Was ist die Diagnose?
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Antwort: Granulomatose mit Polyangitis: aka, GPA. Die Diagnose basiert auf der Sattelnasenfehlstellung bei einem Patienten mit schwerer Sinusitis.
Welche Bedingungen sind mit Sattelnase verbunden?
1. Granulomatöse Erkrankungen:
a) Granulomatose Polyangitis
b) Infektion (Mykobakterien, Lepra)
c) Sarkoidose
2. Neoplastische Zustände, d.h. EBV-assoziierte Nasenlymphome
-Lymphatomatoide Graulomatose (B-Zelle)
-Extranodales NK / T-Zell-Lymphom vom Nasentyp (T-Zelle)
*Hinweis: Die oben genannten Zustände werden zusammen als „destruktive Krankheit der Mittellinie“ bezeichnet
3. Rezidivierende Polychondritis
4. Primäre atrophische Rhinosinusitis
5. Angeborene Syphilis
6. Iatrogen / Man-made
-Kokainmissbrauch
-Trauma (häufigste Ursache)
-Chirurgie
-Strahlung
Was ist die zugrunde liegende Pathophysiologie?
1. Entzündliche Zerstörung der Nasenscheidewand und der Knochennebenhöhlenarchitektur, was zum Kollaps des darüber liegenden Gewebes führt. Gesehen in:
-Granulomatöse Erkrankungen
2. Koagulative Nekrose von Tumorzellen und Schleimdrüsen und perivaskuläre Entzündung, die zum Kollaps der darüber liegenden Gewebe führt. Gesehen in:
-Lymphatomatoide Granulomatose, NK/T-Zell-Lymphom
3. Vasokonstriktion und Ischämie, was zum Kollaps des darüber liegenden Gewebes führt. Gesehen in:
-Kokainmissbrauch
4. Bakterielle Besiedlung der Nasenschleimhaut, was zum Kollaps der darüber liegenden Gewebe führt. Gesehen in:
-Primäre atrophische Rhinosinusitis
*Hinweis: Patienten mit primärer atrophischer Rhinosinusitis sind überwiegend mit Klebsiella Ozaenae (Ozaenae aus dem Griechischen für „Gestank.“) Die Krankheit, die am häufigsten in den Entwicklungsländern auftritt, weist einen übelriechenden Nasenausfluss auf.
-Andere entzündliche chronische Sinusitis (z. B. viele GPA-Patienten, wie unsere, sind chronisch superinfiziert mit Bakterien aufgrund einer gestörten Sinusdrainage)
5. Autoimmune Knorpelzerstörung mit entzündlicher Zerstörung des darunter liegenden Gewebes. Gesehen in:
-Rezidivierende Polychondritis
Was sind die erwarteten radiologischen Befunde bei diesen Erkrankungen?
Diese variieren je nach Mechanismus und Chronizität. Schon früh kann die CT eine Schleimhautverdickung in den Nasennebenhöhlen und eine Hervorhebung der Weichteile der Nasenmuscheln zeigen. Später — d. H. Zu dem Zeitpunkt, zu dem die Nasenbrücke zu kollabieren beginnt – kann die CT eine Knochenresorption von intranasalen Strukturen aufdecken, einschließlich: der unteren und mittleren Turbinaten, der Siebbeinbulla und des uncinierten Prozesses sowie der lateralen Nasenwand. Dies kann zu einer lateralen Vergrößerung der Nasenhöhlen („Empty-Nose-Syndrom“) oder umgekehrt zu einer Hypoplasie der Kiefer- und Stirnhöhlen führen.
Welche Symptome können eine Sattelnasendeformität begleiten?
In den meisten Fällen treten bei Patienten Gesichtsschmerzen, wiederkehrende Nasenbluten, episodische Anosmie, Nasenspülung und Nasenkrusten auf. Bei Patienten mit systemischen Ursachen (z. B. den Vaskulitiden) können Gewichtsverlust, Fieber oder Symptome auftreten, die mit verschiedenen krankheitsspezifischen Endorganpathologien zusammenhängen.
Welche Behandlungen gibt es?
