Abbildung 1. Das Green CT (Vatech America) ist ein wertvolles Instrument im Büro für Diagnose und Behandlungsplanung. Es kann für das virtuelle Design und die Platzierung von Zahnimplantaten und endgültigen Restaurationen verwendet werden.

Dentistry Today’s Implant Editor, Michael Tischler, DDS, führt ein Interview mit Timothy Kosinski, DDS.

Tim, ich weiß, dass Sie viele Zahnimplantate einsetzen und dass Sie die Wichtigkeit fördern, die Grundlage für diese Implantate mit der richtigen Vorbereitung der Knochenstellen mit Knochentransplantationsverfahren zu legen. Bitte erzählen Sie uns etwas über Ihre eigenen Erfahrungen mit der Implantologie und den Stand der Implantologie in Bezug auf den Hausarzt.
Dr. Kosinski: Nun Michael, ich setze seit 1985 Zahnimplantate ein und habe mittlerweile die Platzierung von mehr als 13.000 Implantaten in meiner Praxis dokumentiert. Zahnimplantate waren schon immer ein wichtiger Bestandteil meiner Praxis, da diese stabile Behandlungsoption für viele Patienten bei der Wiederherstellung fehlender Zähne oder bei der Behandlung von Funktionsstörungen einfach sinnvoll war. Mit dem Aufkommen des Internets sind unsere Patienten für die Idee von Zahnimplantaten empfänglich geworden. Sie kommen mit etwas Wissen und dem Wunsch in die Praxis, einen zahnlosen Raum zu füllen oder ihr Lächeln, ihre Fähigkeit zu essen und ihre allgemeine Lebensqualität zu verbessern. Die gesamte Implantatbranche hat eine Revolution durchgemacht, und unsere professionellen Kosten sind gesunken, so dass Kliniker jetzt in der Lage sind, einen großartigen Service zu einem vernünftigen Preis anzubieten. Mit der Verbesserung unserer Techniken und Werkzeuge hat sich auch der Zeitaufwand für diese Verfahren verringert und die Langzeitprognosen haben sich dramatisch verbessert.

Ich bin fest davon überzeugt, dass der Hausarzt mehr über die chirurgischen und prothetischen Aspekte der Implantologie lernen muss. Es gibt viele Programme, die dem Hausarzt helfen, das Vertrauen und die Kompetenz bei der erfolgreichen Implementierung der Implantologie in die Allgemeinmedizin zu stärken.

Wie gehen Sie auf Ihre Patienten zu, wenn Sie die Behandlungsmöglichkeit von Zahnimplantaten zum ersten Mal vorstellen?
Dr. Kosinski: Der wichtigste Aspekt, um mit unseren Patienten über Zahnimplantate zu sprechen, ist, sie durch das Verfahren zu führen. Unabhängig davon, ob wir einen nicht wiederherstellbaren Zahn entfernen und die Sockelstelle transplantieren (Sockelkonservierung) oder das Implantat extrahieren und sofort einsetzen (Sofortplatzierung), muss der Patient über das Behandlungsprotokoll informiert werden und darüber, was mit ihm nach Abschluss der Eingriffe geschieht. Mit atraumatischen Extraktionstechniken können wir Zähne leicht entfernen, ohne den Gesichtsaspekt des Knochens zu beschädigen. Dies macht unser Verfahren einfacher und vorhersehbarer. Normalerweise gibt es wenig postoperative Beschwerden mit unseren modernen Techniken, und die meisten unserer Patienten sind positiv überrascht von den Ergebnissen.

Tim, Sie sprechen oft von atraumatischen Extraktionen und Transplantationstechniken als Standortentwicklung für Zahnimplantate. Was meinen Sie mit atraumatischen Extraktionen? Gibt es wirklich eine solche Technik?Dr. Kosinski: Nun, unsere Extraktionen sind nicht völlig atraumatisch. Wir müssen den Patienten noch betäuben und eine Extraktion an einem Zahn durchführen, der aus einer Reihe von Gründen als nicht wiederherstellbar gilt, wie z. B. schwere Karies- und / oder Parodontalprobleme und nicht wiederherstellbare Frakturen. Ich benutze ein gepuffertes Anästhetikum (Natriumbicarbonat und Lidocain), um die Beschwerden der Injektion zu reduzieren, und dann werde ich meistens die Physics-Pinzette (GoldenDent) für Extraktionen verwenden. Wenn ich diese spezielle Pinzette richtig verwende, kann ich keinen Druck auf den Zahn ausüben, wie dies bei herkömmlichen Extraktionstechniken der Fall wäre. Viele meiner Patienten sind erstaunt über die einfache Zahnentfernung mit diesem Instrument und dieser Technik.

