Artículo de revisión-Investigación Biomédica (2017) Volumen 28, Edición 9
Desarrollos en tratamientos de fractura de proceso coronoide cubital
Hongwei Chen* y Guolin Wu
Departamento de Ortopedia, Hospital Central de Yiwu, Yiwu, Provincia de Zhejiang, PR China
* Autor para correspondencia: Hongwei Chen
Departamento de Ortopedia
Hospital Central de Yiwu, PR China
Aceptado el 11 de enero de 2017
Resumen
La fractura del proceso coronoide cubital (UCP) es una fractura intra-articular compleja, pero no es común en la práctica clínica. Durante las cirugías, es difícil exponer el proceso coronoide debido a las complicadas estructuras anatómicas circundantes. Además, la fractura de UCP también tiene una variedad de complicaciones clínicas. Por lo tanto, sus tratamientos han sido un reto y un foco en los estudios clínicos. En la actualidad, es ampliamente aceptado que se requiere un tratamiento quirúrgico temprano para la fractura de UCP. Se han propuesto diferentes abordajes quirúrgicos y técnicas de fijación. Sin embargo, el enfoque/técnica óptima sigue sin estar claro. En este estudio, se revisó la clasificación de las fracturas de UCP, los abordajes quirúrgicos, las técnicas de fijación interna y otros temas relevantes con el objetivo de mejorar la eficacia terapéutica de la fractura de UCP y reducir sus complicaciones.
Palabras clave
Proceso coronoide cubital, Fractura, Complicación, Terapia.
Introducción
La fractura por proceso coronoide cubital (UCP), un tipo de fractura poco frecuente en la práctica clínica, es una fractura intra-articular compleja. El mecanismo patógeno de la fractura de UCP es muy complicado y, por lo tanto, se diagnostica mal o se descuida generalmente. Además, es difícil exponer la UCP durante las cirugías debido a las complicadas estructuras anatómicas circundantes, y generalmente tiene muchas complicaciones clínicas. Debido a los factores anteriores, la fractura de UCP ha sido un foco en los últimos años. La UCP es la estructura ósea más importante responsable de mantener la estabilidad de la articulación del codo y crucial para la estabilidad del eje de la articulación del codo, la rotación posteromedial y posterolateral y la prevención del cúbito varo . La pérdida funcional de UCP debido a una fractura causa con frecuencia inestabilidad articular. Los defectos óseos en la fractura de UCP significan la pérdida de estabilidad de los tejidos blandos circundantes . Actualmente, se reconoce que el UCP juega un papel importante en la estabilidad del codo. Sin embargo, todavía hay controversia sobre el tratamiento quirúrgico de la fractura de UCP. Es perjudicial para los pacientes con inestabilidad de la articulación del codo si no se lleva a cabo un tratamiento definido. Los médicos han reconocido la importancia del proceso coronoide en la estabilidad de la articulación del codo y, por lo tanto, se han desarrollado estrategias crecientes para que sus tratamientos logren una eficacia favorable . En esta revisión, resumimos brevemente los estudios sobre los tratamientos de la fractura de UCP.
Clasificación de la fractura de UCP
Los tratamientos son distintos entre los diferentes tipos de fractura de UCP. Es importante seleccionar el tratamiento y el método de fijación ósea para la recuperación de la estabilidad de la articulación del codo, lo que requiere una comprensión precisa de la clasificación de la fractura de UCP y los mecanismos de la lesión de la articulación del codo.
