Por Deborah Coady, MD, FACOG

Un tercio de las mujeres en algún momento de sus vidas experimentan actividad sexual dolorosa durante 3 o más meses. El dolor sexual puede ocurrir durante la excitación o el contacto íntimo o después y puede persistir durante días. El dolor genital y vulvar también puede existir de manera constante e independiente, y el sexo aumenta su gravedad. El dolor sexual es una característica del dolor pélvico crónico (CPP, por sus siglas en inglés), una afección que afecta a 30 millones de mujeres en América del Norte en un momento dado.1-3 La mayoría de las mujeres con varios tipos de CPP experimentan actividad sexual dolorosa. Por ejemplo, el 75% de las mujeres con cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (IC/PBS) reportan dolor sexual.4

La intimidad sexual es un deseo fundamental de la mayoría de las mujeres. Las mujeres que sufren de trastornos del dolor informan constantemente que la falta de actividad sexual o disfrute es la principal razón de su baja calidad de vida.5,6 La depresión secundaria, la ansiedad, la libido baja y las dificultades en las relaciones son comprensiblemente comunes en estos individuos.7

A esta disminución de la calidad de vida en general se suman los sentimientos de vergüenza, culpa, confusión y aislamiento. A pesar de la creciente apertura cultural sobre la sexualidad, más de un tercio de las mujeres con dolor sexual nunca buscan ayuda de profesionales de la salud. Cuando lo hacen, muchos se sienten incomprendidos o descartados. El cincuenta por ciento no está satisfecho con sus encuentros con los médicos.8,9 Las mujeres con frecuencia informan que les dicen después de exámenes pélvicos superficiales que su dolor debe estar «en su cabeza.»Afortunadamente, las mujeres con dolor sexual se están beneficiando de las redes sociales, la autoeducación, el intercambio de experiencias y recursos y el cuidado personal.

Los obstetras/ginecólogos están en la primera línea de atención para las mujeres con dolor sexual. Pero debido a que la mayoría de ellos han recibido poca capacitación formal o experiencia práctica con este problema común, a menudo se sienten mal equipados para evaluar a pacientes que están angustiados, escépticos o desesperanzados debido a experiencias negativas previas. Los obstetras y ginecólogos también pueden tener ideas preconcebidas de que la evaluación del dolor sexual es más compleja y requiere más tiempo de lo que realmente es, y que de todos modos hay pocos tratamientos efectivos. Sin embargo, se han logrado muchos avances en la comprensión de las causas de múltiples capas del dolor sexual, y la mayoría de las mujeres pueden mejorar y reanudar o comenzar una vida sexual satisfactoria después del diagnóstico y el tratamiento actualizado. Se está actualizando la capacitación de obstetras y ginecólogos de posgrado en CPP, a través de las competencias básicas ampliadas del Comité de Educación de Residentes en Obstetricia y Ginecología (CREOG), que mejorarán el futuro de las mujeres con estas afecciones.10

Los obstetras/ginecólogos deben aceptar y reconocer que el dolor sexual es una condición de dolor físico, no una disfunción sexual o un trastorno psicológico. Algunos pacientes han perdido meses o más en terapia sexual, cuando en realidad el dolor era el problema principal, y la función no se podía ayudar hasta que el dolor se reconociera y tratara. Una vez que se establece este hecho y se invita a un paciente a convertirse en un socio en el cuidado de esta condición médica perturbadora, la curación puede ocurrir. Un terapeuta de salud mental que conozca las causas físicas de las relaciones sexuales dolorosas puede unirse al equipo.

El asesoramiento para parejas es valioso, ya que la pareja íntima a menudo sufre junto con el paciente y puede experimentar disfunción sexual y trastornos del estado de ánimo. Las reacciones de estrés a menudo acompañan al dolor sexual, afectando el sistema nervioso inmune y autónomo (SNA), lo que afecta la curación física.11,12 Las estrategias de afrontamiento y las terapias mente-cuerpo, como la meditación y el yoga, mitigan las consecuencias físicas del estrés.13-15

El enfoque por capas

Cuando empecé a cuidar a mujeres con dolor sexual, no había métodos de evaluación organizados disponibles. Sin querer pasar por alto ninguna causa o desencadenante del dolor, desarrollé para mi propio beneficio un enfoque por capas para evaluar la pelvis que pronto se convirtió en una herramienta de enseñanza para pacientes y estudiantes. En ese momento, solo se reconocieron 2 capas como causantes de dolor sexual: la superficie (vulva y vagina) y los órganos internos (por ejemplo, endometriosis). Sabía que las estructuras entre esas 2 capas necesitaban ser evaluadas: los músculos, los nervios, los tejidos conectivos, los huesos y las articulaciones de la región lumbopélvica. Trabajando en estrecha colaboración con fisioterapeutas pélvicos pioneros (PT) que estaban adquiriendo una comprensión constante de estas capas «intermedias», me di cuenta de que la mayoría del dolor sexual involucraba íntimamente estas estructuras.

