Ein 70-jähriger Mann zeigte eine nicht juckende erythematöse schuppige Plaque in der linken suprapubischen Region von 6 Monaten Dauer, die nach 1 Monat Behandlung von Verdacht auf Tinea cruris nicht auf Terbinafin-Creme 1% ansprach. Seine Krankengeschichte war bemerkenswert für Bluthochdruck, Hyperlipidämie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, benigne Prostatahyperplasie, ein abdominales Aortenaneurysma, Alkoholabhängigkeit, Tabakkonsumstörung, und unbeabsichtigter Gewichtsverlust von 15 Pfund im letzten Jahr.

Die Diagnose: Extramammäre Paget-Krankheit

Eine Biopsie der Plaque ergab eine intraepidermale Proliferation großer Zellen mit reichlich klarem Zytoplasma und großen vesikulären Kernen, die in der gesamten Epidermis verteilt waren (Abbildung 1). Die neoplastischen Zellen wurden sowohl für die Periodsäure–Schiff-Färbung (Abbildung 2) als auch für CK7 (Abbildung 3) positiv gefärbt. Das Chemie- und Leberfunktionspanel, die Urinanalyse, die karzinoembryonalen Antigenspiegel und die prostataspezifischen Antigenspiegel lagen innerhalb des Referenzbereichs. Eine vollständige Blutzellzahl ergab eine leichte Megaloblastenanämie. Die anschließende Computertomographie von Brust, Bauch und Becken ergab ein abdominales Aortenaneurysma und eine Prostatavergrößerung ohne Hinweise auf mögliche Malignome. Die Koloskopie ergab mehrere hyperplastische Polypen und ein tubuläres Adenom. Die Zystoskopie war normal, mit Ausnahme von Anzeichen einer Prostatavergrößerung. Die Urinzytologie war unauffällig. Der Patient wurde zur Exzision der Läsion mit Mohs Micrographic Surgery überwiesen. Follow-up wurde empfohlen, alle 3 Monate für die ersten 2 Jahre nach der Operation und alle 6 Monate danach für Rezidive oder sekundäre Neoplasmen zu überwachen.

Abbildung 1. Intraepidermale Proliferation großer Zellen mit reichlich klarem Zytoplasma und großen vesikulären Kernen, die in der gesamten Epidermis als einzelne Zellen und als variabel große Aggregate von Zellen verteilt sind (H&E, ursprüngliche Vergrößerung ×200). (Referenzbalken zeigt 1 mm an.)

Abbildung 2. Granuläres Zytoplasma war positiv auf periodische Säure-Schiff-Färbung (ursprüngliche Vergrößerung × 200). (Referenzbalken zeigt 1 mm an.)

Abbildung 3. Neoplastische Paget-Zellen waren bei der Färbung für CK7 charakteristisch positiv (ursprüngliche Vergrößerung × 200). (Referenzbalken zeigt 1 mm an.)

Sir James Paget beschrieb die Paget-Krankheit der Brustwarze erstmals 1874 in seinem Bericht über 15 Frauen mit Hautausschlägen an Brustwarze und Warzenhof und anschließendem Karzinom der darunter liegenden Brust.1 Paget beschrieb auch einen Patienten mit einem ähnlichen Ausbruch an der Eichel und Crocker2 beschrieb 1889 die extramammäre Paget-Krankheit (EMPD) des Hodensacks und des Penis. Der Hauptunterschied zwischen Morbus Paget und EMPD ist die anatomische Lage.Die extramammäre Paget-Krankheit ist eine seltene Erkrankung, die typischerweise Patienten im Alter von 50 bis 80 Jahren betrifft und häufiger bei Frauen und weißhäutigen Rassen auftritt.3 Die extramammäre Paget-Krankheit zielt häufig auf Hautstellen ab, die reich an apokrinen Drüsen sind. Die am häufigsten betroffene Stelle ist die Vulva, gefolgt von perinealer, perianaler, skrotaler und Penishaut. Seltener können Achselhöhlen, Gesäß, Oberschenkel, Augenlider und äußere Gehörgänge betroffen sein.4

Patienten mit EMPD weisen typischerweise gut abgegrenzte, nicht auflösende, erythematöse und ekzematöse Plaques auf, die mit Krustenbildung, Schuppung, papillomatösen Auswüchsen, Lichenifizierung, Ulzerationen oder Blutungen einhergehen können. Das häufigste Symptom ist Juckreiz, gefolgt von Brennen, Reizung, Schmerzen und Empfindlichkeit.5 Zehn Prozent der Patienten sind asymptomatisch. Das durchschnittliche Intervall zwischen Symptombeginn und Diagnose beträgt 2 Jahre.5

Die Histopathologie zeigt diffus infiltrierende, unregelmäßige, neoplastische Paget-Zellen innerhalb der Epidermis, die groß und vakuolisiert sind mit reichlich blass bläulichem Zytoplasma und großen vesikulären Kernen, die zentral oder lateral komprimiert sein können. Die Zellen können einzeln oder in Gruppen als Stränge, Nester oder Drüsenmuster innerhalb der unteren Epidermis, Rete-Grate und Adnexstrukturen verteilt sein. Hyperkeratose, Akanthose und Parakeratose können ebenfalls vorhanden sein. Paget-Zellen färben für immunhistochemische Marker der apokrinen und ekkrinen Ableitung einschließlich niedermolekularer Zytokeratine, Gross Cystic Disease Fluid Protein 15, Periodsäure-Schiff-Färbung und karzinoembryonales Antigen.5 Perrotto et al6 untersuchten 98 Proben von 61 Patienten und fanden heraus, dass CK7 in allen EMPD-Proben positiv war, während CK20 und Gross Cystic Disease Fluid Protein 15 in großen Teilmengen sowohl der primären als auch der sekundären EMPD positiv waren. Fälle von EMPD sekundär zum anorektalen Adenokarzinom waren weitgehend ERBB2 (früher HER2 / neu) negativ und CDX2 positiv.6

Auf die Diagnose einer EMPD sollte eine gründliche Untersuchung auf zugrunde liegende Karzinome folgen. In einer Überprüfung von 197 Fällen von EMPD hatten 24% der Patienten mit EMPD ein assoziiertes zugrunde liegendes In-situ- oder invasives apokrines Adnexkarzinom, das mit einer höheren Mortalitätsrate assoziiert war als bei Patienten ohne diese zugrunde liegende Malignität. Darüber hinaus hatten 12% der EMPD-Patienten eine assoziierte zugrunde liegende interne Malignität.7 Zu diesen malignen Erkrankungen können Karzinome der Harnröhre, der Blase, der Vagina, des Gebärmutterhalses, des Endometriums, der Prostata, des Dickdarms und des Rektums gehören. Perianale EMPD hat eine höhere Häufigkeit von assoziierten Malignomen als Vulva EMPD.5 Der Ort der EMPD hängt mit dem Ort der zugrunde liegenden Malignität zusammen, beispielsweise ist die perianale EMPD mit kolorektalen Adenokarzinomen assoziiert, und die EMPD des Penis, des Hodensacks und der Leiste ist mit urogenitalen Malignomen assoziiert. Untersuchungen zur Suche nach assoziierten Malignomen bei Patienten mit EMPD können Beckenultraschall und / oder Magnetresonanztomographie, Hysteroskopie, Koloskopie, Sigmoidoskopie, Zystoskopie, intravenöses Pyelogramm, Mammographie und / oder Röntgenaufnahme des Brustkorbs umfassen.