PREVALENCIA DE RINITIS EN ATLETAS

La prevalencia notificada de rinitis alérgica (RA) en la población normal difiere de un país a otro. En un estudio que utilizó la definición de Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA) para la población europea, se encontró que la prevalencia era de alrededor del 25% y oscilaba entre el 17,0 y el 28,5%.2 Además, se observó una tendencia creciente en la prevalencia de la RA en las últimas décadas del último milenio, pero en los últimos 25 años esta tendencia parece haber disminuido.3,4 La prevalencia de rinitis no alérgica (RA) en la población normal no está tan bien estudiada como la RA, pero se ha informado que representa el 17-52% de todos los casos de rinitis en adultos.5,6

La rinitis en atletas se ha estudiado con frecuencia en combinación con asma y, aunque hay muchas estimaciones de prevalencia en la literatura en la población atlética, las estimaciones de la frecuencia de rinitis varían ampliamente, oscilando entre el 27 y el 74%.7-9 Esta variación podría sugerir heterogeneidad de la población o de los métodos de muestreo. Recientemente, una revisión sistemática examinó la prevalencia de rinitis en atletas en tres subgrupos separados (tierra, agua y aire frío) de acuerdo con el entorno donde pasaron la mayor cantidad de horas de entrenamiento.7 Después de hacerlo, el rango se redujo y fue más fácil de interpretar: los atletas de atletismo no se vieron afectados por rinitis significativamente más que la población general, independientemente de si eran especialistas en resistencia o en sprint;10 contrariamente a esto, 48.el 6% de los atletas que pasaron horas de entrenamiento en ambientes fríos informaron rinitis, con el síntoma distintivo y a menudo grave, rinorrea (96%).11

Hay varios estudios que examinan la prevalencia de rinitis en nadadores.12 a 15 Surda y otros12 se estudió una cohorte grande en la que se notificó rinitis con mucha más frecuencia en nadadores de élite (45%) que en nadadores no de élite (31%), atletas no nadadores (32%) y controles (24%). La prevalencia de AR fue similar en todos los grupos, pero la prevalencia de NAR fue significativamente mayor en nadadores de élite (33%) y nadadores no de élite (22%) en comparación con los atletas y controles que no nadaban.12 Un nuevo hallazgo interesante fue que, si bien la prevalencia de AR no se vio afectada, la prevalencia de NAR aumentó en estos pacientes. Los hallazgos de este estudio no respaldan los de un estudio holandés con 2.359 niños nadadores de 6 a 13 años de edad, que indicó que la sensibilización a los alérgenos comunes puede estar correlacionada con el aumento de la frecuencia de natación, especialmente durante la asistencia a la piscina en los primeros 2 años de vida.16 Esto concuerda con un estudio longitudinal prospectivo en niños británicos que no mostró un mayor riesgo de desarrollar síntomas alérgicos o asma en niños nadadores.17

Fisiopatología

Los efectos agudos del ejercicio en la nariz han sido bien delineados: la vasoconstricción de los vasos de capacitancia resulta en un aumento medible del volumen nasal.18 En el ejercicio aeróbico, la ventilación por minuto nasal aumenta absolutamente, pero contribuye proporcionalmente menos que en reposo, porque la vía aérea oral de baja resistencia se usa preferentemente.19 El impacto del entrenamiento de ejercicio repetido en la fisiología nasal está menos bien establecido. Muchos de los entornos y esfuerzos en los que se sumergen los atletas tienen el potencial de dañar la mucosa nasal. Por ejemplo, un ejercicio que se realiza en ambientes fríos (por ejemplo, esquiadores, snowboarders, hockey sobre hielo) induce hipersecreción glandular y secreción nasal en sujetos normales (bajo control parasimpático) y esta respuesta muestra una mayor gravedad en pacientes con rinitis.20 Además, durante el entrenamiento regular, los atletas se exponen repetidamente a alérgenos, aire frío y contaminantes, y estos pueden tener un efecto significativo en sus enfermedades alérgicas y fisiología respiratoria.21 Por ejemplo, la obstrucción nasal de los pacientes con rinitis cambia el patrón de respiración nasal a respiración oral, aumentando la exposición de las vías respiratorias inferiores a alérgenos, contaminantes u otros factores ambientales adversos. Algunos estudios han demostrado que la respiración nasal redujo significativamente el asma inducida por el ejercicio,22 debido al papel de la nariz en la humidificación del aire inspirado.23

