Das Postablations-Tubensterilisationssyndrom ist eine chronisch rezidivierende schmerzhafte Erkrankung, die Frauen betrifft, die sich sowohl einer Endometriumablation als auch einer Tubenligatur unterzogen haben. Nach der Endometriumablation können Uteruskontrakturen und Narbengewebe die Hornhautbereiche behindern und eine normale antegrade Passage von Menstruationsmaterial verhindern oder zu einer retrograden Menstruation führen. Bei Patienten, die sich einer Ablation mit vorheriger Tubenligatur unterzogen haben, verursacht eine retrograde Blutung in das proximale Tubensegment eine wiederkehrende schmerzhafte Tubenblähung.1
Eine 39‐jährige Frau, gravida 5, Absatz 2, wurde nach mehreren Wochen Unterleibsbeschwerden, die gelegentlich mit Übelkeit einhergingen, in die Notaufnahme gebracht. Die Patientin hatte zum Zeitpunkt ihres zweiten Kaiserschnitts eine Tubenligatur in der Vorgeschichte. Darüber hinaus hatte sich der Patient einer NovaSure-Endometriumablation unterzogen (Hologic, Inc, Bedford, MA) bei 2 verschiedenen Gelegenheiten in Kombination mit laparoskopischer Laserablation einer zuvor diagnostizierten Endometriose. Die zweite Endometriumablation war 6 Jahre vor ihrer Präsentation in der Notaufnahme durchgeführt worden.
Ein computertomographischer (CT) Scan des Abdomens und des Beckens wurde in der Notaufnahme bei Verdacht auf Blinddarmentzündung durchgeführt. Der Scan ergab eine heterogene Verstärkung des Uterusmyometriums und des Endometriums mit mehreren Flüssigkeitsverminderungssammlungen innerhalb des Uterusparenchyms und benachbarter Adnexe. Lineare Sammlungen mit geringer Dämpfung mit Verdacht auf Septationen oder Synechien wurden in der Cornua und im miduterinen Körper beobachtet (Abbildung 1). In den linken Adnexen wurde eine tubuläre extrauterine Struktur mit internem Fluiddämpfungsmaterial identifiziert, die im Verdacht steht, eine Hydrosalpinx darzustellen. Die Eierstöcke waren unauffällig. Die Ergebnisse der restlichen Studie waren negativ für einen alternativen Prozess, um die Symptome des Patienten zu erklären.
Die Patientin untersuchte ihren Gynäkologen 1 Monat nach ihrer Präsentation in der Notaufnahme auf wiederkehrende Symptome. Körperliche Untersuchung ergab exquisite Zärtlichkeit der Gebärmutter mit Zärtlichkeit in der Nähe der cornual Junctions bilateral lokalisiert. Keine adnexale Zärtlichkeit wurde geschätzt.
Auf Wunsch des Gynäkologen wurde der Patient einer Beckensonographie unterzogen, um die Uterusläsionen weiter zu charakterisieren. Die sonographische Untersuchung wurde 36 Tage nach der emergenten CT durchgeführt. Die Sonographie wurde sowohl mit transabdominalen als auch mit endovaginalen Ansätzen durchgeführt. Der Uterus war leicht vergrößert mit kleinen zystischen Räumen im Myometrium, kompatibel mit Adenomyose. Die Tiefe der Adenomyose wurde nicht sonographisch gemessen. In der Endometriumhöhle wurden zwei Flüssigkeitsansammlungen mit einer röhrenförmigen flüssigkeitsgefüllten Struktur neben dem linken Uteruskörper beobachtet (Abbildung 1). Die sonographischen Befunde spiegelten die bisherigen CT-Befunde wider. Farbdopplerbilder zeigten die avaskuläre Natur der Flüssigkeitsansammlungen.