Ich bin auch der Meinung, dass die Erhaltung des Gesichtsknochens bei unseren Extraktionsverfahren nach Möglichkeit wichtig ist. Atraumatisch für den Knochen zu sein, macht die Transplantation und Implantatinsertion so viel einfacher. Da die Griffe des Instruments nicht gequetscht werden — und somit keine Unterarm—, Bizeps- oder Schulterkräfte -, ist das Verfahren auch für den Kliniker relativ „atraumatisch“.

Okay, lassen Sie uns die Physikzange und die damit verbundene Extraktionstechnik genauer besprechen, da Ihnen das Instrument wirklich zu gefallen scheint.
Dr. Kosinski: Ja, das Instrument besteht aus 2 Komponenten: einem Schnabel und einem Stoßfänger. Der Schnabel ist eine schaufelförmige, flachkantige Komponente, die subgingival 1,0 bis 3,0 mm in den lingualen oder palatinalen Aspekt des Zahns eingreift. Der Kliniker muss über einen soliden Kaufpunkt verfügen, um dieses Instrument effektiv einsetzen zu können: Wenn man nicht existiert, kann man mit einem chirurgischen 557-Bohrer erstellt werden, der den lingualen oder palatinalen Aspekt der Wurzel abflacht, bis ein Kaufpunkt festgelegt ist. Dies ist das Arbeitsende des Instruments. Der Stoßfänger wird so hoch wie möglich (oder so tief wie möglich) im Vorraum platziert. Dies ist nicht das Arbeitsende des Instruments, sondern dient als Drehpunkt oder Drehpunkt. Es ermöglicht dem Kliniker, das Instrument nur mit Handgelenkbewegungen zu drehen (kein Quetschen) und Spannung auf dem lingualen oder palatinalen Aspekt zu erzeugen. Dies erzeugt eine physiologische Reaktion, die das parodontale Ligament (PDL) abbaut und es dem Zahn ermöglicht, mit wenig Druck aus der Pfanne zu kommen. Um die Extraktion zu beenden, wird dann ein herkömmlicheres Paar Frontzangen mit Schnäbeln verwendet, um die Zahnwurzel zu ergreifen und sie einfach aus der Pfanne zu extrudieren.

Abbildung 2. Ein Hahn Tapered Implantat (Glidewell Laboratories), vor der Platzierung.

Figures 3 and 4. Physics Forceps (GoldenDent) are valuable instruments for atraumatic or minimally traumatic extractions of nonrestorable teeth.

Figure 5. The OsteoGen Plug (Impladent, Ltd) is a calcium phosphate-based graft material that is simple to use without a membrane, providing excellent bone regeneration in socket sites.	Figure 6. Placing a Hahn Dental Implant in an immediate socket site.

Figures 7 to 9. Die Beurteilung von Knochendefekten ist ein wichtiger Bestandteil der Implantologie. Gesichtswanddefekte können vorhersehbar mit Allograftmaterialien und einer Membran korrigiert werden.

