Antecedentes

La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) es poco común, pero se reconoce como causa de muerte cardíaca súbita (MSC) en aquellos con corazones estructuralmente normales. Por lo general, se presenta con palpitaciones o síncope durante un estrés físico o emocional intenso y puede ser mortal. Los avances genéticos en la última década han permitido mejorar el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento de este trastorno. Dada la asociación a la actividad física intensa, el CPVT merece una consideración especial en los atletas que participan en deportes competitivos.

La incidencia de MSC en atletas competitivos jóvenes es relativamente baja (1:42.000-200.000 atletas) y se relaciona con mayor frecuencia con anomalías estructurales cardíacas, como la miocardiopatía hipertrófica (MCH) y anomalías coronarias.1,2 Contrariamente a lo que se creía anteriormente, un estudio reciente encontró que la mayor causa de MS en la autopsia fue la muerte súbita inexplicable sin autopsia (ANSUD) (25%) seguida de la MCH (8%). Se cree que la causa de ANSUD se debe probablemente a canalopatías no reconocidas.3,4 La TVPC es una afección poco común, que representa aproximadamente el 12% de las muertes súbitas sin autopsia y el 1,5% de las muertes súbitas de lactantes.5 Se desconoce la prevalencia real, aunque en la literatura se ha citado una posible prevalencia de 1 de cada 10.000.6 Existe una controversia en curso con respecto a la detección y prevención óptimas de la SCD en atletas. Es probable que los programas de detección atlética se vean favorecidos por los avances en genética, las nuevas estrategias de medicamentos antiarrítmicos y el manejo de atletas con desfibriladores cardioversores implantables (DCI).7,8 Actualmente, a los atletas con CPVT se les recomienda dejar de realizar actividad física y descalificarlos de casi todos los deportes competitivos.9 El riesgo de SCD, así como la descalificación de la participación deportiva, es devastador y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. En la última década, las pruebas genéticas y nuestra comprensión de los mecanismos de la arritmogénesis han mejorado significativamente, han surgido nuevas estrategias de medicamentos antiarrítmicos, se dispone de más experiencia epidemiológica con atletas con canalopatías hereditarias, ha evolucionado la vigilancia de portadores de mutaciones asintomáticas y se ha ampliado la experiencia con atletas con DAI. Estos factores probablemente cambiarán nuestro manejo de los atletas con el diagnóstico de la TVPC.

Genética

La TVPC es una canalopatía cardíaca hereditaria altamente maligna. La TVPC fue descrita originalmente por Coumel et al. en 1978 y más tarde caracterizado por Leenhardt et al. en 1995 como un trastorno de arritmogénesis genética distinto de origen desconocido en individuos sin enfermedad cardíaca estructural y prolongación del intervalo QT.10,11 Los individuos afectados a menudo se presentan en la infancia o adolescencia con síntomas como síncope o arritmias ventriculares mediadas por catecolaminas que pueden resultar en paro cardíaco y muerte súbita. La tasa de mortalidad no tratada llega al 50%.12-14

De acuerdo con los primeros estudios genéticos, el patrón electrocardiográfico de taquicardia ventricular en este trastorno se asemeja mucho al de las arritmias asociadas con sobrecarga de calcio y postdepolarizaciones retardadas observadas en la toxicidad digitálica.15,16 Más específicamente, las mutaciones sin sentido que involucran el gen del receptor 2 de la rianodina cardíaca humana (hRyR2) mapeadas al cromosoma 1q42-q43 pueden estar asociadas con la TVPC, con un patrón de herencia autosómico dominante.17 Priori y otros se demostró específicamente que la TVPC es una enfermedad clínica y genéticamente heterogénea que se presenta más allá de la edad pediátrica con un espectro de arritmias polimórficas.5 Probandos identificados como genotipo positivo para la mutación RYR2 a menudo se presentan con síntomas más tempranos con hombres que tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos. Los probandos de CPVT no genotipados son predominantemente mujeres y están presentes más adelante en la vida. Lahat et al. también se identificó una mutación sin sentido que involucra el gen calsequestrina 2 (CASQ2) responsable de la forma autosómica recesiva.18

Presentación clínica

La TVPC es ampliamente aceptada como una enfermedad infantil, y la mayoría de los pacientes presentan síntomas (síncope o MSC) antes de los 21 años, con una mediana de edad de 15±10 años (rango de 2 a 51 años).12,13 La incidencia de eventos cardíacos (síncope bajo estrés físico o emocional, paro cardíaco abortado, descargas adecuadas de DAI o MSC) durante el seguimiento a 4 y 8 años fue del 12% y el 32%, respectivamente. En otros estudios, la ocurrencia de eventos cardíacos varió de 2 a 62% de los pacientes.13,19

Más recientemente, se ha destacado una distribución bimodal del inicio de los síntomas, con un tipo juvenil que se presenta en las dos primeras décadas de vida y el tipo adulto de TVPC que se presenta a los 32-48 años.15,20 La forma adulta tiende a presentarse alrededor de los 40 años de edad, con predominio femenino, por lo general con genotipo RYR2 negativo, y se relaciona con un menor riesgo de MSC. Además, Priori et al. mostró que la expresividad variable de las mutaciones de RYR2 se observó en el 17% de los portadores de genes.15 Estos pacientes fueron fenotipos negativos para la TVPC, así como para otras enfermedades arritmogénicas hereditarias, lo que sugiere que la TVPC RYR2 tiene penetrancia incompleta.

