Abstract

Objetivo. La presencia de apéndices testiculares se evaluó prospectivamente en 89 niños con 96 testículos no descendidos que se sometieron a orquidopexia durante el período de 4 años. Resultado. Los pacientes se dividieron en dos grupos. El Grupo A incluyó a 42 niños con 49 testículos no descendidos colocados cerca del anillo inguinal interno, y el Grupo B incluyó a 47 niños con 47 testículos no descendidos cerca del anillo inguinal externo. La incidencia de testículos del apéndice (AT) en el Grupo A fue de 57.1% (28 de 49) y 78,7% (37 de 47) en el Grupo B. Los resultados de nuestro estudio mostraron una disminución significativa de la incidencia de apéndices testiculares en testículos no descendidos situados cerca del anillo inguinal interno en comparación con los testículos no descendidos situados cerca del anillo inguinal externo (). Conclusion. La AT puede desempeñar un papel en el descenso testicular normal y el testículo no descendido situado cerca del anillo inguinal externo puede considerarse como una entidad separada del testículo congénito no descendido verdadero.

1. Introducción

El descenso testicular normal (DT) es un proceso complejo de varias etapas que involucra la acción coordinada de varias estructuras anatómicas, hormonas, medio ambiente y factores genéticos . Es bien sabido que la TD ocurre en dos fases distintas, a saber, transabdominal y transinguinal, reguladas por INSL3 y por andrógenos a través del nervio genitofemoral, respectivamente . Los resultados de estudios experimentales han confirmado que la acción sinérgica del INSL3 testicular y los andrógenos contribuyen al desarrollo gubernacular y al descenso testicular . Sin embargo, muchos aspectos del deterioro de la descendencia testicular aún no están claros. En un intento de aclarar estas incertidumbres, estudios recientes han planteado hipótesis sobre el posible papel de los testículos del apéndice (AT) en el descenso testicular, notando una incidencia reducida de TA entre los niños con testículos no descendidos (UDT) en comparación con los niños sin enfermedad testicular . Según el mejor conocimiento del autor, no existe un informe de los estudios realizados que hayan comparado la incidencia de TA en TUD congénitas en diferentes localizaciones.

El objetivo del presente estudio fue determinar el papel potencial de la TA en el descenso testicular normal comparando la incidencia de la TA en dos formas de testículos congénitos no descendidos: testículos no descendidos situados junto al anillo inguinal interno y testículos no descendidos situados junto al anillo inguinal externo.

2. Pacientes y Métodos

El artículo es un estudio prospectivo que incluyó a 89 niños con testículos no descendidos sometidos a orquidopexia durante un período de 4 años en la Clínica de Cirugía Pediátrica, Centro Clínico de la Universidad de Sarajevo, de enero de 2011 a diciembre de 2014. En los pacientes sometidos a orquidopexia debido a congénitas de los testículos no descendidos, la edad de los niños en el momento de la orquidopexia, al lado de la orquidopexia, la aparición de apéndices testiculares, epidídimo anomalías, y la permeabilidad de la processus vaginalis fueron registrados y evaluados. Para los fines de este análisis, la nomenclatura de los tipos de testículos no descendidos (UDT) se basa en las recomendaciones de Radmayr et al. . El testículo retráctil es el testículo que no está en su posición normal en la base escrotal, pero puede ubicarse en el área inguinal y moverse manualmente a la base del escroto, donde permanecerá durante algunos minutos sin tracción o «atrapamiento».»Los testículos ectópicos de alguna manera han dejado el camino de descenso normal. Vienen a residir en la bolsa inguinal superficial, el perineo, el canal femoral y el área penopúbica o pueden ser transversalmente ectópicos. Los testículos verdaderos no descendidos se encuentran en algún lugar a lo largo del camino normal de descenso. Los testículos impalpables no descendidos podrían estar «asomando al anillo interno», cuando el testículo se desliza de la posición intrabdominal a una posición inguinal o intrabdominal. Para determinar la clara diferenciación de los dos grupos en nuestro estudio, el Grupo A indica UDT cerca del anillo inguinal interno y el Grupo B indica UDT cerca del anillo inguinal externo (Grupo A = anillo inguinal interno y Grupo B = anillo inguinal externo). En relación con los apéndices testiculares, durante una intervención quirúrgica, hemos analizado la presencia o ausencia de apéndice testicular (TA), presencia o ausencia de apéndice epidídimo (EA), presencia de EA múltiple y presencia, o ausencia de paradidimis o vas aberrans de Haller. Si encontramos apéndices testiculares durante la operación, los extirpamos.