El paso más revelador en la evaluación es obtener un historial completo, que establece una relación y valida el dolor del paciente. Complemente con formularios como el de la Sociedad Internacional del Dolor Pélvico, que está disponible en www.pelvicpain.org Incluya medidas de dolor autonotificadas basales, como la Escala Analógica Visual (EVA) y el Cuestionario Funcional del Dolor Vulvar (VQ).16 La paciente debe estar completamente vestida, sentada con usted en una sala de consulta privada, si es posible, y darle tiempo para detallar sus antecedentes, incluidos los síntomas de la infancia.

¿Qué actividades sexuales, posiciones, fase del ciclo menstrual y otros factores desencadenantes causan o empeoran su dolor? ¿El dolor es ardor, crudo, picazón, calambres, agudo o similar a un cuchillo? Permítele usar sus propias palabras. ¿Comenzó después de comenzar a tomar anticonceptivos hormonales combinados u otros medicamentos? ¿Es su dolor provocado simplemente por tocar la superficie vulvar, es más intermedio en su ubicación dentro del canal vaginal, más profundo con penetración completa, o una combinación de estos? Dale un diagrama de la vulva para marcarlo e incluirlo en su gráfico para futuras comparaciones.

¿Cuáles son los objetivos a corto y largo plazo del paciente? Los objetivos específicos pueden variar mucho entre las mujeres. Es posible que desee poder sentarse a ver una película completa con su pareja sin dolor intenso, realizar actividades o posiciones sexuales específicas, usar un vibrador o tampón, concebir de forma natural con el coito o evitar días de dolor después del sexo. Aclarar los objetivos temprano, por escrito, puede ser esclarecedor para un paciente, y revisar periódicamente el progreso durante el tratamiento sirve como una medida objetiva de mejora.

Debido a las limitaciones de tiempo de la mayoría de los obstetras/ginecólogos ocupados, esta parte de la evaluación a menudo ocupa toda la primera visita. Prepare al paciente para esto y asegúrele que su comprensión completa de su dolor y de los tratamientos anteriores promueve una atención efectiva. Debido a que el examen físico es detallado y no se puede realizar con urgencia, programe una segunda visita en un futuro muy cercano para realizarlo. Si un paciente menciona su dolor sexual crónico durante un chequeo de rutina programado, puede ser mejor posponer el examen; dedicar el resto del tiempo asignado a obtener los antecedentes importantes. Proporcionar al paciente materiales educativos escritos o en línea para el cuidado personal entre visitas.

En la segunda visita (o en la primera, si el tiempo lo permite) realice un examen capa por capa como se describe a continuación y formule diagnósticos de trabajo. Programe las pruebas según sea necesario y formule un plan de tratamiento preliminar. Esté abierto en todas las visitas para que una pareja íntima u otra persona de apoyo esté presente, tome notas, agregue elementos pasados por alto a la historia y ayude al paciente a sentirse seguro, lo cual es especialmente importante para las mujeres que han tenido experiencias desmoralizantes con otros proveedores de atención médica. Usted puede ser la primera persona a la que la paciente le ha revelado su dolor, y puede estar nerviosa.

CAPA SUPERFICIAL

La superficie vulvar requiere una inspección ampliada completa desde arriba del monte pubis hasta detrás del ano. Los estribos de litotomía que sostienen las rodillas del paciente son cómodos y menos cansadores para el paciente. Use una lupa o colposcopio de mano y una fuente de luz sin bombilla que se caliente durante un examen prolongado, ya que pueden producirse quemaduras.