Also, sobald der nicht wiederherstellbare Zahn entfernt ist, was kommt als nächstes?
Dr. Kosinski: Ich glaube fest daran, die Knochenhöhe und -breite nach einer Extraktion zu erhalten. Wir alle wissen, dass Knochen nach einer Extraktion schrumpfen kann. Knochen ist für mich in Vorbereitung auf die erfolgreiche Platzierung von Zahnimplantaten so wertvoll wie Gold, daher kann und ist das Pfropfen oft eine wesentliche Technik, die es zu erlernen und zu beherrschen gilt. Viele von uns hatten jedoch möglicherweise unvorhersehbare Ergebnisse nach der Extraktion, daher ist es wichtig, dass wir bestimmte Regeln befolgen, um die Knochenbildung nach der Transplantation sicherzustellen. Es hat nichts mit Glück zu tun, sondern mit dem Erlernen und der Implementierung geeigneter klinischer Verfahren. Dies bedeutet, die Kontrolle über den Extraktionsprozess zu haben, zu versuchen, die Knochenmenge aufrechtzuerhalten, mit einem geeigneten Material zu transplantieren und dieses Transplantat dann vor der Invagination des Epithels zu schützen.

Was ist der Mechanismus der Knochentransplantation?Dr. Kosinski: Eine Knochentransplantation ist möglich, da Knochengewebe im Gegensatz zu anderen Geweben im Körper die Fähigkeit hat, sich vollständig zu regenerieren, wenn der Raum zum Wachsen zur Verfügung gestellt wird. Wenn nativer Knochen wächst, ersetzt er im Allgemeinen das Transplantatmaterial vollständig, was zu einer vollständig integrierten Region neuen Knochens führt.

Also, was sind die Folgen von unerwünschtem Knochenverlust?
Dr. Kosinski: Die Folgen sind die folgenden: eine Abnahme der Breite und Höhe der Stützknochen; der Muskelansatz kann sich in die Nähe des Kamms des Kamms bewegen, und somit kann es zu einer Erhöhung der Prothese mit Kontraktion der Mylohyoid- und Buccinator-Muskeln kommen; und es kann eine resultierende Parästhesie aus der reduzierten Höhe des zahnlosen Kamms geben. Bei signifikantem Knochenverlust können wir auch eine verminderte Ästhetik der Gesichtszüge und ein erhöhtes Risiko für Unterkieferfrakturen beobachten.

Es gibt viel Verwirrung in der Branche, wenn man über Pfropfverfahren nachdenkt. Kannst du das bitte ein bisschen besprechen?
Dr. Kosinski: Ich stimme Ihnen zu.: Es gibt viel Verwirrung! Es gibt viele Produkte auf dem Markt, einschließlich Allografts, Xenografts und synthetischen Materialien oder Alloplasten. Es gibt Diskussionen über kortikal-spongiöse und mineralisierte und demineralisierte Allotransplantatmaterialien. Es gibt Fragen, wann und wo eine Membran verwendet werden soll und welche Art (en) verwendet werden sollen.

Kortiko-spongiöse Mischungen sind osteokonduktiv und bieten eine Matrix für eine schnelle Revaskularisation der Stelle und strukturelle Integrität; Implantate können normalerweise in 4 bis 6 Monaten platziert werden. Demineralisierung bedeutet, dass anorganische Materialien entfernt werden und eine organische Kollagenmatrix zurückbleibt, die mehr knochenmorphogenes Protein (BMP) freilegt, was eine Osteoinduktion ermöglicht. Die Entfernung des Knochenminerals setzt mehr biologisch aktive BMPs frei. Diese Wachstumsfaktoren steuern die Differenzierung von Vorläuferzellen zu Osteoprogenitorzellen und sind für die Knochen- und Knorpelbildung verantwortlich. Die demineralisierte Knochenmatrix ist somit biologisch aktiver als mineralisierte Knochentransplantate. Unsere Allotransplantationsmaterialien gibt es in verschiedenen Formen. Das partikelförmige Material liegt in pulverförmiger Form vor, die mit steriler Kochsalzlösung oder sterilem Wasser hydratisiert ist. Eine andere richtige Form ist das, was als Knochentransplantatspachtel bezeichnet wird. Dieses hat die gleichen allograft Materialien, die in ein formbares Kollagenmaterial eingebettet werden und macht das Material weich, um nette Steuerung während der Platzierung des Transplantats zuzulassen.

Was sind die Prozesse für das Knochenwachstum?
Dr. Kosinski: Osteogenese ist die Fähigkeit, lebensfähige Knochenzellentwicklung zu schaffen; Osteoinduktion ist die Fähigkeit, jene Zellen zu stimulieren, die in der Lage sind, Knochenzellen, BMPs und PDGF zu formulieren; und Osteokonduktion ist eine Struktur, die geschaffen wird, um die Knochenentwicklung zu unterstützen oder zu gerüsten.