También hemos analizado la incidencia de anomalías epididimales y la permeabilidad del processus vaginalis. El apéndice testicular (TA) se define como una estructura vascular no pedunculada unida al polo cefálico del testículo. El apéndice epidídimo (EA) se define como la estructura de tallo unida a la cabeza del epidídimo. Paradidymis o vas aberrans de Haller se define como una estructura unida al cordón espermático inferior.

Se registró la anatomía del epidídimo para todos los UDT expuestos. De acuerdo con la clasificación morfológica de Barthold y Redman , las anomalías del epidídimo se definieron como anomalías de fusión epidídima que consistían en pérdida de continuidad entre el testículo y el epidídimo o epidídimo de bucle largo.

El proceso vaginal (o processus vaginalis) se define como un desarrollo embrionario del peritoneo parietal. En relación con el processus vaginalis (PV), hemos determinado dos situaciones: la completa obliteración o la completa permeabilidad del processus vaginalis. Los pacientes con testículos retráctiles, ectópicos o testículos iatrogénicos no descendidos fueron excluidos de este estudio. Se comparó la frecuencia de apéndices testiculares entre los dos grupos. Las variables categóricas se compararon mediante el test de Chi cuadrado (test). Las medias de las variables continuas se compararon mediante la prueba de Student, y los datos se presentan como medias (DE). El nivel estadístico del 95% () se consideró significativo para todas las pruebas realizadas.

3. Resultados

Un total de 89 pacientes con testículos no descendidos fueron incluidos en el estudio. La edad media de los niños incluidos en nuestro estudio fue de 2,22 años (rango de 0,5 a 10,16 años). La mayoría de los pacientes con UDT sometidos a orquidopexia tenían menos de 1 año de edad (51,7%) (, ). Se evaluó el número total de 96 unidades testiculares. El Grupo A incluyó a 42 pacientes con 49 unidades testiculares y el Grupo B, a 47 pacientes con 47 unidades testiculares. De un total de 49 testículos en el Grupo A, 44 testículos (89,8%) se encontraban en la parte proximal del canal inguinal y 5 testículos (10,2%) eran intraabdominales en la ubicación junto al anillo inguinal interno. En nuestro estudio, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la apariencia anatómica macroscópica de los testículos en los dos grupos. Además, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos con respecto a la edad media en el momento de la cirugía. La localización derecha estuvo más representada en el grupo con retención testicular (53,2%) que en el grupo con criptorquidia (42,9%), mientras que la localización izquierda y bilateral estuvo ligeramente más representada en el grupo de pacientes con criptorquidia, pero sin diferencia estadísticamente significativa (). También se analizaron los tipos de anomalías epididimales según la clasificación morfológica de Barthold y Redman. Las anomalías epididimales de fusión fueron más frecuentes en las UDT del Grupo A (85,7%) que en las UDT del Grupo B (72,3%), pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Figura 1). La incidencia de anomalías epididimales fue mayor en ambos grupos analizados en los casos de permeabilidad completa del processus vaginalis (61,2% de las UDT en el Grupo A y 52% de las UDT en el Grupo B) que la incidencia asociada a la obliteración completa del processus vaginalis (39% de las UDT en el Grupo A y 48% de las UDT en el Grupo B).