La paciente puede ser su mejor asistente: haga que sostenga un espejo de aumento en una mano y se apoye apoyándose en su codo opuesto para que pueda ver su vulva en el espejo. Puede señalar sus áreas dolorosas y sentirse en control mientras participa y observa su examen. Haz que abra sus labios y retraiga su capucha del clítoris, ya que puede tolerar más fácilmente su propio tacto. Se debe inspeccionar toda la piel y la mucosa para detectar lesiones rojas, blancas u oscuras, erosiones, úlceras, nódulos, edema, cambios arquitectónicos y fisuras. Pídale al paciente que califique en una escala de 0 a 5 el dolor que pueda sentir al tacto. Utilice diagramas vulvares para registrar los hallazgos; documentar con fotografía digital ayuda a evaluar los beneficios de la terapia más adelante.

No realice un examen bimanual típico hasta el final de la evaluación de todas las capas, después de decidir si agregará información. En los casos de dolor sexual crónico, generalmente no lo hará, y a menudo desencadena dolor superficial o espasmos musculares que dificultan el resto del examen.

Con mucho, la causa más común de dolor sexual en mujeres premenopáusicas es la vestibulodinia provocada localizada (VPL). La investigación está llevando a una mejor comprensión de este trastorno de la mucosa.17,18 Es crucial que no se pierda el VPL. Después de la inspección general, preste atención específica al vestíbulo, al principio sin tocarlo, utilizando a su asistente de paciente para la exposición. Anote y documente todas las áreas de eritema, incluso si son pequeñas y sutiles. Para identificar la característica de diagnóstico de la VPL, la alodinia, la prueba Q-tip (hisopo) es clave. Comience a verificar sistemáticamente si hay dolor provocado en la piel labial externa, un área que no es probable que asuste al paciente. Presione suavemente la punta de algodón lo suficiente para abollar la superficie solo 1 mm, y observe su nivel de dolor, así como las respuestas musculares superficiales. Repita, moviéndose gradualmente hacia adentro hasta la mucosa del vestíbulo liso entre la línea de Hart y el anillo himenal, para delinear las áreas sensibles. Repita esta prueba «las veinticuatro horas del día» con el punto medio del introito del centro del reloj. Asegúrese de evaluar el vestíbulo alrededor de la uretra y la uretra en sí, ya que su mucosa es contigua y, a menudo, está involucrada en el VPL.

Las fisuras crónicas o recurrentes en la cuádriceps posterior son otra causa de dispareunia introital. Inspeccione para ver si hay cicatrices de la línea media en esta área, ya que puede rasgarse, sanar, permanecer débil y luego volver a rasgarse con la siguiente penetración, por lo que las fisuras solo se pueden ver poco después del sexo. Complete su evaluación de superficie evaluando infecciones o inflamaciones vulvovaginales, como vaginitis inflamatoria descamativa, con el uso de un espéculo muy estrecho, lubricado y calentado, u obtenga frotis y cultivos húmedos con solo un hisopo. Los pacientes con VPL y trastornos del suelo pélvico (PF) a menudo no pueden tolerar un espéculo y, en estas afecciones, por lo general no es necesario, al menos en el examen inicial. El uso de ácido acético diluido también puede causar dolor significativo y rara vez se necesita.

Es mejor evitar las biopsias vulvares a menos que una lesión sea sospechosa de neoplasia, porque los resultados rara vez afectan el manejo. No es necesaria una biopsia del vestíbulo. Las biopsias de lesiones específicas para diagnosticar dermatosis vulvares se pueden retrasar hasta una visita de seguimiento, después de que se hayan evaluado las posibles causas de dolor en otras capas. Muchos pacientes atribuyen el empeoramiento del dolor a biopsias anteriores, por lo que, si se necesita una, tome un pedazo de tejido lo más pequeño posible y use un patólogo con experiencia en dermatología vulvar.

CAPA NERVIOSA

Los trastornos de los nervios pélvicos pueden causar dolor sexual crónico en mujeres y hombres.19,20 Estos nervios largos están sujetos a las mismas lesiones y enfermedades que los nervios periféricos que atraviesan otras partes del cuerpo. La compresión nerviosa, las lesiones que resultan en la formación de neuromatas y la sensibilización periférica pueden ocurrir en la pelvis.