Kollagenpfropfen werden normalerweise aus der Rinderdermis gewonnen, aber diese resorbieren ziemlich schnell, je nach Formulierung zwischen einigen Tagen und 30 Tagen. Kollagenpfropfen sind ein gutes Gerinnungsmaterial, aber nicht ideal für das Knochenwachstum in Vorbereitung auf Zahnimplantate. Es ist wichtig zu bedenken, dass beim Pfropfen das Transplantatmaterial der Wahl geschützt werden muss. Eine Membran, die für mindestens 6 Wochen stabil bleibt, ermöglicht einen vorhersehbaren Ersatz des Transplantatmaterials durch lebensfähigen Knochen. Wenn nicht geschützt, wird der Pfropfvorgang unvorhersehbar. Ich bevorzuge vorhersehbare Ergebnisse, daher müssen die Protokolle zur Integration des Knochens befolgt werden. Es gibt keine Abkürzungen, wenn vorhersehbare Pfropfergebnisse erzielt werden.

Ich verstehe, dass Allotransplantate vor dem Einwachsen von Epithel geschützt werden müssen. Wie wird das gemacht?
Dr. Kosinski: Membranen werden aus einer Vielzahl von Stellen hergestellt, einschließlich Schweineperitoneumgewebe. Die resorbierbaren Membranen haben eine hohe mechanische Festigkeit, sind weich und drapierbar und halten 3 bis 6 Monate. Membranen halten den Raum für Transplantatmaterial aufrecht, verhindern die Invagination von Epithelgewebe, schützen das Gerinnsel vor einer frühen Kontraktion und unterstützen den Wundverschluss, wenn kein primärer Verschluss möglich ist.

Okay, lassen Sie uns das osteogen alloplastische Material besprechen, das Sie in Ihren Lehrvideos beschreiben.
Dr. Kosinski: Die richtige Transplantation kann ein herausfordernder Prozess sein! Der OsteoGen Plug (Impladent, Ltd) hat das Verfahren für den Zahnarzt und den Patienten einfacher, vorhersehbarer und kostengünstiger gemacht. OsteoGen ist ein bioaktiver resorbierbarer Calcium-Apatit-Kristallcluster. Es ist kein Beta-Tricalciumphosphat und kein dichter keramischer Hydroxyapatit. Es ist bioaktiv, steuert die Invagination von Weichgewebe und bildet eine starke Bindung mit dem Knochen, wenn es resorbiert. Die Cluster sind gepackt und miteinander verflochten und bilden eine hydrophile Matrix, die Blut absorbiert. Es ist auch am Tag der Platzierung strahlendurchlässig und wird strahlenundurchlässig, sobald der Knochen umgedreht ist und das Material durch den Knochen des Wirts ersetzt wurde.

Die Kombination aus Transplantat und Kollagen erfüllt 2 Hauptzwecke einer Membran in der Sockelkonservierung: Es enthält das Transplantatmaterial und schränkt die Migration des Bindegewebes sowohl durch eine physikalische als auch durch eine chemische Barriere ein. Das OsteoGen ist eigentlich ein kalziumarmer Apatit, ähnlich dem Mineral im menschlichen Knochen.

Wie wird es platziert?
Dr. Kosinski: Der OsteoGen-Pfropfen enthält das Transplantatmaterial, steuert aber auch die Bindegewebsmigration durch physikalische und chemische Barrieren. Die physische Barriere entsteht, wenn Sie den Stecker fest in die Steckdose drücken, aber nicht wie Amalgam. Die Kompression gibt den Epithelzellen Flexibilität. Wollen sie sich durch den kondensierten Stecker kämpfen oder einfach über die Spitze gehen? Nun, sie wählen den Weg des geringsten Widerstands und gehen über die Spitze, so dass der Kliniker bei der Verwendung dieses Produkts keine Membran verwenden muss.

