Zusammenfassung

Ziel der Studie. Beurteilung des Status der Schilddrüsenfunktion und Schilddrüsenerkrankungen, insbesondere der subklinischen Hypothyreose (SCH) bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) und Auswirkungen von SCH auf verschiedene klinische und biochemische Parameter und kardiovaskuläres Risiko bei PCOS. Methoden. Hundert Frauen, bei denen PCOS nach Rotterdam-Kriterien diagnostiziert wurde, und 100 normale Kontrollen wurden rekrutiert und einer aufwendigen anthropometrischen, klinischen und biochemischen Bewertung unterzogen. Suchergebnisse. Zu den bemerkenswerten Befunden gehörte eine signifikant höhere Häufigkeit von Patienten mit subklinischer Hypothyreose (), Autoimmunthyreoiditis () und Kropf () bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom im Vergleich zu Kontrollpersonen. Darüber hinaus zeigten PCOS-Patienten signifikant höhere HOMA-IR () und Häufigkeit von Patienten mit Dyslipidämie () im Vergleich zu euthyreoten PCOS- und euthyreoten Kontrollpersonen. Obwohl die Häufigkeit von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren in der PCOS-Gruppe höher war als in der euthyreoten PCOS-Gruppe, erreichte sie keine statistische Signifikanz. Schlussfolgerung. Wir kamen zu dem Schluss, dass PCOS im Vergleich zur Normalbevölkerung mit einer hohen Inzidenz von SCH und AIT verbunden ist und SCH ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei PCOS darstellt.

1. Einleitung

Das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist durch verschiedene Menstruations- und Hormonstörungen gekennzeichnet, die in Anovulation, Unfruchtbarkeit und Hyperandrogenismus gipfeln . Insulinresistenz (IR) und Hyperandrogenismus gehören zu den häufigsten endokrinen Unregelmäßigkeiten, die bei PCOS auftreten. Mehr als die Hälfte der Patienten mit PCOS sind mit IR, Hyperglykämie, Gewichtszunahme und schließlich metabolischem Syndrom (MBS) assoziiert . Ein ähnliches Bild wird auch von Hypothyreose aufgrund von assoziierter Hyperglykämie, erhöhten Spiegeln von Sexualhormon-bindendem Globulin (SHBG) und Dyslipidämie geteilt . Insbesondere wurden zystische Veränderungen mit erhöhter Ovarialmasse auch bei Hypothyreose berichtet. Zwei Fakten machen das Bild interessanter, erstens, dass beide unterschiedliche Ätiopathologien haben, und zweitens, dass beide Schilddrüsenerkrankungen bei PCOS-Patienten häufiger auftreten . Hypothyreose durch erhöhte Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH) verursacht veränderte Follikel-stimulierendes Hormon (FSH) / luteinisierendes Hormon (LH) Verhältnis und erhöhte Dehydroepiandrosteron (DHEA-S) Ebenen. Auch überschüssiges Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) verursacht eine Stimulation des FSH-Rezeptors. Die Koexistenz von Hypothyreose und PCOS wurde mit komplexen pathophysiologischen Veränderungen in Verbindung gebracht, die durch Fettleibigkeit und IR verursacht wurden, die im PCOS beobachtet wurden, wenn auch nicht schlüssig . Vor diesem Hintergrund war es das Ziel unserer Studie, den Status der Schilddrüsenfunktion und Schilddrüsenerkrankungen, insbesondere der subklinischen Hypothyreose, bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom zu beurteilen. Wir haben auch versucht, die Auswirkungen der subklinischen Hypothyreose auf verschiedene klinische und biochemische Parameter zu bewerten, einschließlich derjenigen, die auf Insulinresistenz und kardiovaskuläres Risiko bei PCOS hinweisen.