Bei lokalen Symptomen wird eine Nasenspülung empfohlen, um die Bildung von Krusten und das Austrocknen der atrophischen Nasenschleimhaut zu verhindern. Ein Antibiotikum kann der Lavage hinzugefügt werden, wenn die Nasenspülung oder der Nasenausfluss anhaltend eitrig wird. Bei einer Sinusitis infolge einer Autoimmunerkrankung kann die Antibiotikatherapie durch die Notwendigkeit einer gleichzeitigen Immunsuppression erschwert werden.
F: Was ist der klassische Dreiklang von Organen, die an Granulomatose mit Polyangiitis oder GPA beteiligt sind?
– Lunge (85% der Patienten – Lungeninfiltrate, Knötchen, Hämoptyse)
– Niere (77% – Glomerulonephritis, fokal segmental—>schnell fortschreitend/halbmondförmig)
– Obere Atemwege (92% – Sinusitis, Nasenkrankheit, Hörverlust)
– Die Gelenke, die Haut, die Schilddrüse sowie das zentrale und periphere Nervensystem können ebenfalls betroffen sein.F: Was sind die damit verbundenen pathologischen Befunde bei Granulomatose mit Polyangiitis oder GPA?
Nekrotisierende Vaskulitis kleiner Arterien und Venen mit Granulombildung. Erinnern: Granulome stellen eine Typ IV (T-Zell-vermittelte) Überempfindlichkeitsreaktion dar. Sie beinhalten keine Antigen-Antikörper-Immunkomplexablagerung (wie bei Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktionen). Daher die Bezeichnung von GPA als „pauci-immune“ Vaskulitis.
Aber warte: Gibt es keine Antikörper, die mit Granulomatose mit Polyangitis assoziiert sind?
Ja! Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper oder ANCA. Mehr als 90% der Patienten mit aktiver GPA haben Antikörper gegen Proteinase 3 (PR-3), ein Antigen, das in den azurophilen Granula von Neutrophilen vorhanden ist. Da diese Granula bei der Immunfluoreszenz diffus im gesamten neutrophilen Zytoplasma zu sehen sind, werden die Antikörper als zytoplasmatisch oder „c“ ANCA bezeichnet.
Wie werden zytoplasmatische (d. H. intrazelluläre) Antigene von serologischen (d. H. extrazellulären) Antikörpern beeinflusst?
Gute Frage. Laut Harrison: „Wenn Neutrophile oder Monozyten durch grundiert werden, kann Proteinase-3 … in die Zellmembran translozieren, wo es mit extrazellulärem ANCA interagieren kann.“
Gibt es nicht eine andere Art von ANCA?
Wieder richtig! pANCA: antikörper gegen neutrophile Antigene, die im perinukleären Bereich des Neutrophilen lokalisiert sind. Die klinisch signifikantesten dieser pANCA richten sich gegen Myeloperoxidase (MPO), ein Protein in neutrophilen Lysosomen. Anti-MPO-Antikörper werden bei 75% der Patienten mit mikroskopischer Polyangitis—oder MPA – gefunden. Die denkwürdige Assoziation von MPO mit MPA ist schön, weil fast nichts anderes über die kleinen Gefäßvaskulitiden leicht zu merken ist.
Nehmen Sie das Churg-Strauss-Syndrom: eine dritte pauci-immune Vaskulitis kleiner Gefäße, die viel mit MPA und GPA gemeinsam hat. Viele Churg-Strauss-Patienten haben pANCA, wie in MPA; aber sie haben auch Granulome, wie in GPA. Churg Strauss produziert eine Läsion in der Nase — das eine GPA-betroffene Organ, das nicht von MPA betroffen ist. Diese Läsionen sind jedoch Nasenpolypen (wie bei Mukoviszidose oder allergischem Asthma), und ihre Pathologie unterscheidet sich völlig von der der Sattelnase von GPA. Sie werden nämlich eher von Eosinophilen als von T-Zellen infiltriert. Aus diesem Grund wird das Churg-Strauss-Syndrom auch als allergische Angiitis und Granulomatose bezeichnet.
Hat Granulomatose mit Polyangitis nicht auch einen anderen Namen?