Figura 1.

la Diferenciación de epidídimo de la fusión de las anomalías en la Udt en comparación a la obliteración.

La frecuencia de los apéndices testiculares y la permeabilidad del processus vaginalis en relación con la posición de los UDT se analizaron en el Grupo A y en el Grupo B, como se muestra en la Tabla 1.

La incidencia global de TA en el Grupo A (UDT localizada cerca del anillo inguinal interno) fue del 57,1% (28/49), que fue significativamente menor en comparación con la incidencia de TA en el Grupo B (UDT localizada cerca del anillo inguinal externo) donde se observó TA en el 78,7% (37/47) (). En las UDT localizadas cerca del anillo inguinal interno, solo se observó la presencia de TA en 23 casos (46,9%), EA en 9 casos (18,4%) y la presencia simultánea de TA y EA en 5 casos (10,2%). La presencia de dos AE y una AT y paradidimis o vas aberrans de Haller no se encontró en ninguna UDT del Grupo A. En las UDT localizadas cerca del anillo inguinal externo (Grupo B), encontramos solo AT en el 70,2% de los casos, AE en el 21,3% de los casos, y la presencia simultánea de los testículos del apéndice y el epidídimo del apéndice en 4 casos (8,5%). Al igual que en el Grupo A, no se encontró la presencia de dos EA y un EA, así como apéndices de paradidymis o vas aberrans de Haller en el caso incluido en el Grupo B. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la presencia de EA en UDT en los grupos analizados. Se encontró que el 61,2% de las UDT localizadas cerca del anillo inguinal interno tenían permeabilidad del processus vaginalis en comparación con el 53,2% de las UDT localizadas cerca del anillo inguinal externo. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la incidencia de permeabilidad del processus vaginalis en TUD de diferente localización testicular.

4. Discusión

Los apéndices de testículos y epidídimos, también conocidos como hidátidas, se consideran restos de la parte craneal del conducto mülleriano o conducto Wolffiano . Los testículos del apéndice (AT) se localizan en el lado craneal del testículo, mientras que el epidídimo del apéndice (AE) se localiza en la cabeza del epidídimo . El desarrollo embriológico de los apéndices testiculares fue objeto de numerosos estudios. A partir del hecho conocido de que la regresión del conducto mülleriano masculino (MD) está mediada por la hormona anti-Mülleriana (AMH), numerosos estudios han demostrado que la apoptosis y la migración celular juegan un papel principal en este proceso . La apoptosis de la distrofia muscular afecta a todas sus partes, incluida la punta craneal de la distrofia muscular. Esto levantó una sospecha sobre el origen de AT. Varios estudios han demostrado que la parte más craneal de la distrofia muscular tiene un modo especial de origen y se está desarrollando a partir de túbulos pronéfricos o mesonéfricos nefrostomiales vestigiales . En los machos, la AT se desarrolla a partir de esta parte de la distrofia muscular. Aunque anteriormente se consideró que el testículo del apéndice (AT) es solo un remanente vestigial del conducto paramesonéfrico (mülleriano) sin función fisiológica en la vida postnatal, hay estudios publicados que han hipotetizado posibles funciones de la AT en humanos. Holstein et al. sugirió que la AT puede controlar la cantidad de líquido seroso dentro del espacio de la túnica vaginalis . Al mismo tiempo, Posinovec sugirió que el epitelio de superficie, los capilares subepiteliales y los vasos linfáticos de la unidad funcional de forma AT . Ivens confirmó observaciones anteriores de que las hidátidas son órganos de reabsorción con una función de regulación de fluidos dentro de la cavidad del testículo de la vagina . Recientemente, Samnakay et al. se encontró la expresión de receptores de andrógenos y estrógenos en el revestimiento epitelial de los estimulantes de tipo anfetamínico humanos .