Durante su examen vulvar, trabaje con el paciente para localizar el área que le duele (por ejemplo, clítoris, ano, vestíbulo posterior izquierdo) y, si las condiciones de la superficie no explican su dolor, determine qué nervio probablemente inerve esa área sensorial. Los pacientes con vulvodinia generalizada (VG) pueden tener problemas para aislar áreas específicas de dolor, ya que el dolor nervioso con ardor y picazón se puede sentir ampliamente. Los pacientes pueden sentir afecciones unilaterales que involucran toda la vulva, debido a las respuestas globales del LP. Su historia clínica cuidadosa y el examen basado en neuroanatomía aclararán qué nervios pélvicos pueden ser generadores de dolor.

Debido a que el nervio pudendo (PN) es el nervio sensorial principal de los genitales externos, visualiza mentalmente el curso de sus 3 ramas principales a través del PF mientras palpas. Inspeccione para ver si hay cicatrices de cirugía o parto que puedan haber lacerado una rama nerviosa, creando un neuroma. Los neuromatas solo ocasionalmente son lo suficientemente grandes como para ser palpables y pueden presentarse como pequeñas áreas de exquisita ternura. Considere si el dolor está localizado en una sola rama de la NP o si todo el nervio está involucrado, más profundo en el LP proximal a su división en ramas. El punto de referencia de la columna isquémica, por debajo del cual pasa el haz neurovascular pudendo, es bastante fácil de localizar mediante un examen vaginal de un solo dígito; el dolor específico provocado en este punto por el tacto ligero sugiere la afectación de la NP. Si la NP se comprime aquí o proximalmente en su camino desde las raíces nerviosas sacras, todas sus ramas se verán afectadas, incluida la rama rectal, generando dolor que incluye el área anal.

Las inyecciones de nervio pudendo perineural (PNPI) transvaginales o transperineales guiadas digitalmente en la columna isquémica evitan gastos, sedación y exposición a rayos X para un paciente. Tales inyecciones son simples para que los obstetras/ginecólogos las realicen en el consultorio, y muchos adquirieron experiencia usándolas para la analgesia del parto. Si un PNPI alivia temporalmente el dolor de un paciente, el PN es un componente que debe abordarse. Un PNPI guiado por imágenes desde el abordaje posterior se puede planificar con un radiólogo intervencionista si la sospecha clínica de dolor por NP sigue siendo alta a pesar de una inyección negativa (ineficaz), o si un paciente necesita sedación para el procedimiento.

El dolor localizado en el campo de una rama de la NP, o de la rama perineal del nervio cutáneo femoral posterior, se puede evaluar mediante la realización de inyecciones anestésicas específicas de pequeño volumen dirigidas a un punto conveniente a lo largo del curso habitual de una rama, o donde usted cree que puede estar un neuroma. Las inyecciones de ramas nerviosas que alivian el dolor indican la afectación de esa rama principal o secundaria de anomalías miofasciales, como se explica a continuación.

Dolor del clítoris (clitorodinia) y el trastorno de dolor relacionado la excitación genital persistente puede ser el resultado de múltiples etiologías, pero la irritación o compresión de la rama dorsal de la NP generalmente juega un papel. Algunos casos de dolor en el clítoris son el resultado de una lesión quirúrgica en los nervios por encima del clítoris (el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral), así que verifique si hay cicatrices suprapúbicas y en la ingle. Los bloqueos diagnósticos de estos, y de la rama dorsal, realizados a lo largo de su curso bien lejos del clítoris, aclararán su afectación y la terapia directa.

CAPA MIOFASCIAL: EL SUELO PÉLVICO

Justo debajo de la superficie de la vulva se encuentra la capa invisible del LP, compuesta por músculos y la fascia que los cubren y los unen entre sí, y forman sus orígenes e inserciones en el hueso y el cartílago. Ya sea que el dolor sexual comience en esta capa o no, el LP casi siempre contribuye a su intensidad y cronicidad. Los espasmos musculares, el acortamiento muscular, los puntos desencadenantes miofasciales y los cambios distróficos secundarios se suman a la irritación y compresión de los nervios. Los pacientes a menudo sienten tanto el dolor de PF como el de PN como un objeto extraño en el canal vaginal, lo que corresponde a la voluminosidad de los músculos que permanecen en un estado contraído anormal. La disfunción del LP es un componente común de todos los tipos de CPP y es «el eslabón perdido» para hacer un diagnóstico completo.21 En mujeres con dolor sexual, es crucial que el LP sea evaluado sistemáticamente.