Todavía hay un debate sobre el factor causal de la rinitis en nadadores de élite. La teoría más comúnmente aceptada es que la exposición repetida a subproductos de la cloración, como las tricloraminas (oxidantes potentes que se sabe que interrumpen las uniones estrechas epiteliales), puede facilitar la penetración de alérgenos o contaminantes y la migración de células inflamatorias a través de la barrera epitelial.13,24-27 Se ha reportado que una hora en una piscina con cloro fue suficiente para aumentar la permeabilidad del epitelio de las vías respiratorias en los nadadores, mientras que no se observó ningún cambio después de asistir a una piscina desinfectada con cobre y plata.28 En comparación con otros atletas deportivos, los nadadores muestran características específicas en sus patrones respiratorios caracterizados por una frecuencia respiratoria baja pero un volumen de marea alto, lo que puede favorecer una hipótesis de estrés mecánico significativo en las vías respiratorias.29 Fornander y otros30 estudiaron al personal de piscinas cubiertas y reportaron que 17% de los sujetos sufrían síntomas de vía aérea. Esta diferencia en la prevalencia podría haber arrojado más luz sobre la importancia de otros factores como la ventilación de minutos altos.

Los problemas rinosinusales mayores experimentados por los boxeadores son ciertamente de origen traumático. La llamada «nariz de boxeador» es típicamente el resultado de una fractura nasal osteo-cartilaginosa con desprendimiento de la punta distal de los huesos nasales asociados con fracturas verticales del tabique cartilaginoso. Además, el trauma recurrente, a menudo asociado con un uso exasperado de lápices hemostáticos, puede conducir a alteraciones significativas e importantes a nivel de la mucosa rinosinusal en los boxeadores. En concreto, el edema postraumático, asociado a la hipersecreción glandular refleja, puede inducir alteraciones significativas del sistema de transporte mucociliar, con la consecuencia de un mayor riesgo de infecciones rinosinusales en estos sujetos.31

Los cambios inducidos por el ejercicio en las secreciones nasales durante el ejercicio han tenido sorprendentemente poca atención por parte de los investigadores en el campo, mucho menos que la que se le da a los marcadores salivales de la función inmune. Los primeros estudios han confirmado que el volumen de secreciones nasales producidas aumenta durante el ejercicio submáximo.32,33 Existe una gran cantidad de pruebas que apoyan reducciones agudas y crónicas en los niveles de IgA salival y de proteínas antimicrobianas durante los períodos de ejercicio máximo y entrenamiento intenso.34-36 Por extrapolación, se podría esperar que las secreciones nasales siguieran un patrón similar. Sin embargo, se requiere una investigación adicional sobre las adaptaciones en la inmunidad de la mucosa nasal en respuesta al ejercicio para sacar conclusiones sólidas.

CAMBIOS NASALES ASOCIADOS CON EL EJERCICIO EN ATLETAS

Una revisión sistemática reciente ha descrito bien los cambios nasales asociados con la rinitis en atletas.Los cambios en la mucosa nasal provocados por la actividad deportiva pueden reflejarse en una infiltración neutrófila predominante con una actividad fagocítica reducida, deterioro del olfato, frecuencia de latido ciliar reducida y tiempo de transporte mucociliar prolongado (TCM).13,31,38,39 Estos cambios pueden ser crónicos o estar relacionados agudamente con un ejercicio de entrenamiento extenuante, y también están influenciados por el tipo de actividad y el entorno. Se encontró que el TCM se prolongaba en los nadadores, lo que se puede atribuir a la irritación por cloro.31,38 También se puede observar deterioro del TCM y reducción de la frecuencia de latido ciliar en corredores después de una carrera de 20 km. El examen del lavado nasal obtenido inmediatamente después de la competición mostró un aumento del recuento de neutrófilos con una actividad fagocítica reducida.39,40 Los cambios agudos de la mucosa nasal inducidos por el ejercicio extenuante en los corredores se recuperaron a la línea de base dentro de los 3 días posteriores a la competición. En nadadores de élite, se describió una disminución de la infiltración neutrófila y una mejoría de los síntomas clínicos después de 2 semanas de cese del entrenamiento o 30 días con el uso de una pinza nasal.13 Varios autores han estudiado cambios en la permeabilidad nasal juzgados por el flujo inspiratorio naval máximo antes y después del ejercicio. Curiosamente, no se ha observado ninguna diferencia significativa.13-15, 38