El sistema de clasificación de fractura de UCP de Regan-Morrey se utiliza comúnmente . Se basa en el tamaño de los fragmentos de fractura para clasificar las fracturas de UCP en tipo I (avulsión de la punta coronoide), tipo II (fractura única o fracturas múltiples, menos del 50% de coronoides involucrados) y tipo III (fractura de más del 50% de coronoides) fractura de UCP. Cada tipo se subdivide en subtipos A y B en función de la presencia de desplazamiento de la fractura. Esta clasificación se basa en la altura del fragmento. Enfatiza la importancia de la altura coronoide en la estabilidad de la articulación del codo, pero el mecanismo de la fractura de UCP y la ubicación de la fractura coronoide no se tienen en cuenta. Teniendo en cuenta que la fractura coronoide podría involucrar la faceta de punta, anteromedial y basal de la coronoide, O’ Driscoll et al. se propuso un nuevo sistema de clasificación que clasifica las fracturas de UCP en tres tipos en función de la ubicación anatómica de las fracturas. Cada tipo se subdivide en varios subtipos. La fractura de tipo I se refiere a la fractura de punta coronoide, que no excede el tubérculo sublime o el cuerpo coronoide en general, y se une principalmente a la cápsula articular y se asocia con una terrible tríada de codo. En función del tamaño de los fragmentos de fractura de punta coronoide, las fracturas de tipo I se dividen en dos subtipos (≥ 2 mm y >2 mm). El tipo II se refiere a fracturas anteromediales y a menudo tiene lesión lateral de ligamentos colaterales e inestabilidad rotatoria posteromedial de la articulación del codo. El subtipo IIa no involucra la punta, sino que involucra el área que va desde la punta medial hasta el tubérculo sublime anterior. La línea de fractura del subtipo 2 se extiende desde la fractura del subtipo IIa hasta la punta coronoide. El subtipo IIc involucra el borde anteromedial y el tubérculo sublime (donde se une el haz anterior del ligamento colateral medial LCM). El tipo III se refiere a una fractura de basalto que involucra más del 50% de la altura del cuerpo coronoide, y generalmente no tiene lesión de tejidos blandos. El subtipo IIIa solo involucra el proceso coronoide, generalmente presentando fractura conminuta; El subtipo IIIb se complica con fractura olecranal que se extiende hasta el cuerpo coronoide o la base. La clasificación O’Driscoll enfatiza la importancia de la faceta medial del proceso coronoide y también vincula las morfologías de las fracturas coronoides con el tipo de lesión, lo que proporciona una mejor guía para la selección clínica del enfoque quirúrgico apropiado y el método de fijación, y por lo tanto ofrece instrucciones para el tratamiento del trauma de la articulación del codo. Reichel et al. se midieron los procesos coronoides en 8 especímenes frescos y se identificaron tres crestas (medial, intermedia y lateral) con respecto a la anatomía del proceso coronoide nativo. También encontraron que la fractura de Regan-Morrey tipo I y la fractura de punta o anteromedial en el sistema de clasificación de O’Driscoll generalmente están relacionadas con las lesiones en una cresta. La fractura de Regan-Morrey tipo I se asocia principalmente con lesiones de la cresta intermedia acompañadas de lesiones en la cresta medial o lateral, causando un aumento de la inestabilidad de la articulación del codo. La fractura Regan-Money Tipo III a menudo se asocia con lesiones en tres crestas que causan inestabilidad severa. Especularon que las lesiones en diferentes crestas están asociadas con diferentes mecanismos de lesiones. Reichel et al. propuso un concepto sobre la lesión en la cresta de la superficie coronoide, que proporciona información adicional a la clasificación O’Driscoll. Esto también demuestra que existe una limitación en la clasificación Regan-Morrey. Sin embargo, todavía hay diferencia entre los modelos experimentales y las lesiones reales. Actualmente, la clasificación O’Driscoll es aceptada y reconocida como una nueva guía. Especulamos que los médicos también deben considerar el tipo de fracturas, el tamaño de los fragmentos y el mecanismo de la lesión, así como las lesiones tisulares asociadas con la articulación del codo para los análisis exhaustivos y la toma de decisiones clínicas.