Die chemische Barriere entsteht durch den Einbau des Kunstmaterials. Wenn der Stopfen in einer blutenden Fassung kondensiert, hydratisieren sich die Kristalle mit Blut und der Resorptionsprozess beginnt, wobei Calciumionen freigesetzt werden und eine Umgebung geschaffen wird, die vorzugsweise für Knochen und nicht für Weichgewebe günstig ist.

Natürlich ist Ihnen das Pfropfen wichtig. Was passiert, wenn Steckdosen nicht gepfropft werden?
Dr. Kosinski: Die Transplantation zum Zeitpunkt der Extraktion minimiert den Knochenverlust, unterstützt die Weichteilstrukturen, beugt parodontalen Pathologien vor und bietet in 12 bis 16 Wochen eine adäquate Stelle für Implantate. Das Versagen des Transplantats nach der Extraktion kann zu einer Infiltration des Weichgewebes in die Pfanne, einem Verlust der Firsthöhe und -breite und einem Knochenverlust von 30% bis 60% in einem Zeitraum von 3 Jahren führen. Daher kann der Patient in Zukunft invasivere Transplantationsverfahren benötigen. Dies sind alles echte Bildungspunkte, die Sie mit Ihren Patienten beim Herausziehen eines Zahns oder von Zähnen machen müssen.

Ich mache eine Menge sofortiger Implantatplatzierung nach der Extraktion von nicht wiederherstellbaren Zähnen. Es sind jedoch bestimmte Regeln zu beachten. Es kann keine aktive Infektion an der Stelle geben, da dies eine sofortige Implantatinsertion verhindert. Wir müssen eine anfängliche Stabilität erreichen, indem wir das Implantat über die Spitze der Pfanne hinaus verlängern. Ein Transplantat wird verwendet, um einen Defekt zwischen dem Implantatkörper und dem verfügbaren Knochen auszufüllen (oder zu „verstemmen“).

Haben Sie Vorschläge, wenn die Gesichtsplatte aufgrund eines Traumas oder eines physiologischen Knochenverlusts fehlt?
Dr. Kosinski: Wenn eine Gesichtswand fehlt, müssen Sie die angebrachte Gingiva entlasten und den gesamten Defekt sichtbar machen. Das Transplantat muss mit einer Membran oder einem Osteogenblatt geschützt werden.

Wie gehen Sie mit einer Situation um, in der auf der Gesichtsseite des Implantats und der Restauration keine Gingiva anhaftet?Dr. Kosinski: Die Implantologie ist offensichtlich zu einem vorhersehbaren und akzeptierten Mittel geworden, um fehlende Zähne zu ersetzen, sei es ein Zahn, viele Zähne oder alle Zähne in einem Bogen. Der Patient muss ein geeigneter Kandidat für diese Therapie sein, und dies bedeutet, dass seine Krankengeschichte frei von signifikanten Risikofaktoren sein sollte, die die Heilung beeinträchtigen können. Es muss eine ausreichende Knochenhöhe und -breite vorhanden sein, um die Vorrichtung richtig zu positionieren. Aus diesem Grund ist die Transplantation ein wesentlicher Bestandteil des Implantatprotokolls. Ohne Knochen kann ein Implantat nicht richtig positioniert werden, um ein Emergenzprofil der endgültigen Restauration bereitzustellen.

Die anhaftende Gingiva um das Implantat herum ist entscheidend für den langfristigen Erfolg jedes Zahnimplantats. Die Schleimhaut ist flexibel und bietet keinen angemessenen Schutz vor bakterieller Invagination und möglicherweise periimplantärer Erkrankung. Dieser Mangel an befestigter Gingiva führt häufig zu Beschwerden für den Patienten beim Zähneputzen, Wartungsproblemen und potenziellem Knochenverlust an der Stelle.