Die Diagnose des Postablations-Tubensterilisationssyndroms wurde auf der Grundlage der sonographischen Befunde, des klinischen Bildes und der Anamnese der Endometriumablation und der Tubenligatur vorgeschlagen. Die Patientin unterzog sich einer erfolgreichen robotergestützten totalen laparoskopischen Hysterektomie und bilateralen Salpingektomie, wie von ihrem Gynäkologen empfohlen. Zum Zeitpunkt der Resektion fand der Chirurg eine abtragende Endometriumhöhle mit Asherman-Syndrom, erweiterte proximale Eileiter mit normalen distalen Schläuchen und normale Eierstöcke. Histologisch zeigte das Myometrium Adenomyose mit zystischen Veränderungen. Im Endometrium waren hämorrhagische zystische Strukturen mit zusätzlichen hämorrhagischen zystischen Strukturen in beiden Eileitern vorhanden, von denen die größte 4,5 × 1,3 × 0,3 cm betrug.
Das Postablations-Tubensterilisationssyndrom ist eine verzögerte Komplikation der Endometriumablation, die nur bei Patienten mit Tubenligatur in der Vorgeschichte auftritt. Patienten haben plötzlich auftretende schwere krampfartige Schmerzen im Unterleib, die einseitig oder bilateral sein können. Der Schmerz ist oft zyklisch und ist häufig mit vaginalen Flecken verbunden, auch wenn der Patient amenorrhoisch ist. Die Symptome können Monate bis Jahre nach der Endometriumablation beginnen, am häufigsten innerhalb von 6 bis 10 Monaten nach dem Eingriff.2 Die Inzidenz des Postablations-Tubensterilisationssyndroms wird auf 6% geschätzt; Es ist jedoch wahrscheinlich höher angesichts des Mangels an Bewusstsein für diese Entität und ihre bildgebenden Befunde.3
Komplikationen nach Endometriumablation umfassen zentrale Hämatometra, cornuale Hämatometra und Postablation Tubensterilisationssyndrom. Diese Entitäten haben alle einen gemeinsamen Krankheitsprozess, der mit der Ablation des Endometriums beginnt. Das exponierte Myometrium kollabiert mit einer Entzündungsreaktion und Nekrose entlang des Ablationsrandes. Das Endergebnis ist Narbenbildung und Kontraktur der abtragenden Endometriumhöhle.4 Persistierendes oder regenerierendes Endometriumgewebe findet sich am häufigsten in den Hornhautbereichen. Es wird angenommen, dass diese Regeneration aufgrund von Schwierigkeiten auftritt, eine vollständige Ablation der gesamten Hornhaut aus anatomischen Gründen oder eine unvollständige Kauterisation zu erreichen, da das dünne Gewebe in diesen Bereichen ein höheres Perforationsrisiko aufweist. Jede nachfolgende Blutung, die aus dem verbleibenden Endometriumgewebe auftritt, kann durch eine Narbe behindert werden, was bei Patienten mit vorheriger Tubenligatur zu einem fokalen cornualen Hämatometra- oder Postablations-Tubensterilisationssyndrom führt.2,5
Die Diagnose des Postablations-Tubensterilisationssyndroms ist eine Kombination aus klinischem Verdacht und bildgebenden Befunden. Da sich diese Patienten häufig in einem aufstrebenden Umfeld befinden, ist die Beckensonographie häufig die Erstlinienbewertung. Charakteristische sonographische Merkmale sind erweiterte proximale Eileiter mit echoarmen oder echoarmen Flüssigkeitsansammlungen, die niedrige interne Echos enthalten können. Assoziierte sonographische Befunde umfassen Postablation Endometriumverdünnung (<1 mm), restliche Inseln von Endometriumgewebe und Hornhauthämatometra.2,5,6 Die Computertomographie ist bei Verdacht auf diese Diagnose nicht indiziert. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bleibt die endgültige Modalität für die Bewertung, da sie am empfindlichsten für den Nachweis von verstopftem Blut in der Hornhaut oder im proximalen Tubus ist.2,4 Es ist wichtig, dass eine bildgebende Auswertung durchgeführt wird, während der Patient symptomatisch ist, da verstopfte Flüssigkeitsansammlungen während der restlichen Zyklen des Patienten resorbiert werden können. Die Hauptdifferentialdiagnose für diese Befunde bei dieser Untergruppe von Patienten umfasst fokale Adenomyose (Adenomyom) und zystische Adenomyose (adenomyotische Zyste).