Tratamientos conservadores
La fractura de UCP es causada principalmente por lesiones severas de alta energía y a menudo acompañada de fracturas del radio del capitulo y el olecroanón, dislocación posterior de la articulación del codo y lesiones de los ligamentos colaterales medial y lateral. Es más común en adultos jóvenes. La fractura de UCP a menudo tiene compromiso concomitante de huesos y ligamentos. Por lo tanto, es menos probable que se empleen tratamientos conservadores para la fractura de UCP. Sin embargo, Pugh et al. se propuso que los tratamientos conservadores son factibles para los pacientes que tienen las siguientes presentaciones radiográficas: 1) El movimiento de la articulación húmero-cilíndrica y húmerorradial alcanza la reducción central concéntrica. 2) El rango de extensión del codo alcanza los 30°; la articulación tiene una estabilidad adecuada; los pacientes pueden realizar ejercicio funcional 2-3 semanas después de la fijación; 3) La fractura de cabeza radial no presenta dislocación o tiene dislocación leve (<25%), lo que no afecta la actividad funcional del antebrazo. 4) El fragmento de fractura coronoide es pequeño. Beingessner et al. se realizó un estudio de autopsia y se encontró que la fractura coronoide tipo I de Regan-Morrey tenía poco impacto en la articulación del codo y no era necesaria una fijación.
Guitton et al. se describió una terrible lesión de la tríada del codo en 4 pacientes que fueron tratados con reducción cerrada seguida de fijación de férula, y tres de ellos tuvieron buenos resultados. Concluyeron que los tratamientos conservadores eran factibles en pacientes con lesiones de baja energía o que insistían en tratamientos conservadores. Para pequeños fragmentos coronoides aislados, los tratamientos conservadores son adecuados para pacientes sin lesiones concomitantes de ligamentos cuando la articulación del codo puede flexionarse y extenderse de manera estable. Sin embargo, es mejor limitar la fijación externa de la articulación del codo en un plazo de 3 semanas, ya que una fijación larga puede causar una reducción en el rango de movimiento del codo y una rigidez severa.
Tratamientos quirúrgicos
En la actualidad, existen diferentes estrategias para el tratamiento quirúrgico de la fractura de UCP. La mayoría de los médicos postulan que la reducción y la fijación son necesarias cuando los fragmentos de fractura de UCP involucran el 50% del proceso coronoide . Con el aumento del tamaño de los fragmentos, aumentan las posibilidades de dislocación del codo, fracaso del tratamiento y rigidez articular . Sin embargo, hay muchas controversias con respecto al tratamiento de la fractura coronoide tipo I de Regan-Morrey. Cohen propuso que no había necesidad de reparar la fractura coronoide de Regan-Morrey tipo I si se podía lograr la estabilidad de la cabeza radial y el ligamento colateral lateral. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado que la reparación de la cápsula de la articulación anterior y la fractura coronoide tipo I puedan aumentar la estabilidad de la articulación del codo. O’Driscoll et al. se encontró que las articulaciones con fractura coronoide tipo I aislada de Regan-Morrey eran similares a la articulación normal del codo en la estabilidad. Cuando la fractura radial concomitante de la cabeza y la lesión lateral del ligamento colateral están presentes, la restauración casi no tiene ningún impacto en la estabilidad de la articulación del codo. Investigaciones biomecánicas adicionales revelan que la fijación es necesaria para la fractura de UCP independientemente del tamaño del fragmento de la fractura coronoide . Ring et al. se investigaron retrospectivamente 11 pacientes con lesión de la tríada del codo: siete mostraron re-dislocación del codo después de la fijación de yeso; cinco fueron tratados con fijación interna de la cabeza radial; cuatro recibieron resección de la cabeza radial; tres recibieron reparación del ligamento colateral lateral; ninguno recibió fijación de la fractura coronoide; todos los pacientes presentaron re-dislocación después de tratamientos quirúrgicos. Zeiders y Patel propusieron que la reparación de las fracturas coronoides de Regan-Morrey tipo I era tan importante como la reparación de las fracturas de tipo II y III. Se debe realizar y determinar un tratamiento basado en el mecanismo de la lesión, el tipo de lesiones, la estabilidad de las articulaciones y otras lesiones relevantes. Para los pacientes que no pueden realizar ejercicios funcionales tempranos y no responden a tratamientos conservadores, se debe emplear tratamiento quirúrgico y fijación.