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR EN ATLETAS

Las infecciones del tracto respiratorio superior son una enorme carga para los atletas. Son la razón más frecuente de presentación a los médicos deportivos y son el problema médico más común que se encuentra tanto en los Juegos Olímpicos de Invierno como de verano.35,41,42 La curva en J de la inmunidad mucosa, que propone una depresión en la inmunidad con ejercicio intensivo, ha sido sugerida como modelo para explicar el aumento de la frecuencia de infecciones del tracto respiratorio superior en atletas después de competiciones.43 Esto se ha respaldado con observaciones clínicas después de eventos de resistencia extrema, con participantes que tienen hasta cinco veces más probabilidades de experimentar infecciones del tracto respiratorio superior después del evento que los sujetos de control no participantes.44,45 Sin embargo, los estudios que investigan patógenos específicos no han podido identificar un agente infeccioso en hasta el 50% de los atletas que informaron síntomas de infección del tracto respiratorio superior.46,47 Esto había llevado a una hipótesis no infecciosa que supone que muchos de los síntomas del tracto respiratorio superior relacionados clásicamente con infecciones (estornudos, obstrucción o secreción nasal y tos) son secundarios a la lesión epitelial de las vías respiratorias, la liberación de citoquinas y el edema de la mucosa que surgen del ejercicio intenso. Por lo tanto, la RA puede predisponer al atleta a los síntomas de infección del tracto respiratorio superior, lo que tiene un costo asociado para el entrenamiento y el bienestar.

CALIDAD DE VIDA EN ATLETAS CON RINITIS

Los individuos activos con síntomas nasales sufren un perjuicio considerable en la calidad de vida general (CV), como lo demuestran Walker et al., 48 que mostraron que una cohorte mixta de atletas había aumentado significativamente las puntuaciones de MOCOS – 22 en comparación con los controles. Si no se trata, la enfermedad nasal representa una carga significativa para estos individuos y podría limitar el rendimiento en atletas competitivos.49,50

Desafortunadamente, solo hay unos pocos estudios que describen el impacto de la rinitis en la CV.9,12,13,48,51 El grupo más estudiado son los nadadores.9,12,13 Esto fue descrito en primer lugar por Bougault et al.9 la oms mostró un aumento significativo de las puntuaciones del dominio nasal del Cuestionario de Calidad de Vida de Rinoconjuntivitis (RQLQ) en nadadores en comparación con los controles. Sin embargo, esta diferencia en la puntuación general no se consideró significativa. Curiosamente, las puntuaciones mejoraron después de 2 semanas de dejar de entrenar, lo que atestigua las propiedades irritantes del cloro y los efectos de la exposición prolongada. Cabe destacar que Gelardi et al.13 también se observó una mejoría significativa de los síntomas nasales a juzgar por la puntuación de la escala analógica visual después de 30 días de uso de la pinza nasal. Recientemente, Surda et al.12 mostraron un efecto significativo de la natación en las puntuaciones totales de RQLQ y en todos los subdominios, excepto en el ojo. Las horas pasadas en la piscina tuvieron un efecto significativo en el RQLQ total y algunos subdominios.

Hallazgos similares también se observaron en atletas no nadadores.48,51 Un estudio que midió el impacto de la budesonida intranasal diaria en atletas con rinitis demostró puntuaciones de rendimiento autoevaluadas significativamente mejoradas después de solo 8 semanas de tratamiento.51 No se sabe si estas mejoras se traducen en una ganancia competitiva objetiva, pero sin embargo resaltan la importancia de diagnosticar y tratar la enfermedad nasal en esta población.