La gran mayoría de las mujeres a las que se les ha dicho que tienen «vaginismo» en realidad sufren de VPL y disfunción severa del LP. Las experiencias dolorosas del tacto, la actividad sexual y los exámenes médicos resultan comprensiblemente en evitar el contacto vulvar, que a menudo se malinterpreta como un problema psicológico. Para estos pacientes, realice exámenes bajo anestesia solo como último recurso, ya que con la relajación muscular, los hallazgos importantes de LP y nervios pueden desaparecer. El diazepam oral o intravaginal es una opción una hora antes de un examen, pero es posible que no aprecie la gravedad de las anomalías miofaciales con esta premedicación.

La evaluación del LP debe atender tanto por vía vaginal como rectal a estructuras miofasciales superficiales y profundas. Palpar el bulbocavernoso, el isquiocavernoso, el perineal transversal, el ani elevador (puborrectal, pubococcígeo, iliococcígeo), el obturador interno, el piriforme y el esfínter anal para sensibilidad, alta tensión, bandas apretadas, puntos de activación, simetría bilateral e hipertrofia o atrofia, y el tejido conectivo para restricciones similares a cuerdas. Las constricciones alrededor de los cursos de los nervios dificultan el estiramiento normal y el deslizamiento en los tejidos durante la actividad sexual, causando dolor ardiente. Bandas apretadas con punción seca y puntos de gatillo, o inyectarlos con 0.la lidocaína de 5 cc, que luego palpan para confirmar su liberación y efecto sobre el dolor, es una herramienta de diagnóstico útil.

Observe los hallazgos de relajación vaginal, prolapso de órganos pélvicos y quistes de Bartolino, pero tenga en cuenta que generalmente no son generadores de dolor sexual. Muchos pacientes con VPL no apreciado han tenido quistes pequeños de Bartolino extirpados quirúrgicamente sin beneficio. Si están presentes, asegúrese de continuar evaluando todas las capas en busca de causas más probables de dolor sexual.

Los SPt que se especializan en la disfunción del LP han asumido el desafío de cuidar a mujeres con dolor sexual y pueden ayudarnos a mejorar nuestras habilidades para el examen del LP.22

CAPA MUSCULOESQUELÉTICA

Las estructuras musculoesqueléticas del área lumbopélvica afectan íntimamente el LP y pueden causar dolor con la actividad sexual. Los trastornos intraarticulares de la cadera, como el pinzamiento femoroacetabular, son comunes en las mujeres y se necesita una evaluación de la cadera a través de la historia clínica y el examen.23 Observe la marcha y realice rutinariamente una prueba provocativa para el pinzamiento de cadera, como la prueba de FABER (flexión, abducción, rotación externa). El obturador interno, parte del LP a lo largo del cual corre el NP, es un rotador principal de la cadera; el dolor a la palpación de este músculo, y en el trocánter mayor de la cadera, sugiere una disfunción de la cadera que contribuye al sexo doloroso. También evalúe la sensibilidad en la sínfisis púbica, el cóccix y la articulación sacroilíaca. La enfermedad del disco lumbar y la osteoartritis son comunes con la edad, y las mujeres mayores pueden reportar dolor durante la actividad sexual en posiciones que estresan estas condiciones. Puede ser necesaria una evaluación adicional por parte de un ortopedista y un TP.

CAPA ORGÁNICA

Se ha reconocido durante años que la dispareunia profunda sugiere endometriosis, pero los médicos deben recordar evaluar las respuestas dolorosas del LP que generalmente coexisten, lo que aumenta el dolor sexual. Después de las cirugías de endometriosis, el sexo doloroso continuo es una preocupación que a menudo se pasa por alto, y las terapias hormonales que se usan rutinariamente después de la operación pueden causar la consecuencia dolorosa adicional de la atrofia de los tejidos genitales.

Ahora apreciamos que el dolor sexual es un componente habitual de los 3 trastornos principales de la PPC que a menudo son comórbidos: endometriosis, cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa (IC/PBS) y síndrome del intestino irritable (SII). IC / PBS causa dolor intraital significativo, ya que el VPL a menudo coexiste, así como uretrodinia. La penetración también puede inducir brotes de dolor intensos y duraderos, ya que la base de la vejiga y el FP a menudo hipertónico están comprimidos. Incluya una evaluación específica suave para detectar la sensibilidad de la uretra y la base de la vejiga en su examen de un solo dígito. De manera similar, los pacientes con SII con frecuencia tienen hipertonicidad del LP, así como disfunción defecatoria y fisuras anales.