Bilder von einer 39‐jährigen Frau mit wiederkehrenden Beckenschmerzen und Übelkeit nach Tubenligatur und Endometriumablation. Eine schräge CT des unteren Beckens zeigt 2 benachbarte zystische Strukturen mit einem verstärkenden Rand in der Gebärmutter (große Pfeile). Entlang des linken Uteruskörpers befindet sich eine tubuläre extrauterine flüssigkeitsgefüllte Struktur, die mit einem ausgedehnten proximalen Eileiter kompatibel ist (kleine Pfeile). B, Transversales endovaginales Sonogramm des Uterus mit angrenzenden echoarmen Läsionen innerhalb der Uterushornhaut (kleine Pfeile). Eine dünne flüssigkeitsgefüllte röhrenförmige Struktur ist entlang der Peripherie des Uterus vorhanden (große Pfeile). C, Farbdopplerbild, das die avaskuläre Natur der intrauterinen Läsionen zeigt (kleine Pfeile). D, Transversales endovaginales Sonogramm der linken Adnexe, das den flüssigkeitsgefüllten linken Eileiter (kleine Pfeile) mit innerer Spetation und einer lobulären echoarmen zystischen Struktur (große Pfeile) am verstopften distalen Ende zeigt.
Bei unserem Patienten waren sowohl die proximale Hämatosalpinx als auch die cornuale Hemtatometra auf der Sonographie sichtbar. Die Kombination aus bildgebenden Befunden und dem klinischen Erscheinungsbild wurde als diagnostisch für das Postablations-Tubensterilisationssyndrom angesehen. Die Magnetresonanztomographie wurde bei diesem Patienten nicht durchgeführt, da die klinische Anamnese, Präsentation und bildgebende Befunde als charakteristisch für diese pathologische Entität angesehen wurden. Die MRT bleibt jedoch der Referenzstandard für den Nachweis von Blutprodukten und kann bei einigen Patienten erforderlich sein, bei denen die mikroskopische Blutung unter dem sonographischen Nachweis liegt.Eine Hysterektomie löste die Symptome dieses Patienten und die Diagnose wurde durch pathologische Untersuchung mit groben und histologischen Korrelationen bestätigt. Hysterektomie und proximale Salpingektomie bieten die beste Langzeitbehandlung für diesen Zustand, insbesondere in Kombination mit Cornual Hematometra. Die laparoskopische Salpingektomie kann kurzfristig zur Schmerzlinderung erfolgreich sein; es wurde jedoch über Endosalpingoblastose berichtet, die zu einer uteroperitonealen Fistel führen kann.1,4
Komplikationen der Endometriumablation, sowohl sofort als auch verzögert, sind in der gynäkologischen Literatur gut beschrieben. Es gibt jedoch einen Mangel an Informationen sowohl in der radiologischen als auch in der pathologischen Literatur. Weitere Studien sind erforderlich, um die Empfindlichkeit und Spezifität der Befunde sowohl in der Sonographie als auch in der MRT zu bestimmen.
Zusammenfassend ist das Postablations-Tubensterilisationssyndrom eine verzögerte Komplikation der Endometriumablation bei Patienten mit Tubenligatur in der Vorgeschichte. Die Sonographie ist eine wichtige erste Screening-Modalität, da diese Patienten häufig mit chronischen zyklischen Beckenschmerzen in die Notaufnahme kommen. Charakteristische sonographische Merkmale sind echoarme oder echoarme Flüssigkeitsansammlungen im proximalen Eileiterrest, die niedrige interne Echos enthalten können. Assoziierte Befunde umfassen ein vernarbtes oder verdünntes Endometrium, verbleibende Endometriuminseln, und ähnliche intrauterine Flüssigkeitsansammlungen, die Hornhauthämatometra darstellen.