2. Materialien und Methoden

Die vorliegende Studie war eine krankenhausbasierte Fall-Kontroll-Studie, bei der es sich um Patienten handelte, die Ambulanzen für Geburtshilfe und Gynäkologie und die Unfruchtbarkeitsklinik des Yantai Yuhuangding Krankenhauses in der Altersgruppe 13-45 Jahre mit Beschwerden über Hirsutismus und / oder Oligomenorrhoe oder Unfruchtbarkeit besuchten und als PCOS diagnostiziert wurden. Die Studie wurde allen diesen Probanden ausführlich erklärt, und die ersten 100 Probanden, die der Teilnahme an der Studie zustimmten, wurden in die Studie aufgenommen. Bei Minderjährigen wurde die Zustimmung der Eltern / Erziehungsberechtigten eingeholt. Hundert alters- und geschlechtsangepasste gesunde Probanden unter Verwandten der Patienten oder Krankenhauspersonal wurden nach informierter schriftlicher Zustimmung als Kontrolle aufgenommen. Die Studie wurde von der institutionellen Ethikkommission genehmigt und in Übereinstimmung mit der „Erklärung von Helsinki“ durchgeführt.“

PCOS wurde unter Verwendung von Rotterdam-Kriterien definiert, die 2 der folgenden 3 einschlossen: (1) abnormale Menstruation einschließlich Amenorrhoe (Fehlen von Menstruationszyklen in den letzten 6 Monaten) oder Oligomenorrhoe (Zyklen >35 Tage); (2) Hyperandrogenismus entweder klinisch (Hirsutismus definiert durch Ferriman und Gallwey Score > 7 durch Arzt und / oder Akne und / oder Alopezie (androgenes Muster) ) oder biochemisch (Testosteron > 2,0 nmol / l); (3) Vorhandensein von polyzystischen Eierstöcken (Follikel 2-9 mm Durchmesser und ≥12 in Anzahl oder Ovarialvolumen ≥ 10 cm3) bei transabdominaler Beckenultraschalluntersuchung (USG), nachdem andere Differentialdiagnosen wie kongenitale Nebennierenhyperplasie (CAH), virilisierende Tumoren, Cushing-Syndrom und Prolaktinome ausgeschlossen wurden . Adrenocorticotropin-stimulierter 17-Hydroxyprogesteron-Test und Dexamethason-Suppressionstest und / oder 24-Stunden-Cortisolausscheidung im Urin, wenn klinisch ein Hyperkortisolismus vermutet wird, wurden verwendet, um andere Ursachen für Hyperandrogenismus auszuschließen. Probanden mit bekannter Vorgeschichte endokriner Dysfunktionen wie Cushing-Syndrom, Hyperprolaktinämie und Gonaden- oder Nebennieren-Neoplasma wurden ausgeschlossen. 100 altersgerechte gesunde Frauen ohne PCOS in der Anamnese und bekannte Schilddrüsenanomalien wurden als Kontrollen ausgewählt.

Eine detaillierte Anamnese wurde aufgeklärt und alle Teilnehmer einer aufwendigen anthropometrischen und klinischen Untersuchung unterzogen. Es wurden 5 ml venöses Blut gewonnen und zur Abschätzung der Nüchternplasmaglukose, des Lipidprofils und der Hormonanalyse verwendet. Die Blutprobe wurde am Tag 2 oder 3 des Menstruationszyklus (bei Frauen mit regelmäßigen Menstruationszyklen) oder am Tag 2 oder 3 der induzierten Entzugsblutung (bei amenorrhoischen Frauen) entnommen. Entzugsblutungen wurden bei amenorrhoischen Frauen mit oralem Gestagen (Medroxyprogesteronacetat, 5 mg Tabletten) zweimal täglich über 5 Tage induziert. Pregnancy was excluded by a negative serum pregnancy test in all subjects. Hormonal analysis included serum free triiodothyronine (T3), free tetraiodothyronine (T4), TSH, anti-thyroperoxidase antibody (anti-TPO ab), LH, FSH, prolactin, insulin, free testosterone, progesterone, estradiol, and SHBG-S using Cobas e-411 analyzer (Roche Diagnostics Ltd., Mannheim, Germany) by electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) method as per manufacturer’s protocol (intra-assay and interassay CV <5.0%). Lipidprofil und Plasmaglukose wurden mit dem klinisch-chemischen Analysegerät Cobas c-311 (Roche Diagnostics Ltd., Mannheim, Deutschland) nach Standardverfahren gemäß Herstellerprotokoll.