Selección de Abordaje Quirúrgico
codo Lateral enfoque
Pugh et al. se encontró que la mayoría de las estructuras dañadas en las terribles lesiones de la tríada del codo se podían reparar mediante cirugía con abordaje lateral solo. La cirugía con abordaje lateral puede reparar la fractura coronoide, la fractura de cabeza radial y la lesión ligamentosa lateral, lo que restaura resultados funcionales favorables y rangos de movimiento de las articulaciones en el postoperatorio. Como se describe en Anillo y Júpiter, era muy difícil realizar una fijación anterior a posterior con tornillos utilizando enfoque lateral, aunque podía exponer el proceso coronoide cuando el músculo extensor de los carpos radiales y braquiales se levantaban del húmero distal y la cabeza radial se estiraba o movía en caso de subluxación de la articulación del codo. Un abordaje lateral para fractura coronoide todavía tiene limitación en la exposición del campo quirúrgico adecuado. Por lo tanto, es necesario realizar un análisis adecuado y una evaluación integral antes de la cirugía, y se debe hacer un plan quirúrgico individualizado basado en la condición de la enfermedad preoperatoria.
Aproximación de codo anterior
Han et al. se utilizó un abordaje anterior en el tratamiento de 11 pacientes con fractura coronoide Regan y Morrey tipo III sin inestabilidad valgo o varo. La mediana del período de seguimiento fue de 21 meses. La curación de las fracturas fue satisfactoria y la mediana de la puntuación Mayo fue de 92,3. Reichel et al. se trató a 6 pacientes con tríada terrible con abordaje de arco anterior modificado para fracturas coronoides Regan-Morrey tipo II y III, en combinación con un abordaje lateral para fijar la cabeza radial y el ligamento colateral lateral. Se obtuvieron resultados favorables en el postoperatorio. El rango medio de extensión y flexión fue de más de 30°-130°, y el rango de pronación y supinación fue de más de 50°/50°. No se observó inestabilidad de la articulación del codo ni osificación ectópica durante el seguimiento de 15 semanas. El abordaje anterior es el abordaje más directo al proceso coronoide con el que se puede realizar la reducción y fijación anatómica abierta. El abordaje anterior es más adecuado para la fractura de UCP con proceso coronoide aislado. En lesiones reales de codo, la fractura coronoide aislada no es común y a menudo se acompaña de fractura radial de la cabeza y lesiones de los ligamentos colaterales medial y lateral. Es una lesión compleja del hueso y el ligamento. Además del abordaje anterior, a menudo se combinan otros abordajes quirúrgicos para el tratamiento de fracturas coronoides.
Aproximación de codo medial
O’Driscoll et al. reportaron que la reducción y fijación interna a través del abordaje medial era necesaria para fracturas de las facetas anterior y medial coronoides, porque las facetas anterior y medial del proceso coronoide están unidas al haz anterior del ligamento colateral medial y juegan un papel importante en la prevención contra el varo. En un estudio de Taylor y Scham, el proceso coronoide se expuso elevando todo el pronador flexor del cúbito interior, aunque necesitó una disección extensa. Huh et al. propuso que este enfoque requería disección del flexor carpi ulnaris entre dos cabezas, así como una descompresión y disociación adecuadas del nervio cubital. En la mayoría de las articulaciones del codo, se deben cortar las ramas del haz. Hotchkiss et al. se utilizó un enfoque más anterior «sobre la parte superior» para exponer el proceso coronoide. El pronador redondo, flexor radial del carpo y palmaris longus se extendía hacia el lado radial, y el flexor radial del carpo, se ha extendido hacia el lado cubital. Chen et al. fracturas coronoides tratadas estirando el pronador teres hacia el lado radial y el flexor carpi radialis y palmaris longus hacia el lado cubital. Este enfoque proporciona una mejor exposición de los tubérculos sublimes y el ligamento colateral medial. El abordaje del codo medial es un abordaje confiable para reparar las fracturas coronoides, particularmente cuando las fracturas coronoides anterior y medial se presentan con lesiones de ligamentos colaterales mediales, lo que permite un tratamiento individualizado para diferentes tipos de lesiones.