Granulomatose mit Polyangiitis wurde früher Wegener-Krankheit genannt. Aber es wurde nach einem deutschen Pathologen benannt, Friedrich Wegener, der während des Zweiten Weltkriegs in einer Arztpraxis drei Blocks vom jüdischen Ghetto in Lodz, Polen, arbeitete, wo andere Ärzte Experimente an KZ-Häftlingen durchführten. In seiner Zeit in Lodz war bekannt, dass Wegener „einen Gefangenen mit Sauerstoff injiziert in seinem Blut in einer Embolie Studie autopsiert haben.“ Laut einem Artikel der New York Times aus dem Jahr 2008 trat Wegener — im Gegensatz zu Ärzten, die der NSDAP beitraten, nur um praktizieren zu dürfen — 1932 der Bewegung bei, bevor Hitler die Macht übernahm.
Wow. Wie hat ein solcher Idiot einer so interessanten Krankheit seinen Namen gegeben?
Hier wird es wirklich interessant. Wegener’s Name wurde berühmt durch Dr. Jacob Churg-ein Nierenpathologe, der 1952 erstmals den Begriff Wegener’s granulomatous in die englische medizinische Literatur einführte. Dr. Churg ist, wie Sie vielleicht vermutet haben, derselbe Dr. Churg, der die Churg-Strauss-Krankheit charakterisiert hat. Ironischerweise ist er auch ein jüdischer Flüchtling aus Osteuropa, der 1936 als junger Absolvent der medizinischen Fakultät in die Vereinigten Staaten übersiedelte. In einem Brief an den Herausgeber der Zeitschrift Chest wird Wegeners Ruhm zitiert: „Größtenteils einem osteuropäischen Juden zuzuschreiben, der, wäre er nicht in die Vereinigten Staaten geflohen, sicherlich in einem Ghetto inhaftiert gewesen wäre, vielleicht sogar im berüchtigten Ghetto Lodz, wo Dr. Wegener nur 3 Jahre später, 1939, Opfer sezierte!“
F: Gibt es nicht eine weitere seltene rheumatologische Erkrankung mit einem deutsch klingenden Namensgeber und einem komplizierten historischen Erbe?
A: Ja: Reaktive Arthritis. Gekennzeichnet durch den klinischen Dreiklang von anteriorer Uveitis, Urethritis und Polyarthritis — und der genialen Mnemonik „Kann nicht sehen, kann nicht pinkeln, kann nicht auf einen Baum klettern“ — Reaktive Arthritis wurde früher nach Dr. Hans Conrad Reiter benannt, einem hochrangigen Nazi-Beamten, der laut demselben Artikel „eine noch deutlichere Spur von Kriegsverbrechen hinterlassen hat“ als Wegener.
Geschrieben von Matthew Stevenson, MD
Quellen
1. Langford C, Fauci A. Die Vaskulitis-Syndrome. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Enzo J. Harrisons Prinzipien der Inneren Medizin, 18th ed. New York, McGraw-Hügel; 2012: 2785-2801.
2. Feder B. Eine Nazi-Vergangenheit wirft einen Schatten auf den Namen einer Krankheit. In: New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Veröffentlicht: 22. Januar 2008 (Zugriff am 7. September 2015)
3. Emmett M. Zum Herausgeber: Über Wegener und die ACCP. Brust. 2007;132(6):2066. doi:10.1378/Brust.07-2720. Veröffentlicht: Dezember 2007. (Zugriff am 7. September 2015)
4. Freedman A, Aster J. Klinische Manifestationen, pathologische Merkmale und Diagnose von extranodalem NK / T-Zell-Lymphom, Nasentyp. In: UpToDate, Connor R (Hrsg.), UpToDate, Waltham, MA. (Zugriff am 7. September 2015)
5. Michet C. Pathologie der rezidivierenden Polychondritis. In:UpToDate, Romain P (Hrsg.), UpToDate, Waltham, MA. (Zugriff am 7. September 2015)
6. Falk R, King T. Klinische Manifestationen und Diagnose von Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis. In: UpToDate, Forman J (Hrsg.), UpToDate, Waltham, MA. (Zugriff am 7. September 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. Atrophische Rhinosinusitis. In:UpToDate, Feldweg A (Hrsg.), UpToDate, Waltham, MA. (Zugriff am 7. September 2015)