Dyslipidämie wurde in Betracht gezogen, wenn LDL-Cholesterinspiegel >130 mg / dl oder Triglycerid (TG) >150 mg/ dl oder HDL <40 mg/ dl gefunden wurden. Die Probanden galten als hypertensiv, wenn der systolische Blutdruck >140 mmHg oder der diastolische Blutdruck >90 mmHg betrug.

Die USG-Schilddrüse wurde unter Verwendung eines 7,5-MHz-Wandlers mit Duplexsonographie unter Verwendung von Quadroline 505 (General Electric, Frankfurt, Deutschland) durchgeführt. Wenn die Echogenität der Schilddrüse gleich oder niedriger als das umgebende Gewebe war, wurde sie als echoarm markiert. Die folgende Formel wurde verwendet, um HOMA-IR zu berechnen: Nüchterninsulin (µU / L) × Nüchternglukose (mg / dl) / 405.

Autoimmunthyreoiditis (AIT) wurde auf der Grundlage der Anwesenheit von Anti-TPO ab zusammen mit echoarmer Schilddrüse auf radiologische Untersuchung Ultraschall (USG) diagnostiziert. Eine subklinische Hypothyreose (SCH) wurde diagnostiziert, wenn die TSH-Spiegel >4,25 mIU / ml betrugen und die T3- und T4-Spiegel im normalen Bereich lagen. Hypothyreose und Hyperthyreose wurden auf der Grundlage von Empfehlungen der American Thyroid Association diagnostiziert.

Statistische Analyse. Die Daten wurden als Mittelwert ± SD und Prozentsatz ausgedrückt. Die Kolmogorov-Smirnov-Analyse wurde durchgeführt, um die Linearität der Daten zu bewerten. Der Student’s t-Test wurde verwendet, um auf die statistische Signifikanz zwischen zwei Gruppen zuzugreifen. Um die Signifikanz des Unterschieds zwischen mehr als zwei Gruppen zu beurteilen, wurde eine ANOVA gefolgt von einer Post-hoc-Analyse mit Tukey’s HSD verwendet, wenn Parameter als normalverteilt befunden wurden, und für Parameter mit nichtnormaler Verteilung Kruskal-Wallis-Test gefolgt von Post-hoc-Analyse mit Bonferroni-Test wurde verwendet. Die Chi-Quadrat-Analyse und der genaue Fischer-Test wurden verwendet, um die Häufigkeitsverteilung in verschiedenen Kategorien zu untersuchen. wert < 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Für statistische Berechnungen wurden SPSS Version 12 und Microsoft Excel (2007) verwendet. Die Stichprobengröße für die Studie übertraf zufriedenstellend die berechnete Stichprobengröße mit einer erwarteten Studienleistung von 90% und einem Typ-1-Fehler von 5%.

3. Ergebnisse

In der aktuellen Studie wurden insgesamt 100 Patienten mit PCOS und 100 Kontrollen untersucht. Tabelle 1 zeigt die Merkmale der Studiengruppen. PCOS und Kontrollgruppen wurden auf Alter und BMI abgestimmt. Die Häufigkeit von Hirsutismus und der Ferriman- und Gallwey-Score waren bei PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollen signifikant höher (). Wie erwartet wurde festgestellt, dass PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollen eine signifikant höhere LH (), LH / FSH-Ration () und HOMA-IR () aufwiesen. Bei der Auswertung des Schilddrüsenprofils wurden bei PCOS-Patienten signifikant höhere TSH () – und Anti-TPO ab () -Spiegel und signifikant niedrigere T3 () -Spiegel im Vergleich zu Kontrollen gefunden. Obwohl festgestellt wurde, dass die T4-Spiegel bei PCOS ( ng / dL) im Vergleich zu Kontrollen ( ng / dL) etwas niedriger waren, erreichte der Unterschied keine statistische Signifikanz ( = NS). Auch die Häufigkeit von echoarmer Schilddrüse bei USG war bei PCOS-Patienten (34%) höher als bei Kontrollen (7%) (). Lipidparameter (Gesamtcholesterin, TG und LDL) und IR waren signifikant höher, während HDL bei PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollpersonen signifikant niedriger war.

