt auch das Risiko eines erneuten Auftretens.

Der Mittellinienverschluss beinhaltet eine vollständige Exzision mit primärem Verschluss mit dem Ziel, die Wundheilung zu beschleunigen. Dieser Ansatz wird jedoch von Wunddehiszenz, Rezidiv und Infektion geplagt, höchstwahrscheinlich aufgrund der hohen Spannung, die auf die Wunde mit Aktivierung der Gesäßmuskulatur und einer für das Bakterienwachstum günstigen Umgebung ausgeübt wird. Als solches gibt es höchstwahrscheinlich wenig bis gar keinen Platz für diese Technik mit der Weiterentwicklung von Off-Midline-Klappenverschlüssen.6

Off-Midline-Verschlüsse, die zur Behandlung von Krankheiten beitragen, indem sie die Gesäßspalte abflachen und die Ansammlung und Reizung von Haaren reduzieren. Ein Übersichtsartikel aus dem Jahr 2010 von Humphries et al. in Surgical Clinics of North America bietet eine technische Überprüfung der verschiedenen Ansätze und interessierte Leser werden ermutigt, diesen Artikel für weitere Details zu verweisen.7 Kurz gesagt, die verschiedenen Ansätze sind weitgehend vergleichbar und können hauptsächlich durch die Präferenz und Erfahrung des Chirurgen beeinflusst werden; obwohl die Limberg- und Karydakis-Klappen bis heute am meisten untersucht sind. Insbesondere bei rezidivierenden Erkrankungen, wie im hier vorgestellten Fall, sollte jedoch das Bascom Cleft Lift-Verfahren in Betracht gezogen werden.8

Begrenzte Exzisionstechniken haben sich als vielversprechend erwiesen niedrige Morbidität mit akzeptablen Rezidivraten und Kosmese. Im Gegensatz zu Inzision und Drainage kann die Exzision des gesamten Sinus oder Deroofing und Kürettage ohne vollständige Exzision eine ausgezeichnete Option für Patienten mit begrenzter Krankheit sein, aber wie bei der einfachen Exzision ist der Hauptnachteil dieses Ansatzes eine verzögerte Wundheilung mit sekundärer Absicht. Schließlich, obwohl nicht vollständig untersucht, zeigen neue Techniken wie Fibrinkleber, 9 Phenolbehandlung, 10 endoskopische Ansätze, 11 Pit Picking, 12 und negative Pressures Dressings versprechen. Für Patienten, die nicht in der Lage oder nicht bereit sind, eine Operation zu tolerieren, oder für diejenigen, die eine schnelle Rückkehr zur Arbeitszeit suchen, können diese Ansätze relevanter werden, wenn mehr Daten auftauchen. Auch wenn die Daten begrenzt sind, berichten viele dieser Techniken von einer Heilungsrate von 80-85%. Von den 15%, die versagen, ist ein Spaltlift angezeigt. Die Autoren haben in ihrer eigenen Praxis ein Muster festgestellt, dass bei 85% unserer Patienten ein langfristiges Krankheitsmanagement häufig durch nichtinvasive Mittel erreicht wird

Begründung für die Behandlung

Die Behandlung von Pilonidalerkrankungen konzentriert sich auf das Symptommanagement und psychosoziale Überlegungen, die für die am häufigsten betroffene junge Bevölkerungsgruppe relevant sind. Die mit Schmerzen und geringerer Lebensqualität verbundene Morbidität muss auch gegen andere für diese Gruppe relevante Maßnahmen zur Lebensqualität abgewogen werden, einschließlich der Rückkehr zur Arbeit Zeiten, Schmerzen im Zusammenhang mit der Operation selbst, Zeit bis zur Wundheilung, Risiko eines erneuten Auftretens, das eine Intervention erfordert, und Risiko für Komplikationen.Die Berücksichtigung dieser Faktoren kann den Behandlungsansatz verändern, da verschiedene Ansätze ein Spektrum von Risiken und Vorteilen bieten, wie oben beschrieben. Bei Patienten mit akutem Abszess, Inzision und Drainage ist dies alles erforderlich, um bei fast 60% der Patienten ein rezidivfreies Ergebnis zu erzielen, und soll in erster Linie Schmerzen und das Risiko einer Sepsis verringern.13

Besondere Überlegungen

Patienten mit rezidivierenden Erkrankungen nach chirurgischer Behandlung benötigen am ehesten eine komplexe, lappenbasierte Rekonstruktion und sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, der mit der Behandlung von rezidivierenden Erkrankungen vertraut ist.

Diskussion

Hier stellen wir den Fall einer rezidivierenden Pilonidalerkrankung vor, die mit einem Bascom-Cleft-Lift-Verfahren behandelt wurde.