Una evaluación completa debe atender a la posibilidad de uno o más de estos trastornos superpuestos. La evaluación adicional del dolor complicado en varias capas incluye imágenes de los órganos pélvicos, el LP y la región lumbopélvica.

CAUSAS SISTÉMICAS

Los trastornos de todo el cuerpo pueden ser la base del desarrollo del dolor sexual. Tres sistemas interconectados controlan la cicatrización de los tejidos: el sistema endocrino, el sistema inmunitario y el sistema nervioso. Incluso la diabetes limítrofe puede afectar los nervios sensoriales de la vulva, del mismo modo que causa dolor ardiente en los nervios periféricos de otras partes del cuerpo. Considere la posibilidad de trastornos autoinmunitarios, que son comunes en las mujeres, cuando los cambios inflamatorios en la superficie no responden rápidamente al tratamiento. Afecciones como Sjogren, lupus y trastornos del tejido conectivo pueden afectar la mucosa, la fascia y las fibras nerviosas pequeñas.

La menopausia, ya sea que se produzca de forma natural o sea inducida médica o quirúrgicamente, afecta a todas las capas en la mayoría de las mujeres hasta cierto punto. Ahora entendemos más sobre cómo la disminución de estrógeno y andrógeno puede alterar los tejidos vulvares y pélvicos, debido a los receptores de hormonas sexuales en la mucosa, la miofascia y las neuronas sensoriales. En algunas mujeres, la menopausia desencadena el VPL, lo que provoca dolor sexual intenso y hallazgos en el examen vestibular similares a los de las pacientes más jóvenes.24,25 La terapia hormonal tópica generalmente beneficia a la dispareunia menopáusica, y no es necesario evaluar los niveles hormonales en sangre basales y de seguimiento. Pero para las mujeres que no responden rápidamente, la reevaluación de la VPL y los trastornos en otras capas también es clave para un diagnóstico completo en la menopausia.

El dolor centralizado ocasionalmente puede estar presente como un componente del dolor sexual crónico.26 Los hallazgos que sugieren esta afección incluyen alodinia sistémica, hiperestesia y umbrales de dolor bajos, y comorbilidades como fibromialgia y cefaleas crónicas. Es crucial reunir un equipo de especialistas en neurología y reumatología para evaluar más a fondo las afecciones sistémicas. La investigación y la experiencia continúan mostrando los beneficios de integrar terapias complementarias mente-cuerpo en el cuidado de trastornos de dolor complejos y sistémicos.27

Principios generales del tratamiento

Comparta con los pacientes un plan de tratamiento individualizado escrito que aborde cada capa. La superficie vulvar debe estar protegida y fortalecida, la actividad anormal de los nervios periférico y central suprimida y el LP normalizado con TP. Las anomalías musculoesqueléticas y el dolor en los órganos pélvicos requieren terapias enfocadas, y las afecciones sistémicas subyacentes deben apreciarse y tratarse. La depresión, la ansiedad y la desesperanza mejoran con la terapia conductual cognitiva y de apoyo. Desarrolle una relación con un terapeuta que esté bien informado sobre el dolor crónico y las prácticas mente-cuerpo, que calman el SNA y las consecuencias físicas del dolor y el estrés.

Anticipe los brotes de dolor y tenga un plan establecido antes de que ocurran. Vuelva a evaluar el dolor persistente o recurrente a menudo, capa por capa. Aborde los efectos secundarios de los medicamentos de forma preventiva y rápida. Evite los analgésicos opioides, que no alivian el dolor crónico, pero pueden causar síntomas intestinales y vesicales, endocrinopatías, disfunción sexual y trastornos cognitivos y del estado de ánimo que pueden llevar a una sobredosis.28

Los pacientes confían en los obstetras / ginecólogos para el cuidado del dolor sexual crónico. Nuestra asociación comprometida con los pacientes mejorará su calidad de vida y proporcionará un componente esencial de la curación: la esperanza de la posibilidad real de curación.

1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN, et al. Prevalencia de síntomas compatibles con un diagnóstico de vulvodinia: estimaciones basadas en la población de 2 regiones geográficas. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Dolor pélvico crónico: prevalencia, calidad de vida relacionada con la salud y correlaciones económicas. Ginecología Obstétrica. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalencia y características demográficas de la vulvodinia en una muestra poblacional. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. La cistitis intersticial se asocia con vulvodinia y disfunción sexual, un estudio de casos y controles. J Sex Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Arnold LD, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodinia: características y asociaciones con comorbilidades y calidad de vida. Ginecología Obstétrica. 2006;107:617–624.