Ferner wurde festgestellt, dass die Häufigkeit von Schilddrüsenerkrankungen bei PCOS-Patienten signifikant höher war. Während die PCOS-Gruppe 3% offene Hypothyreose, 25% Autoimmunthyreoiditis (AIT) -Patienten, 27% -Patienten mit subklinischer Hypothyreose (SCH) und 25% -Patienten mit Kropf aufwies, wurde in der Kontrollgruppe nur 2% AIT (), 8% SCH () und 2% Kropf () gefunden. Während 68% der PCOS-Patienten euthyroid waren, waren 91% der Kontrollpersonen euthyroid () (Tabelle 2).

Clinical and biochemical parameters were also compared amongst euthyroid PCOS (), SCH PCOS (), and euthyroid controls () (Table 3). Das Durchschnittsalter der Patienten mit subklinischer Hypothyreose war im Vergleich zu den Patienten mit euthyreoider PCOS signifikant höher (). Es wurde kein signifikanter Unterschied in BMI, LH, FSH, LH / FSH-Verhältnis, freiem T3, freiem T4, Östrogen und Progesteron festgestellt, aber insbesondere viele klinische (BMI, Hypertonie, Hirsutismus und Ferriman- und Gallwey-Score) und biochemische (TSH, freies Testosteron, Progesteron, HOMA-IR und Lipidprofil) Parameter unterschieden sich signifikant zwischen drei Gruppen. Amongst other notable findings anti-TPO ab, HOMA-IR, and lipid profile (total cholesterol, LDL, and TG) were significantly higher in SCH PCOS compared to euthyroid PCOS subjects.

Um die Auswirkungen der Hypothyreose bei PCOS auf das kardiovaskuläre Risiko zu bewerten, untersuchten wir die Verteilung der kardiovaskulären Risikofaktoren in den PCOS-, euthyreoten PCOS- und euthyreoten Kontrollgruppen (Tabelle 4). Wir fanden heraus, dass, während die Häufigkeit aller Risikofaktoren zwischen drei Gruppen (für Hypertonie, für HOMA-IR und für Dyslipidämie) signifikant unterschiedlich war, HOMA-IR und Dyslipidämie bei allen PCOS signifikant höher waren als bei subklinischer Hypothyreose.

4. Diskussion

Wir untersuchten 100 PCOS und 100 Kontrollpersonen auf verschiedene klinische, biochemische und radiologische Parameter (Tabelle 1) und fanden eine signifikant höhere Häufigkeit von schilddrüsenbedingten Erkrankungen bei PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollpersonen. Hypothyreose war die häufigste Schilddrüsenfunktionsstörung mit einer Häufigkeit von SCH von 27% und einer offenen Hypothyreose von 3%. Einige Studien haben zuvor SCH bei PCOS-Probanden analysiert. In einer Studie von Enzevaei et al. im Iran haben sie beobachtet, dass 25, 5% der Probanden SCH hatten , während sie in einer von Sinha et al. in der indischen Bevölkerung wurde bei 22,5% der Patienten mit PCOS eine subklinische Hypothyreose festgestellt . Berichte aus der Vergangenheit haben auch erhöhte TSH-Spiegel gezeigt, sowohl basal als auch TRH-induziert .

