Frühe Studien zur suprapubischen Zystostomie bei Patienten mit neuropathischer Blase berichteten über eine beschleunigte Verschlechterung der Nieren und Komplikationen im unteren Harntrakt, einschließlich Steinen, wiederkehrenden Infektionen und blockierten Kathetern. Hackler zeigte, dass die suprapubische Zystostomie, die länger als fünf Jahre aufrechterhalten wurde, genauso viel Nierenschaden verursachte wie der intraurethrale Katheter, der länger als zwanzig Jahre beibehalten wurde. Daher empfahl Hackler, dass bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen die suprapubische Zystostomie nur vorübergehend nach einer Harnröhren-, Harnleiter- oder Blasenoperation angewendet werden sollte. Im Gegensatz dazu zeigten neuere Untersuchungen, bei denen Patienten mit Anticholinergika, häufigen Katheterwechseln und Blasenwaschen behandelt wurden, ähnliche Morbiditätsprofile wie Patienten, die eine saubere intermittierende Katheterisierung praktizierten .
Komplikationen im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff der suprapubischen Zystostomie sind gut dokumentiert . Es gibt jedoch einen Mangel an Literatur zu Sicherheitsfragen bei der Langzeitpflege der suprapubischen Zystostomie bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen. Die Untersuchung von 118 Patienten mit neurogener Blasenentzündung mit suprapubischer Zystostomie ergab, dass einige Komplikationen häufig auftraten . Dreißig von 118 Patienten (25%) entwickelten Blasensteine und bei elf Patienten (10%) trat ein Harnverlust durch die Harnröhre auf. Einige seltene und ungewöhnliche Komplikationen der suprapubischen Zystostomie wurden dokumentiert. Heterotope Knochenbildung wurde im Schambereich nach suprapubischer Zystostomie und chronischem Urinleck beobachtet . Die Sanduhrdeformität der Harnblase ist eine weitere sehr ungewöhnliche Spätkomplikation der suprapubischen Zystostomie bei Personen mit neuropathischer Blase. Mögliche Gründe für die Entwicklung einer Sanduhrblase bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen sind: Traktion durch Foley-Ballon auf die Kuppel der Harnblase, wenn der suprapubische Katheter mehrere Monate lang fest an der vorderen Bauchwand befestigt ist; unkoordinierte Kontraktionen des Detrusormuskels; chronische Blasenentzündung führt zu Hypertrophie der Blasenwand . Dangle und Associates berichteten über einen Patienten, der eine neurogene Blase nach Multipler Sklerose hatte und der mit einem suprapubischen Katheter behandelt wurde. Dieser Patient zeigte eine Migration des suprapubischen Katheters in die linke Ureteröffnung, was zu einer linken Hydronephrose und einer obstruktiven Uropathie führte. Wir beschreiben eine Patientin mit Tetraplegie, bei der eine Reihe von Komplikationen während eines Jahrzehnts nach einer suprapubischen Zystostomie auftraten. Die Dokumentation solcher Fälle in der medizinischen Literatur wird das Bewusstsein der Gesundheitsdienstleister für diese unerwünschten Ereignisse schärfen, die vermeidbar sein können.
Fallpräsentation
Eine 20-jährige Frau erlitt bei einem Verkehrsunfall eine Frakturdislokation von C-4 und C-5, Frakturrippen, rechten Pneumothorax, Fraktur des rechten Humerus und C-4 komplette Tetraplegie. Sie wurde intubiert, belüftet und der Brustablauf eingeführt. Tracheotomie wurde durchgeführt und dieser Patient wurde vom Beatmungsgerät entwöhnt. Anfangs wurde dieser Patient durch einen verweilenden Harnröhrenkatheter behandelt. Drei Jahre später wurde eine suprapubische Zystostomie durchgeführt, weil der Verweilkatheter das Dach der Harnröhre erodiert hatte. Die Zystoskopie zeigte eine Erosion der Harnröhre, die sehr durchscheinend war. Haygrove Sound 8/11 wurde pro Harnröhre eingeführt. In der suprapubischen Region wurde ein kleiner Mittellinienschnitt gemacht, durch den Haygrove Sound herausgebracht wurde. Ein 16 Französischer Foley-Katheter wurde dann in die Harnblase eingeführt. Der suprapubische Katheter wurde einmal im Monat gewechselt.Etwa ein Jahr nach der suprapubischen Zystostomie kam der suprapubische Katheter heraus, während ein Arzt versuchte, die Blase auszuwaschen. Ein steriler Katheter war nicht verfügbar und dann hatte sich der suprapubische Trakt geschlossen. Daher wurde pro Harnröhre ein Katheter eingeführt. Anschließend wurde eine suprapubische Zystostomie durchgeführt, nachdem eine halbkreisförmige Bougie pro Harnröhre und durch die Kuppel der Harnblase und dann in die suprapubische Region eingeführt worden war. Ein 18 französischer Silikon-Foley-Katheter wurde mit Nylonfaden an die Spitze der Bougie gebunden. Der 18 französische Foley-Katheter wurde sanft in die Harnblase geführt, während die Bougie langsam zurückgezogen wurde.