Aproximación posterior del codo
Marchessault et al. se realizó un estudio de autopsia y se hizo una incisión en la línea media posterior de la piel a través de una osteotomía medial para reparar las fracturas coronoides. Este enfoque proporciona una visualización directa para la operación de fracturas coronoides y también preserva los accesorios del pronador en el húmero y el flexor carpi ulnaris. En comparación con los abordajes medial y lateral, el abordaje posterior puede aumentar la posibilidad de exudación y hematoma y las complicaciones de la necrosis cutánea . En nuestra opinión, solo el nervio cubital es la estructura importante involucrada cuando se utiliza el abordaje posterior del codo, y por lo tanto las fracturas coronoides pueden exponerse directamente, lo que tiene poco impacto en los tejidos del codo. Se pueden realizar múltiples fijaciones con la ayuda de abordajes posteromediales y laterales, que son especialmente adecuados para las terribles lesiones de la tríada del codo y las fracturas coronoides con inestabilidad rotatoria várica y posteromedial.
Selección del Método de Fijación para Fracturas Coronoides
La selección de la fijación interna debe basarse en el tamaño de los fragmentos, la forma de las fracturas y las masas óseas. Los métodos de fijación comunes incluyen fijaciones con alambre, kirschner, tornillos de retardo, placas, anclajes y lazo de sutura. Sutura o anclaje no absorbible se utiliza para la fijación de pequeñas fracturas de la punta coronoide. Pai y Pai utilizaron anclaje de sutura para fijar el proceso coronoide, la cápsula de la articulación anterior y el ligamento colateral lateral, y reemplazaron las cabezas radiales para el tratamiento de la terrible lesión de la tríada del codo en 6 pacientes, y se obtuvieron resultados satisfactorios. Zeiders y Patel encontraron que la reparación de fracturas coronoides tipo I de Regan-Morrey se podía realizar mediante el uso de un dispositivo de transmisión de sutura en el que se perforó un orificio en la punta coronoide desde la parte posterior del cúbito para suturar la cápsula articular anterior y el pequeño fragmento con sutura no absorbible. La sutura atravesó el orificio y se sujetó a la parte posterior del cúbito para su fijación. Los tornillos de retardo se pueden usar para fracturas coronoides grandes. Spencer y Regan recomendaron el tornillo canulado para las fijaciones posterior a anterior en estos tipos de fracturas coronoides. Beingessner et al. la angulación varoica encontrada, así como la laxitud varoica y valga aumentaron con el aumento del tamaño de los fragmentos en fracturas coronoides de tipo II y III. Recomendaron que era mejor arreglar las fracturas coronoides de tipo II y III con placas de tornillo. Chen et al. se encontró que la fijación interna con microplacas o microplacas con tornillo más microplacas podría lograr un mejor resultado (Figura 1). Reichel et al. indicó que el abordaje anterior con fijación anterior a posterior con placas de tornillo y contrafuerte permitió una reducción anatómica y una fijación fuerte. Las fracturas grandes de la base coronoide son raras y se pueden fijar en el cúbito proximal anteromedial o medial usando placas . Garrigues et al. propuso que se podría lograr una mejor estabilidad con menos complicaciones con el uso de técnicas de lazo de sutura en comparación con otras técnicas de fijación (tornillos canulados y anclajes de sutura) para la fijación de lesiones terribles de la tríada.
Figura 1: UCP fractura. A, B: Imagen de rayos X lateral A y P preoperatoria que indica fractura de UCP; C, D: La imagen de TC preoperatoria indica una dislocación notable en la fractura de UCP; E, F: Imagen de radiografía lateral A y P postoperatoria indica una fractura de UCP después de la fijación interna.