Eine signifikant höhere () Häufigkeit von AIT bei PCOS-Probanden (25%) im Vergleich zu Kontrollen (2%), die in unserer Studie berichtet wurden, entspricht der vorherigen Literatur. Die Häufigkeit von AIT wurde in einer der ersten prospektiven multizentrischen Studien zur Schilddrüsenfunktion bei PCOS von Janssen et al. mit 20,6% (offenes AIT) und 26,9% (schilddrüsenspezifischer Antikörper positiv) festgestellt. in der deutschen Bevölkerung . Kachuei et al. haben auch eine signifikant höhere () Prävalenz von Anti-Thyreoglobulin-Antikörpern (Anti-Tg ab) bei PCOS-Probanden im Vergleich zu normalen Kontrollen in der iranischen Bevölkerung gefunden . Aber in einer Studie mit nichtorganspezifischen Antikörpern bei PCOS-Probanden von Petrikova et al. die Prävalenz von Anti-TPO ab, aber nicht von AIT, war bei PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollen signifikant höher . Wahrscheinlicher Mechanismus der subklinischen Hypothyreose bei PCOS wurde vorgeschlagen, um durch assoziierte Fettleibigkeit und hohen BMI zu verlaufen. Assoziierter proinflammatorischer Zustand und IR können durch einen noch nicht definierten Mechanismus zu einer verminderten Deiodinase-2-Aktivität führen, was zu relativ niedrigen T3- und höheren TSH-Spiegeln führt . Ein alternativer Mechanismus, der auf Fettleibigkeit hinweist, was zu erhöhten Leptinspiegeln führt, die den Hypothalamus stimulieren und eine erhöhte TRH-Sekretion verursachen, wurde ebenfalls vorgeschlagen . Jeder dieser oder beide Signalwege, die gleichzeitig arbeiten, kann eine Erklärung für die hohe Inzidenz von SCH bei PCOS sein. Eine hohe Inzidenz von AIT kann wahrscheinlich auf ein hohes Östrogen und ein niedriges Progesteron in PCOS zurückgeführt werden, ähnlich wie in den Wechseljahren . Hohe Östrogen führt zu einer erhöhten ϒ-Interferon-Expression TH-1-Zellen und erhöhte Expression von IL-6, das ist ein potenter Mediator der Autoimmunität, in T-Zellen. Es wird ferner vorgeschlagen, dass diese Entzündungsmediatoren die Expression vieler funktioneller FAS-Moleküle in Schilddrüsenfollikeln induzieren. Weiter gefolgt von Schilddrüsenzerstörung durch Apoptose, entweder durch Schilddrüsenzell-FAS-Ligand (Fasl) oder durch Fasl-TH-1-Zellen und T-Zellproliferation .

Der Einfluss von SCH auf die klinischen und biochemischen Eigenschaften der Studienpopulation wurde ebenfalls bewertet (Tabelle 3). Einer der bemerkenswerten Befunde war, dass, obwohl die SCH-PCOS-Gruppe und die Euthyreose-PCOS-Gruppe für den BMI übereinstimmten, HOMA-IR in der SCH-PCOS-Gruppe signifikant höher war. Auch HOMA-IR in euthyroid PCOS war signifikant höher im Vergleich zu euthyroid Kontrollen. Enzevaei et al. haben Befunde gemeldet, die unseren widersprechen und besagen, dass SCH in PCOS keinen signifikanten Einfluss auf IR () hat, aber sie haben HOMA-IR >3.2 für Insulinresistenz abgeschnitten . Auch Ganie et al. in einer Studie in der indischen Bevölkerung wurde kein signifikanter Unterschied in der IR zwischen SCH- und euthyreoten Probanden mit PCOS berichtet . In: Celik et al. in ihrer Studie berichtet, dass in der Türkei Bevölkerung Hypothyreose und Euthyreose-Gruppe in PCOS waren nicht signifikant unterschiedlich in Bezug auf die IR nach dem Entfernen von störenden Auswirkungen des BMI . Interessanterweise berichteten alle diese Studien über eine höhere HOMA-IR bei GESUNDEN PCOS-Probanden im Vergleich zu euthyreoten PCOS, und auch der Cut-off für IR variierte zwischen diesen Studien. Aber Müller et al. in ihrer Studie berichteten Assoziation zwischen erhöhten TSH-Spiegel und IR unabhängig von BMI . In einigen Studien wurde auch festgestellt, dass HOMA-IR in dieser Gruppe bei Probanden ohne PCOS erhöht ist . Auch Abd El-Hafez et al. berichtete über eine signifikante Korrelation zwischen TSH-Spiegeln und Insulinresistenz bei PCOS-Patienten .

Eine erhöhte Insulinresistenz bei der Einstellung von SCH wurde zuvor auf eine beeinträchtigte Translokation von GLUT-4-Insulinrezeptoren in Skelettmuskeln und Fettgewebe zurückgeführt .