Nach zwölf Monaten kam es bei diesem Patienten häufig zu Katheterblockaden. Daher wurde eine flexible Zystoskopie durchgeführt. Der suprapubische Katheter befand sich an der richtigen Stelle. Es gab keinen Stein, keinen Tumor. Schleimhaut der Harnblase war verstopft. Der suprapubische Katheter wurde in den nächsten zwei Jahren jeden Monat im Zentrum für Wirbelsäulenverletzungen gewechselt. Anschließend wurde der Katheter alle vier Wochen von einer Bezirkskrankenschwester zu Hause gewechselt.Vierzehn Monate später begann dieser Patient jede Nacht zu umgehen. Flexible Zystoskopie wurde durchgeführt. Es war patulous. Es gab Erosion der Harnröhre. Die Harnblase war von geringer Kapazität. Die Spitze des suprapubischen Katheters befand sich in der Harnröhre. Der Katheter war durch den patulösen Blasenhals gegangen und in die Harnröhre eingedrungen. Den Betreuern dieses Patienten wurde beigebracht, wie der Katheter mit dem BioDerm-Katheterhalter in der suprapubischen Region verankert wird. Diesem Patienten wurde einmal täglich 10 mg Oxybutynin mit modifizierter Freisetzung verschrieben. Community Health Professionals geändert suprapubischen Katheter in der Wohnung des Patienten.
Zwei Jahre später kam dieser Patient mit Schwellungen in der suprapubischen Region in die Wirbelsäulenabteilung. Die klinische Untersuchung ergab, dass der Ballon des suprapubischen Katheters unter der Haut lag. Ein Foley-Katheter wurde durch den suprapubischen Trakt in die Harnblase eingeführt. Vier Monate später wurde festgestellt, dass der suprapubische Katheter, der von einem Angehörigen der Gesundheitsberufe eingeführt wurde, subkutan außerhalb der Harnblase lag. Es gab keinen Verband, um den Katheter zu verankern. Der Katheter wurde nicht mit einem Gerät wie Cath Grip (BioDerm Inc. Largo, Florida 33773, USA). Die Computertomographie ergab, dass der suprapubische Katheter außerhalb der Blase lag. (Abbildung 1) Der Ballon und die Spitze des Katheters befanden sich in der subkutanen Fettschicht oberflächlich zum unteren Teil der Rektusscheide. Einen Monat später bekam dieser Patient eine kleine Menge blutigen Ausflusses um den suprapubischen Katheter. Die Ultraschalluntersuchung der Nieren ergab eine normale Echotextur der rechten Niere, die 11,4 cm mit guter kortikaler Markdifferenzierung und kortikaler Tiefe maß. Ein 8 mm Zahnstein wurde im unteren Polkelch der rechten Niere festgestellt. Es gab keine Hinweise auf Hydronephrose. Die Echotextur der linken Niere war normal; linke Niere gemessen 11,3 cm mit guter kortikaler Markdifferenzierung und kortikaler Tiefe. Es gab keine Hinweise auf Hydronephrose.
Die Computertomographie des Abdomens zeigte den suprapubischen Katheter, der außerhalb der Blase lag. Der Ballon (roter Pfeil) und die Spitze des Katheters befanden sich in der subkutanen Fettschicht oberflächlich zum unteren Teil der Rektusscheide.
Etwa drei Monate später bemerkten die Betreuer des Patienten einen seropurulenten Ausfluss unter der Oberfläche des Schambeins zusätzlich zu einem ähnlichen Ausfluss aus der suprapubischen Zystostomiestelle. Die Computertomographie ergab, dass der suprapubische Katheterballon in der leeren Harnblase lag. An der Stelle des Einführens des suprapubischen Katheters befand sich neben den Muskeln der unteren Bauchdecke eine Weichteilverseilung in der Mittellinie. Es gab keine Hinweise auf eine große Ansammlung um den suprapubischen Katheter. Bezeichnenderweise gab es in der zuvor gesehenen kleinen Flüssigkeitsansammlung (3,4 × 1,6 cm) ein paar neue kleine Gasstellen, die mit der Symphyse pubis anterior und getrennt von der suprapubischen Katheterstelle in Verbindung standen. Es schien auch eine gewisse Erosion der Symphyse pubis mit einigen Knochenfragmenten im Gelenkraum zu geben. (Abbildung 2) Es wurde eine kleine Flüssigkeitsansammlung beobachtet, die sich entlang des proximalen rechten Adduktorenmuskels nach unten erstreckte. An der Stelle der Insertion des Adduktorenmuskels betrug die Sammlung 2,6 × 2,2 cm (Abbildung 3).
