Die systolische anteriore Bewegung (SAM) ist eine anerkannte Komplikation der Mitralrekonstruktion Chirurgie . SAM bezieht sich auf die dynamische vordere Bewegung der Mitralklappe (MV) in Richtung des interventrikulären Septums während der Systole, wodurch eine Obstruktion des linksventrikulären Abflusstrakts (LVOT) entsteht, die fast immer mit einer verbleibenden Mitralinsuffizienz (MR) verbunden ist.

Der Grad dieser Komplikation kann von einer geringfügigen Akkordprotrusion mit minimaler LVOT-Obstruktion und trivialer MR bis zu einer schwereren Obstruktion mit massiver MR reichen, die zu hämodynamischer Instabilität, niedrigem Herzzeitvolumensyndrom und hartnäckiger Hypotonie führt.SAM kann vorübergehend und leicht reversibel oder resistenter sein, nicht auf eine medizinische Therapie ansprechen und eine sofortige chirurgische Revision erfordern.SAM tritt typischerweise unmittelbar nach der Reparatur auf und wird mit der transoösophagealen Echokardiographie am Ende des extrakorporalen Kreislaufs nachgewiesen. Gelegentlich wird es entdeckt, nachdem der Patient den Operationssaal verlassen hat, und ausnahmsweise wird es spät postoperativ beobachtet.

Im Jahr 2015 ist die komplexe multifaktorielle Pathophysiologie dieser Komplikation bekannt.

PRÄDIKTOREN DER SYSTOLISCHEN ANTERIOREN BEWEGUNG

Die Echokardiographie liefert alle Daten, die zur Identifizierung von Patienten mit einem Risiko für postoperative SAM nützlich sind .Ein kleiner, hyperkinetischer linker Ventrikel, der typischerweise bei Patienten gefunden wird, die sich einer frühen MV-Reparatur unterziehen, ist häufiger mit SAM assoziiert.

Andere unabhängige Prädiktoren für SAM sind ein dickes basales interventrikuläres Septum (>15 mm), ein kurzer Abstand zwischen dem Faltblatt-Koaptationspunkt und dem interventrikulären Septum (<25 mm), ein schmaler Aorto-Mitral-Winkel (<120 °), eine anteriore Verschiebung der Papillarmuskeln, das Vorhandensein von übermäßigem Blättchengewebe (wie bei Morbus Barlow, wo das hintere Blättchen typischerweise sehr hoch ist) und ein Verhältnis zwischen den Höhen der vorderen und hinteren Blättchen ≤1,3 (Tabelle 1 und Abb. 1).

Prozedurale Risikofaktoren für die Entwicklung einer postoperativen SAM sind ein kleiner Prothesenring und eine unzureichende Verringerung der Höhe des hinteren Faltblatts (Tabelle 1).

SAM ist eindeutig eine multifaktorielle Entität und die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation ist höher, wenn mehrere anatomische und hämodynamische prädisponierende Komponenten nebeneinander existieren.

SO VERHINDERN SIE EINE SYSTOLISCHE ANTERIORE BEWEGUNG

Wenn Risikofaktoren für SAM identifiziert werden, muss eine maßgeschneiderte chirurgische Strategie angewendet werden, um diese Komplikation zu verhindern .

Wenn überschüssiges Faltblatt-Gewebe vorhanden ist, wird die Faltblatt-Resektion mit Gleitplastik durchgeführt, um die Höhe des hinteren Faltblatts auf weniger als 15 mm zu reduzieren, und ein vergrößerter Ring wird eingeführt .

Alternative Methoden zur Verringerung der Höhe des hinteren Faltblatts sind die Faltplastik, die Technik zur Verkürzung des hinteren Faltblatts und die Verwendung verkürzter Neochordae .

Ein Teilring scheint SAM mehr zu verhindern als ein kompletter . Normalerweise bewegt sich während der Systole die Basis des vorderen MV-Faltblatts nach posterior und vergrößert den LVOT. Das Einsetzen eines kompletten starren Rings eliminiert diese Bewegung, wodurch ein schmalerer systolischer LVOT-Durchmesser verursacht und SAM begünstigt wird.

Bei ausgewählten Patienten mit einem gewölbten subaortalen interventrikulären Septum wurde eine prophylaktische septale Myektomie bei Klappenreparatur durchgeführt und SAM wurde wirksam verhindert .

Schließlich wurde eine Kante-zu-Kante-Naht (EE) zum Zeitpunkt der anfänglichen MV-Reparatur zur SAM-Prävention bei Patienten mit einem Risiko für diese Komplikation verwendet . Diese aggressive SAM-Präventionsstrategie kann bequem in Betracht gezogen werden, wenn der Allgemeinzustand der Patienten schlecht ist und ein zweiter Pumplauf vermieden werden muss.