RINITIS Y ASMA EN ATLETAS

En la última década se ha observado una mayor comprensión de la complementariedad funcional de las vías respiratorias superiores e inferiores como una única «vía aérea unificada». Como tal, la rinitis y el asma coexisten con frecuencia, con > el 80% de los asmáticos también tienen rinitis y el 10-40% de los riníticos también tienen asma.52 Estudios extensos y repetidos de atletas han devuelto una mayor prevalencia de asma, con participantes en deportes de resistencia que reportan las tasas más altas de asma.53,54 En la última década se ha observado una aceptación generalizada de dos fenotipos de asma distintos: asma inducida por el ejercicio y broncoconstricción inducida por el ejercicio. La distinción radica en la función respiratoria de fondo. El asma inducida por el ejercicio implica un trasfondo de hiperrespuesta de las vías respiratorias que puede exacerbarse con el ejercicio. Por el contrario,la broncoconstricción inducida por el ejercicio implica una hiperrespuesta de las vías respiratorias que se desencadena únicamente por el ejercicio. Un mecanismo postulado para la broncoconstricción inducida por el ejercicio es el secado de las vías respiratorias en respuesta a la hiperpnea, con deshidratación del epitelio de las vías respiratorias que conduce a una lesión que puede demostrarse mediante el aumento de la desprendimiento de células epiteliales y la liberación de mediadores inflamatorios.52 El sentido común podría sugerir que los atletas seguirán un patrón fisiopatológico similar al de la población general, pero la confirmación de rinitis coexistente con asma inducida por el ejercicio y/o broncoconstricción inducida por el ejercicio permanece en gran medida sin investigar.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Un documento de ARIA en colaboración con GA2LEN sugirió un plan de manejo integral para atletas con rinitis:1

1. Reconocimiento y diagnóstico tempranos.
2. pruebas de Alergia.Reconocimiento de asma asociada o subclínica a través de pruebas de función pulmonar adecuadas.
3. Evitar la exposición a alérgenos relevantes (si los hubiera) y contaminantes durante el ejercicio.

Tratamiento para mejorar los síntomas nasales y prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio sin afectar el rendimiento deportivo, cumpliendo con las regulaciones antidopaje.

El reconocimiento y el diagnóstico tempranos deben incluir una revisión exhaustiva de la historia clínica con un enfoque específico dado a la identificación del desencadenante que induce los síntomas (p. ej. ej., alérgeno, infección, aire frío, piscina o ejercicio en sí), rinoscopia o endoscopia anterior y consideración de otros métodos de diagnóstico por imágenes. Todos los atletas deben ser examinados para detectar alergias como factor causal de la rinitis. Este Cuestionario de Alergia validado para Atletas (AQUA) se utiliza a menudo como una herramienta de detección para identificar a los atletas con enfermedad alérgica, y una puntuación >5 tiene un valor predictivo positivo de 0,94.

Las guías de vanguardia, como las guías ARIA, proporcionan a los médicos algoritmos de tratamiento basados en la evidencia para la rinitis crónica. Estos algoritmos consisten en un enfoque gradual basado en la duración y gravedad de los síntomas. Los tratamientos primarios se dividen en varias categorías: descongestionantes, antihistamínicos, cromonas, antileucotrienos, anticolinérgicos, corticosteroides e inmunoterapia. En la actualidad, las modalidades de tratamiento más eficaces son los corticosteroides tópicos (corticosteroides intranasales) o una combinación de corticosteroides tópicos y aerosoles nasales antihistamínicos, dependiendo de la presencia de RA.

La intervención quirúrgica solo debe considerarse si la terapia médica agresiva no ha logrado controlar los síntomas del paciente. En la actualidad, ninguna modalidad única ha evolucionado como el estándar de oro para el tratamiento de la rinitis.

El pilar de la intervención quirúrgica se dirige al cornete inferior para controlar la congestión nasal prominente. Complicaciones como la rinitis atrófica o el síndrome de nariz vacía han alejado a los médicos de la turbinectomía radical. Las técnicas mínimamente invasivas son más favorables porque tienen menos complicaciones y preservan la anatomía ciliar.50

Un estudio de Walker et al.48 mostraron una alta disparidad entre la prevalencia de rinitis y el uso de medicamentos: el 70% de los participantes activos describieron uno o más síntomas nasales en la mayoría de los días del año, lo que potencialmente ilustra un enorme cuerpo de enfermedades dentro de la población activa. A pesar de esto, los medicamentos rara vez se usaron, y más de la mitad de los participantes activos con síntomas nasales regulares no usaron medicamentos en absoluto. El medicamento nasal más utilizado por los atletas fue un descongestivo. Recurrir a descongestionantes de venta libre para aliviar los síntomas puede ser un indicador latente de automedicación de la rinitis por parte de los atletas. Esto puede, en parte, ser debido al temor de usar medicamentos recetados que pueden estar sujetos a las regulaciones antidopaje. Sin embargo, curiosamente, la lista de medicamentos prohibidos de la Agencia Mundial Antidopaje actual (Tabla 1)56 no hace referencia específica a los corticosteroides que se administran por vía intranasal.48