Bei allen Implantationsverfahren bin ich mir der mukogingivalen Linie bewusst. Ich weiß, dass am Gesichtsaspekt des Implantats mindestens ein 2,0-mm-Band gesunder Gingiva erforderlich ist. Wenn die Operationsstelle mit Lokalanästhetikum infiltriert wird, sprudelt die Schleimhaut auf und die mukogingivale Linie kann leicht abgegrenzt werden. Wenn ich dieses Band der angehängten Gingiva nicht habe, wird ein Einschnitt auf dem lingualen oder palatinalen Aspekt des Kamms gemacht, und dieses Gewebe wird gesichtsbehaftet reflektiert. Ich kann dann mein Implantat platzieren, und wenn das richtige Drehmoment (mindestens 25 Ncm) erreicht werden kann, kann ein höheres heilendes Abutment platziert werden. Ich werde dann das reflektierte Gewebe um dieses heilende Abutment nähen, ohne die linguale oder palatinale zu berühren. Daher habe ich ein Band mit anhaftendem Zahnfleisch aus dem krestalen / lingualen / palatinalen Bereich genommen und es auf den Gesichtsaspekt des Implantats verschoben. Es wird eine Lücke auf dem krestalen Aspekt geben, die innerhalb weniger Tage mit Gewebe einheilt. Dieses Verfahren war erfolgreich. Ich rate allen Zahnärzten, die Implantate einsetzen, diese wichtige Situation zu erkennen und vorhersehbar damit umzugehen.

Welchen Rat haben Sie, insbesondere für Allgemeinmediziner, die Extraktionen, Transplantationen und Zahnimplantate in ihre Praxis integrieren möchten?Dr. Kosinski: Erkenne dich selbst, insbesondere die Stärken und Schwächen deines Charakters, deines Wissens und deiner Fähigkeiten. Streben Sie nach kontinuierlicher Selbstverbesserung, entwickeln Sie Ihre Stärken und arbeiten Sie immer daran, Ihre Schwächen zu überwinden. Kontinuierliche Weiterbildung (CE) ist entscheidend. Selbst zu dieser Zeit in meinem Leben nehme ich immer noch viele CE-Kurse. Die AGD ist eine der besten Organisationen für allgemeine Zahnärzte. Sie versuchen nicht nur, uns zu schützen, sondern bieten auch hervorragende und relevante CE-Programme auf nationaler und staatlicher Ebene. Unsere nationalen Jahrestagungen sind unübertroffen in der Vielfalt der verfügbaren Bildungsthemen.

Tim, vielen Dank, dass Sie Ihr Wissen und Ihre praktische Erfahrung geteilt haben, um einige unserer implantatbezogenen Fragen heute aufschlussreich zu beantworten. Unser Chefredakteur, Dr. Damon Adams, und ich möchten diese Gelegenheit auch nutzen, um unseren aufrichtigen Dank und unsere Wertschätzung für die vielen hervorragenden Artikel über klinische Fallberichte auszudrücken, die Sie im Laufe der Jahre mit den Lesern von Dentistry Today geteilt haben!

Dr. Kosinski ist Associated Adjunct Clinical Professor an der University of Detroit Mercy School of Dentistry (Detroit Mercy Dental) und ist Associate Editor der AGD Journals. Er ist ehemaliger Präsident der Michigan Academy of General Dentistry. Dr. Kosinski erhielt seinen DDS von Detroit Mercy Dental und seinen Master in Biochemie von der Wayne State University School of Medicine. Er ist Diplomat des American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry, des International Congress of Oral Implantologists und der American Society of Osseointegration. Er ist Fellow der American Academy of Implant Dentistry und erhielt seinen Master in der AGD. Er hat viele Auszeichnungen erhalten, darunter Stipendien an den American and International Colleges of Dentists und der Academy of Dentistry International. Er ist Mitglied von Omicron Kappa Upsilon und der Pierre Fauchard Academy. Er war 2001 Alumnus des Jahres der Detroit Mercy Dental Alumni Association und erhielt 2009 und 2014 den AGD’s Lifelong Learning and Service Recognition Award. Er hat mehr als 160 Artikel über die chirurgischen und prothetischen Phasen der Implantologie veröffentlicht. Er ist erreichbar unter (248) 646-8651, per E-Mail unter Diese E-Mail-Adresse ist gegen Spambots geschützt. Sie müssen JavaScript aktivieren, damit Sie es sehen können., oder über die Website smilecreator.net .

Offenlegung: Dr. Kosinski meldet keine Offenlegung.

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