Para algunos pacientes con fracturas coronoides conminutas o que no pueden recibir fijaciones internas debido a la inestabilidad del codo, se puede usar el transporte con olecranón cúbico, cabeza radial e ilion para restaurar las alturas del proceso coronoide y los soportes frontales. Para los pacientes con fracturas de la cabeza radial, una cabeza radial con tejidos blandos retenidos como injerto es más consistente con una composición de la articulación ulnohumeral. Durante la restauración del proceso coronoide, los tejidos blandos adheridos al proceso coronoide también deben repararse para restaurar la estabilidad de la articulación del codo . Mientras tanto, el proceso coronoide debe restaurarse utilizando los huesos blandos de la punta homolateral del olecranón. Cuando se acompaña de fracturas de olecranón y la osteotomía del olecranón es inviable, el ilion con tres lados de hueso cortical se puede injertar para restaurar el proceso coronoide . Aunque hay muchos autoinjertos empleados para la restauración del proceso coronoide, algunos investigadores están de acuerdo en que los autoinjertos para la restauración del proceso coronoide se pueden usar en fracturas conminutas e inestabilidad del codo. Sin embargo, su eficacia sigue sin definirse debido a la falta de casos en los que se utilice este método. Alolabi et al. propuso el reemplazo protésico para fracturas coronoides conminutas que no pudieron repararse. Después de la cirugía, los pacientes con reemplazos protésicos para el proceso coronoide tuvieron mejores resultados que aquellos con otros abordajes.
En particular, un implante extendido podría garantizar la estabilidad de las articulaciones del codo cuando la estabilidad de los tejidos blandos, incluidos los ligamentos del codo, no era buena, pero el codo permaneció menos estable que un codo intacto . Sin embargo, este estudio se encontraba en una etapa temprana y el diseño de modelos protésicos se basó en un defecto del proceso coronoide al 40%. Se necesitan más estudios.
Los tratamientos para la fractura de UCP siguen siendo controvertidos en la práctica clínica. La mayoría de los investigadores especulan que se necesitan tratamientos activos tempranos. Además, es necesario realizar análisis exhaustivos y determinar los protocolos de tratamiento individualizados basados en el mecanismo de la lesión del codo, el tipo de fracturas y la estabilidad de la articulación del codo. Para los pacientes que no pueden realizar ejercicios funcionales tempranos y que no responden a tratamientos conservadores y aquellos que requieren tratamientos quirúrgicos, se deben administrar tratamientos quirúrgicos tempranos para reparar las estructuras anatómicas óseas y los tejidos blandos lesionados, restaurar la estabilidad de la articulación del codo durante el movimiento al máximo y ayudar a los pacientes a realizar ejercicios funcionales tempranos. Mientras tanto, la selección de enfoques quirúrgicos y métodos de fijación requiere una consideración integral del tipo de fractura coronoide y la lesión relevante del codo. Aunque todavía hay controversia sobre el tratamiento clínico de la fractura de UCP, los resultados de las fracturas coronoides mejorarán aún más y la incidencia de complicaciones se reducirá con el desarrollo de biomecánica y estudios clínicos.
Agradecimientos
Esta revisión fue apoyada por el Proyecto del Ministerio de Ciencia y Tecnología de Zhejiang (), el Programa Provincial de Zhejiang para el Cultivo de Talentos de Salud Innovadores de Alto nivel, el Proyecto del Departamento de Salud de Zhejiang (2014KYB296) y los Programas de Yiwu para el Desarrollo de Ciencia y Tecnología (2013-G3-02).Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Proceso coronoide y cabezal radial como estabilizadores rotatorios posterolaterales del codo. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-86A: 975-82.Jeon IH, Sanchez-Sotelo J, Zhao K, An KN, Morrey BM. La contribución de la cabeza coronoide y radial a la estabilidad del codo. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 86-92.