6. Nickel JC, Tripp D, Teal V, et al. La función sexual es un factor determinante de la mala calidad de vida de las mujeres con cistitis intersticial refractaria al tratamiento. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. Gerrits MM, van Oppen P, van Marijk HW, et al. Dolor y aparición de trastornos depresivos y de ansiedad. Dolor. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Percepción de estereotipos y búsqueda de atención para el dolor vulvar crónico. Medicina para el Dolor. 2013;10:1461–1467.

9. Price J, Farmer G, Harris J, et al. (2006), Attitudes of women with chronic pélvic pain to the gynaecological consultation: a qualitative study. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Comité de Educación del Consejo de Educación de Residentes en Obstetricia y Ginecología. Objetivos educativos: Currículo Básico de Obstetricia y Ginecología, 10a Edición, 2013. 63–64.

11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I, et al. Reactividad del eje HPA en el dolor pélvico crónico: asociación con depresión. J Ginecología y Obstetricia Psicosom. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. The impact of psychological stress on wound healing: methods and mechanisms. Alergia Inmunol a Clin North Am. 2011;31(1):81–93.

13. Piper CK, Legocki LJ, Moravek MB, et al. Experiencia de síntomas, función sexual y actitudes hacia el asesoramiento de mujeres con diagnóstico reciente de vulvodinia. J Enfermedades del Tracto de Baja Generación. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. La interacción del sistema nervioso central y autónomo se ve alterada por la meditación a corto plazo. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106(22):8865–8870.

15. Wren AA, Wright MA, Carson JW, et al. Yoga para el dolor persistente: nuevos hallazgos y direcciones para una práctica antigua. Dolor. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. La fiabilidad y validez del Cuestionario Vulvar (VQ). J Salud de la Mujer Física Allí. 2006;31:28–33.

17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB et al. Diferencias en vestibulodinia primaria comparada con vestibulodinia secundaria por inmunohistoquímica. Ginecología Obstétrica. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM, et al. Polimorfismos del gen receptor de andrógenos y anticonceptivos hormonales inducidos provocaron vestibulodinia. J Sex Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. Dolor pélvico de origen nervioso pudendo: resultados quirúrgicos y lecciones de curva de aprendizaje. Microcirugía Reconstr J. 2015;31(4):283–290.

20. Furtmüller GJ, McKenna CA, Ebmer J, Dellon AL. La ilustración tridimensional del nervio pudendo da una idea de los enfoques quirúrgicos. Ann Plast Surg. 2014; 73: 670-678.

21. Weiss PM, Rich J, Swisher E. Espasmo del suelo pélvico: el eslabón perdido en el dolor pélvico crónico. Ginecólogo / OBSTETRA contemporáneo. 1 de octubre de 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. Disfunción crónica del suelo pélvico. Mejor Pract Res Clin Obstet Ginecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn.

23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Hunt D. Revisión de la anatomía, evaluación y tratamiento del dolor musculoesquelético del suelo pélvico en mujeres. PMR. 2009;1:346-358.

24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Localización del dolor en sobrevivientes de cáncer de mama que experimentan dispareunia: un ensayo controlado aleatorizado. Ginecología Obstétrica. 2014; 123(6):1231-6.

25. LeClaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Características histopatológicas de la vestibulodinia menopáusica. Ginecología Obstétrica. 2013;122:787-93.

26. Hampson JP, Reed BD, Clauw DJ, et al. Procesamiento central aumentado del dolor en vulvodinia. Dolor J. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York A, Grupo de Trabajo de Terapias de Autocuidado Activo para el Dolor (PACT), et al. Evaluación de la calidad, eficacia y efectividad de la base de evidencia actual de terapias de medicina complementaria e integradora de autocuidado activo para el manejo del dolor crónico: una evaluación rápida de la evidencia de la literatura. Medicina para el Dolor. 2014; 15, Suppl 1: S9-20.

28. Reuben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, et al. Taller de vías de prevención de los Institutos Nacionales de Salud: el papel de los opioides en el tratamiento del dolor crónico. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326 / M14-2775.