Das Ziel dieses Verfahrens ist es, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und die Spalte mit einer Off-Midline-Lappenbildung auszulöschen. Vor der Inzision wird ein Lokalanästhetikum injiziert, das das Operationsfeld umgibt, und es wird ein elliptischer Einschnitt vorgenommen. Die Inzision kommt auf der betroffenen Seite so nah wie möglich an die Mittellinie und erfolgt seitlich auf der betroffenen Seite, um das gesamte erkrankte Gewebe zu umfassen. Für dieses spezielle Verfahren wurde die Mittellinieninzision in Erwartung des Vorhandenseins von Narbengewebe, das die Dissektion störte, leicht seitlich verschoben. Die Hämostase ist während des gesamten Eingriffs von entscheidender Bedeutung, da das stark vaskuläre und entzündete Gewebe hier das Risiko für die Bildung von Hämatomen und die anschließende Infektion erhöht.Die Dissektion neigt sich zur betroffenen Seite, und die Mustererkennung ist hier der Schlüssel zur Identifizierung einer Farbänderung von gesundem, gelbem Fett zu krankem, violettem oder braunem Gewebe. Es ist wichtig, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und gleichzeitig sicherzustellen, dass genügend gesundes Gewebe zurückbleibt, um die Wundheilung zu erleichtern.

Nach Entfernung des erkrankten Gewebes wird die Dissektion bis zum Musculus gluteus maximus zur Faszienfreisetzung und Lappenbildung fortgesetzt. Auch für diesen stark vaskulären Bereich ist eine sorgfältige Blutstillung entscheidend für die Prävention von postoperativen Hämatomen. Wenn eine Faszienfreigabe nicht ausreicht, um die Spannungsreduktion zu maximieren oder den Lappen zu ziehen, können auch Haut- oder Unterhautfettlappen erzeugt werden, um den Lappen zu schließen und die Spannung zu minimieren. In der Regel ist eine 5-cm-Freigabe ausreichend, aber Erfahrung und intraoperative Bewertung diktieren natürlich geringfügige Änderungen oder Anpassungen, um eine ausreichende Klappenabdeckung und Spannungsentlastung sicherzustellen. Um die Spannung zu reduzieren, ist häufig eine 2-3 cm dicke Fasciocutaneus-Freisetzung auf der nicht betroffenen Seite erforderlich, um die Wunde zu schließen. Dies reduziert zwar die Spannung, bringt aber auch den Einschnitt nahe an die Mittellinie. Der Chirurg muss darauf achten, auf der nicht betroffenen Seite so wenig wie möglich zu mobilisieren und gleichzeitig die Spannung zu minimieren.

Vor Beginn der Schließung wird ein 10-Minuten-Drain in den neu geschaffenen Potentialraum gelegt, der typischerweise zwischen Tag 5 und 10 entfernt wird. Der Verschluss erfolgt in fünf Schichten, beginnend mit einer tiefen Schicht, an der das tiefe Fett und jede freigesetzte, intakte Faszie beteiligt sind, wobei eine 2-0 Polydioxanon (PDS) -Naht verwendet wird, um das reduzierte Infektionsrisiko des Monofilaments zu nutzen. Sobald die Anfangsschicht zusammengebracht wurde und die Spannung verringert ist, wird die zweite Schicht der PDS-Naht in der tiefen Schicht verwendet, um den Einschnitt von der Mittellinie zu verstärken und weiter anzuheben und zu bringen. Eine gründliche Ausführung bei der Annäherung an diese tiefe Schicht ist von größter Bedeutung, um die Spalte vollständig anzuheben und auszulöschen. Auf die tiefe Schicht folgt dann eine Schicht 2-0 Vicryl in der tiefen Dermis, wobei genau auf das kaudale Ende des Spaltlifts geachtet wird. 3-0 Vicryl auf einer kleinen Nadel wird verwendet, um die Dermis, die nicht perfekt mit dem 2-0 Vicryl ausgerichtet ist, wieder anzunähern. Die Nähte werden kurz geschnitten, um das „Spucken“ aus der Inzision zu minimieren. Die letzte Verschlussschicht ist ein 3-0-Monokryl zur vollständigen Approximation und Spannungsreduzierung.

Die Wunde ist in Steri-Streifen gekleidet und mit Gaze und flauschigen Verbänden gepolstert. Der Patient wird angewiesen, nur Schwammbäder zu nehmen und die Verbände und den Abfluss bis zum ersten Termin 5-6 Tage nach der Operation an Ort und Stelle zu lassen. Bis zu diesem Besuch wird der Patient angewiesen, keinen Druck auf die Wunde auszuüben, außer wenn er das Badezimmer benutzt. Der Abfluss wird normalerweise entfernt, wenn der Abfluss serös ist und weniger als 30 ml pro Tag beträgt.Die Monokrylstiche werden bei dem zweiwöchigen postoperativen Besuch entfernt, und der Patient wird von allen Haaren in der Umgebung rasiert, was eine kritische Komponente ist, um die Wunde sauber und frei von Rezidiven zu halten. Bei dem einmonatigen postoperativen Besuch dürfen die Patienten alle normalen Aktivitäten ohne Einschränkungen wieder aufnehmen, wenn die Wunde angemessen verheilt ist. Es wird erwartet, dass ungefähr 80-85% der Patienten ohne Komplikationen fortschreiten und 10-15% der Patienten haben eine geringfügige Wundöffnung, die im Büro behandelt werden kann. Die Nachuntersuchungen werden nach drei Monaten, sechs Monaten und einem Jahr fortgesetzt, danach kann der Patient entlassen werden.

Ausrüstung

Für diese Operation wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Angaben

Nichts zu offenbaren.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Zitate