Die Computertomographie des Abdomens, die vier Monate später durchgeführt wurde, ergab eine Erosion der Symphyse pubis mit einigen Knochenfragmenten im Gelenkraum (roter Pfeil).
Die Computertomographie des Abdomens, die am selben Tag wie Abbildung 2 durchgeführt eine Sammlung von 2,6 cm × 2.2 cm an der Stelle der Insertion des rechten Adduktorenmuskels (roter Pfeil).
Wundabstrich zeigte starkes Wachstum von Streptococcus milleri, leichtes Wachstum von coliformen Arten und spärliches Wachstum von Proteus-Arten. Diesem Patienten wurden mehrere antibakterielle Mittel verschrieben, die auf mikrobiologischen Berichten basierten – Amoxicillin, dann Metronidazol, Amoxicillin mit Clavulansäure, dann Amoxicillin, gefolgt von Trimethoprim.
Die Follow-up-Computertomographie, die acht Monate nach der ersten CT durchgeführt wurde, ergab eine anhaltende Verdickung des Weichgewebes entlang des Trakts des suprapubischen Katheters mit einer leichten lokalisierten Entzündung im Bauchwandfett. (Abbildung 4) Diese Weichteilverdickung zeigte eine gewisse Verstärkung, was auf eine chronische Entzündung hindeutet. Der suprapubische Kathetertrakt stieß an den Entzündungsbereich, der sich von der Stelle der Osteomyelitis an der Symphyse pubis erstreckte; Es gab eine kleine Flüssigkeitsansammlung 1.7 cm Durchmesser mit einer kleinen Gastasche unmittelbar neben der rechten Seite des Kathetertrakts posterior. Es gab eine anhaltende entzündliche Weichteilverdickung an der Symphyse pubis, obwohl sich die Knochenzerstörung seit der vorherigen Untersuchung nicht signifikant ausgedehnt zu haben schien. In diesem befanden sich Gastaschen und am rechten Adduktorenmuskel befand sich ein Abszess, der sich über eine kleine Strecke entlang der Fasern des rechten Adduktorenmuskels erstreckte. Diese Sammlung hatte einen Durchmesser von 3, 8 cm und hatte seit der vorherigen Untersuchung zugenommen.
Die sagittale Rekonstruktion der Computertomographie, die acht Monate nach der ersten CT durchgeführt wurde, ergab eine anhaltende Verdickung des Weichgewebes entlang des Trakts des suprapubischen Katheters mit einer leichten lokalisierten Entzündung im Bauchwandfett (roter Pfeil). Diese Weichteilverdickung zeigte eine gewisse Verstärkung, was auf eine chronische Entzündung hindeutet.
Die Computertomographie, die elf Monate nach der ersten CT durchgeführt wurde, ergab einen leichten Anstieg der Menge der zuvor dargestellten Ansammlung, die den Adduktorenmuskel umgibt und etwa 2,7 × 4,8 cm in maximalen Querabmessungen im Vergleich zu 2,7 × 3,8 cm zuvor misst. (Abbildungen 5 und 6) An der Symphyse pubis gab es auch eine Zunahme der Weichteilkomponente der Symphyse pubis Osteomyelitis. Die entzündliche Weichteilläsion hatte leicht an Größe zugenommen; es gab jedoch eine fast vollständige Resorption der zuvor dargestellten Luftloculi. Entzündliche Prozesse wurden immer noch kontinuierlich mit dem verdickten suprapubischen Zystostomie-Trakt gesehen. Keine Hinweise auf neu entwickelte Gewebe oder Weichteilabnormalitäten. Einige bilaterale subcentimetrische Leistenlymphknoten wurden noch festgestellt. Es gab keine Hinweise auf Beckensammlungen.
Die Computertomographie, die elf Monate nach der ersten CT durchgeführt wurde, ergab eine Ansammlung von Flüssigkeit, die den rechten Adduktorenmuskel umgibt und etwa 2,7 × 4,8 cm in maximalen Querabmessungen misst (roter Pfeil).
Derzeit verwaltet diese Patientin ihre Blase weiterhin durch suprapubische Zystostomie. Für die suprapubische Zystostomie wird ein Ballon-Bard-Biocath-Hydrogel-beschichteter Foley-Katheter der Größe 24 mm und 30 ml verwendet. Es gibt keine Entladung von der Unteroberfläche des Schambeins. Die suprapubische Zystostomiestelle sieht gesund aus, ohne Anzeichen einer Entzündung.