Wir haben auch signifikant veränderte Lipidprofile und eine höhere Häufigkeit von Dyslipidämie in der PCOS-Gruppe im Vergleich zur euthyreoten PCOS-Gruppe gefunden. Ein verändertes Lipidprofil wurde bei PCOS-Probanden weit verbreitet festgestellt und soll auf IR zurückzuführen sein . Andere Umwelt- und genetische Faktoren sollen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Schwere von IR und Dyslipidämie spielen . Eine davon könnte aufgrund bereits diskutierter Mechanismen eine subklinische Hypothyreose sein. Das Gesamtbild führt schließlich bei einigen Probanden zu MBS, was selbst ein weiterer Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist . Wir haben in unserer Studie eine signifikant höhere Häufigkeit kardiovaskulärer Risikofaktoren bei PCOS-Probanden im Vergleich zu Kontrollen festgestellt. Die Häufigkeit dieser Risikofaktoren war in der PCOS-Gruppe im Vergleich zur euthyreoten PCOS-Gruppe signifikant höher; auch zeigten beide PCOS-Gruppen eine signifikant höhere Häufigkeit beider Risikofaktoren im Vergleich zu euthyreoten Kontrollen (Tabelle 4). In ähnlichen Studien Tuzcu et al. und Al Sayed et al. berichteten über signifikant höhere Gesamtcholesterin- und LDL-Werte bei GESUNDEN Probanden im Vergleich zu Kontrollen, aber die Population war nicht auf PCOS-Probanden beschränkt . Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen, Enzevaei et al. fand keinen signifikanten Unterschied in den Lipidprofilen in der SCH- und euthyreoten PCOS-Gruppe . In: Laway et al. es konnte auch kein signifikanter Unterschied im Lipidprofil bei SCH- und euthyreoten PCOS-Probanden festgestellt werden ; Beide haben die Häufigkeit von Risikofaktoren nicht verglichen, und die euthyreoten Kontrollpopulationen wurden auch nicht in den Vergleich einbezogen.

Die bemerkenswerten Unterschiede in den Befunden bezüglich des IR- und Lipidprofils in unserer Studie von verschiedenen früheren Autoren können auch auf verschiedene in die Studie einbezogene Populationen zurückgeführt werden.Es sollte angemerkt werden, dass im Gegensatz zu den meisten früheren Studien in der Vergangenheit, die Kontrollen von Probanden enthalten haben, die das Krankenhaus für andere Bedingungen als PCOS besuchen, haben wir speziell normale gesunde Kontrollen aufgenommen, die die Bevölkerung besser repräsentieren. Des Weiteren, Die Ergebnisse der Studien sollten unter Berücksichtigung interpretiert werden, dass wir nur Anti-TPO ab und nicht Anti-Tg ab durchgeführt haben, Wir haben aber auch USG thyroid als zusätzliche Untersuchung verwendet, um unsere Diagnose von AIT zu unterstützen. Die Ergebnisse sollten auch unter Berücksichtigung der Tatsache interpretiert werden, dass relativ weniger Probanden in der PCOS-Kontrollgruppe verbleiben und weitere Studien mit einer höheren Stichprobengröße gerechtfertigt sind.

5. Schlussfolgerung

Basierend auf den Ergebnissen unserer Studie schließen wir, dass PCOS mit einer hohen Inzidenz von Schilddrüsenerkrankungen im Vergleich zur normalen Bevölkerung assoziiert ist, insbesondere SCH und AIT. Kardiovaskuläre Risikofaktoren, nämlich Hypertonie, Dyslipidämie und IR, sind bei PCOS-Patienten im Vergleich zu normalen Kontrollpersonen signifikant höher. Diese Risikofaktoren, die eine Hypertonie ausschließen, waren bei PCOS-Patienten mit SCH im Vergleich zu euthyreoten PCOS-Patienten signifikant höher. Weiter wurde auch bemerkt, dass der Status des PCOS-Subjekts keine signifikanten Veränderungen in anderen biochemischen Parametern mit Ausnahme des Lipidprofils verursacht.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.

Beitrag der Autoren

Beide Autoren, Qun Yu und Jin-Bei Wang, trugen gleichermaßen zur Arbeit bei.