ALGORITHMEN FÜR DIE ENTSCHEIDUNGSFINDUNG

Trotz der oben beschriebenen präventiven Manöver tritt SAM immer noch bei einem nicht zu vernachlässigenden Anteil der Patienten auf und eine Behandlung ist erforderlich.Algorithmen sind heutzutage verfügbar, um den Entscheidungsprozess zu leiten, wenn diese Komplikation kurz nach dem Absetzen vom kardiopulmonalen Bypass erkannt wird .

In einem ersten Schritt wird das intravaskuläre Volumen allmählich erweitert und jedes inotrope Medikament wird abgesetzt. Als zweiter Schritt werden β-Blocker verabreicht (Esmolol in einer Dosis von 1 mg/kg), um die Herzfrequenz zu senken, und die Nachlast wird entweder pharmakologisch oder (bequemer) mit einem partiellen digitalen Verschluss der aufsteigenden Aorta erhöht. Die Wirkung dieser Manöver kann sofort durch Echokardiographie beobachtet werden.

Bei etwa einem Drittel der Patienten verschwindet SAM nach dem ersten Schritt und in der großen Mehrheit (∼80%) nach dem zweiten Schritt.

Bei allen Patienten mit vorübergehender SAM wird eine angemessene medizinische Behandlung eingeleitet, um ein Wiederauftreten zu vermeiden: Ein ziemlich hoher mittlerer arterieller Druck (75-90 mmHg) wird aufrechterhalten, β-Blocker werden verabreicht und eine aggressive Diurese wird vermieden.

Das späte klinische Ergebnis von Patienten mit transienter SAM wurde als sehr gut befunden, und daher muss die konservative Behandlung der intraoperativen transienten SAM als zuverlässige Politik angesehen werden .

Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten bleibt trotz aller oben beschriebenen Maßnahmen eine signifikante Entzündung bestehen und eine chirurgische Revision ist erforderlich (Abb. 2).

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DER SYSTOLISCHEN ANTERIOREN BEWEGUNG

SAM kann bequem mit der EE-Technik eliminiert werden . Ein kurzer zusätzlicher Pumpenlauf ist erforderlich, um die vorderen und hinteren Blättchen im mittleren Bereich mit einer kurzen Naht mit großen Bissen zu verbinden. Hervorragende Langzeitergebnisse dieser Methode wurden dokumentiert .

Ein weiteres schnelles Verfahren zur Korrektur von SAM besteht darin, die Höhe der hinteren Packungsbeilage durch Verwendung von verpfändeten unterbrochenen horizontalen Matratzennähten zu reduzieren.

Feuerfeste Platten können auch durch Gleitplastik behandelt werden, wenn dieses Verfahren bei der ersten Reparatur nicht durchgeführt wurde. Unter diesen Umständen wird häufig ein Prothesenring eingesetzt, der größer ist als der zuvor implantierte (Abb. 3) .

Andere wirksame Methoden zur SAM-Korrektur sind die Verwendung von kurzen künstlichen Chordae , die Verringerung der Höhe des vorderen Blättchens durch Ellipsoid-Exzision oder septale Myektomie .

MV Replacement spielt im modernen SAM-Management eine sehr kleine Rolle.

SPÄTE SYSTOLISCHE ANTERIORE BEWEGUNG

SAM als Ursache für ein spätes Versagen der MV-Reparatur wurde selten beschrieben .

Gelegentlich wird es bei der prädisponierenden Echokardiographie bei völlig asymptomatischen Patienten beobachtet, die diese Komplikation intraoperativ nicht hatten. Das Auftreten von SAM wenige Tage nach MV kann durch dynamische Veränderungen der linksventrikulären Funktion während der postoperativen Phase erklärt werden. Eine myokardiale Betäubung, die intraoperativ vorliegen könnte, könnte sich aufgelöst haben, und die erhöhte ventrikuläre Funktion in Gegenwart eines unterfüllten Ventrikels könnte zu SAM geführt haben. Unter diesen Umständen führt fast immer eine geeignete medizinische Therapie zur Auflösung der SAM.

SAM, das Monate oder sogar Jahre nach der MV-Reparatur auftritt, wurde ausnahmsweise gemeldet und ist definitiv schwer zu interpretieren. Es kann mit Symptomen verbunden sein, die trotz einer angemessenen medizinischen Behandlung andauern und ein Eingriff erforderlich sein kann.

Das Problem wurde entweder mit der chirurgischen Nachreparatur oder mit der perkutanen EE-Technik gelöst .