Diagnóstico

Los pacientes con TVPC suelen tener un ECG en reposo normal. El retraso entre la presentación inicial y el diagnóstico suele ser de 2 a 9 años.12,21 Se debe mantener un alto índice de sospecha de TVPC en pacientes con palpitaciones o síncope durante estrés físico o emocional, especialmente en aquellos que tienen antecedentes familiares de muerte prematura.

El diagnóstico de la TVPC se basa en la demostración de arritmias ventriculares (AV) durante la prueba de ejercicio no invasivo estándar en cinta de correr y el desafío de medicamentos con epinefrina. Se define una prueba positiva cuando se produce ectopia ventricular compleja, taquicardia ventricular bidireccional (TV) y/o TV polimórfica (Figura 1). Sin embargo, una prueba de esfuerzo negativa no excluye la TVPC. Varios estudios han demostrado que el AV provocado con ejercicio varía entre el 30% y el 76% y la epinefrina en el 82% de los pacientes con TVPC.22,23 El desafío de medicamentos con epinefrina puede ser considerado como una alternativa a la prueba de cinta de correr con ejercicio, con sensibilidad y especificidad de 28% y 98%, respectivamente.24 El monitoreo Holter, el monitoreo de grabadores de bucle y los grabadores de bucle implantados pueden ser útiles en este caso cuando la prueba de ejercicio o el desafío de medicamentos son negativos o no se pueden realizar. A continuación, se deben realizar pruebas genéticas y exámenes de detección de la familia en los individuos afectados y los miembros de la familia con genotipo positivo asintomáticos se deben tratar con bloqueadores β.

Figura 1

Terapia

los bloqueadores β siguen siendo el fármaco de elección en el tratamiento y la prevención de la AV. Su eficacia es modesta y puede variar con bloqueadores β cardio selectivos versus no selectivos, dosis y cumplimiento.13,25,26 Los bloqueadores de canales Ca2+ (CCB), que a menudo se usan en terapia combinada con bloqueadores β, también reducen la AV inducida por el ejercicio.27 La flecainida, un bloqueador de canales de sodio antiarrítmico de clase IC, también se ha estudiado y se ha demostrado que reduce la tormenta de TV inducida por VA y desfibrilador en pacientes refractarios a bloqueadores β y terapia de BCC.28 Actualmente, la colocación de DAI es una recomendación de clase IIa para pacientes con TVPC que tienen síncope y/o AV sostenida documentada mientras reciben bloqueadores β.29 Sin embargo, las terapias con DAI pueden aumentar la respuesta a las catecolaminas, lo que resulta en choques inapropiados y tormentas eléctricas en el 22% y el 18% de los casos, respectivamente.12 En pacientes sintomáticos a pesar de altas dosis de bloqueadores β, intolerantes o refractarios al tratamiento farmacológico o a la tormenta eléctrica, puede ser necesaria la denervación simpática cardíaca izquierda y se ha demostrado que reduce la AV con tasas de supervivencia libre de eventos a 1 y 2 años de 87 y 81%, respectivamente.30

Recomendaciones

A pesar de las estrictas pautas contemporáneas, no todos los atletas eligen seguir estas recomendaciones. Datos recientes han demostrado que los pacientes con SQTL en un programa de tratamiento integral tienen bajo riesgo de eventos, incluso con la participación deportiva continua. Hay datos emergentes de que esto también puede ser cierto en CPVT. Actualmente, como se describe en la reciente 36a Conferencia Bethesda (2005) y en las Recomendaciones de Elegibilidad y Descalificación de AHA/ACC de 2015, un atleta con TVPC sintomática o TVPC asintomática con AV inducida por el ejercicio, no se recomienda la participación en deportes competitivos (excepto en los deportes de clase 1A).31,32 La no participación es potencialmente devastadora para un atleta y los riesgos deben discutirse cuidadosamente con el paciente y la familia. Las excepciones a esta limitación deben hacerse solo después de consultar con un especialista en TVP. En un estudio reciente de 63 pacientes con TVPC mayores de 6 años que recibían una buena terapia médica, se identificó a 21 pacientes como atletas al inicio del estudio que continuaron compitiendo durante el seguimiento. En comparación con los pacientes del grupo de no atletas, no hubo diferencia en las tasas de eventos, incluida la muerte.33

Implicaciones

La recomendación actual para los pacientes con TVPC no diagnosticados y no tratados es abstenerse de practicar todos los deportes excepto los de clase 1A. Actualmente no hay pruebas suficientes para permitir la participación en pacientes con TVPC tratados asintomáticos, pero el riesgo en los pacientes puede ser menor de lo que se pensaba anteriormente. La decisión de que los pacientes compitan en deportes es compleja y debe involucrar la participación del paciente, los familiares, los entrenadores y los electrofisiólogos.

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Temas clínicos: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Ejercicio, ECG y Pruebas de Esfuerzo

Palabras clave: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

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