A diferencia de la función vaga e insuficientemente conocida de los apéndices testiculares en la vida prenatal y en parte en la vida postnatal, la relevancia clínica de los apéndices testiculares es bien conocida. La posibilidad de torsión e infarto debido a su estructura pedunculada ha llegado a la opinión predominante de que el TA debe eliminarse durante cada cirugía para hernia inguinal, hidrocele o UDT .

Aunque en las últimas décadas ha habido un aumento significativo en los hallazgos de muchas investigaciones, el propósito del descenso testicular y los factores que permiten este proceso aún no están del todo claros . Se han ofrecido varias hipótesis para explicar el descenso testicular, de las cuales la más popular es la hipótesis de la dependencia de la temperatura de la espermatogénesis . Sin embargo, ninguna teoría unificada explica la causa del descenso testicular. Hay una controversia aún mayor en las explicaciones del mecanismo del proceso de migración testicular. Es bien sabido que el descenso testicular es posible gracias a una combinación de procesos de crecimiento e influencias hormonales . Décadas de investigación han llevado al descubrimiento de numerosos factores involucrados en el descenso testicular, incluidos el testículo de gubernáculo, el crecimiento diferencial de la pared abdominal, la presión y temperatura intrabdominales, el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), las hormonas sexuales masculinas, la hormona similar a la insulina 3 (INSL3) y las gonadotrofinas maternas. Sin embargo, muchos de los hechos y acontecimientos de este proceso no se han explicado suficientemente y algunos son contradictorios.

Con el fin de aclarar el proceso de descenso testicular, numerosos estudios plantearon hipótesis sobre el posible papel de la TA en el descenso testicular normal . El papel de las hormonas andrógenas en la fase inguinoscrotal del proceso de descenso testicular es bien conocido, particularmente a través de la mediación en la regresión del ligamento suspensorio craneal . Dado que se ha identificado la presencia de receptores de andrógenos en los estimulantes de tipo anfetamínico , y con el hallazgo de que la incidencia de estimulantes de tipo anfetamínico se reduce significativamente en los testículos no descendidos, se puede establecer una hipótesis sobre el posible papel de los estimulantes de tipo anfetamínico en el descenso testicular. En el estudio realizado por Sahni et al. para definir la frecuencia de apéndices testiculares en 50 neonatos, niños y adolescentes (de 1 a 17 años de edad en autopsias medicolegales), la incidencia de TA fue de 83,3% (88% sésiles), mientras que el apéndice epidídimo estaba presente en 20% (79% acechados) .

Los resultados de nuestro estudio mostraron una disminución significativa de la incidencia de TA en las UDT localizadas cerca del anillo inguinal interno en comparación con las localizadas cerca del anillo inguinal externo. En contraste con nuestros resultados, Tostes et al. no se encontró una diferencia significativa en el número de apéndices testiculares en la UDT en relación con la posición testicular en los pacientes con testículos no descendidos . Sin embargo, hay estudios que han observado una disminución significativa de la incidencia de estimulantes de tipo anfetamínico en los TDU en comparación con los testículos descendentes .

La razón de este hallazgo podría explicarse por el papel de la TA en el descenso de los testículos, ya sea total o parcialmente, lo que está de acuerdo con los resultados de Józsa et al. la oms llegó a la conclusión de que el hallazgo de una incidencia reducida de TA en las TUD puede indicar que la TA tiene potencialmente un papel importante en el proceso de migración testicular . Investigaciones adicionales que se centraron en las características anatómicas y funcionales de la AT durante la vida fetal podrían ofrecer una comprensión más clara del papel real de la AT en el proceso de descenso testicular normal. En contraste, no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la presencia de EA en TUD en los grupos analizados. Esto es bastante consistente con estudios previos . Dado que la presencia de dos STE y una AT es un fenómeno anatómico raro , nuestros hallazgos confirmaron observaciones previas porque ninguno de los dos grupos encontró una presencia común de ambos apéndices. Las UDT pueden estar asociadas con varias anomalías anatómicas, pero más comúnmente con anomalías epidídimas y permeabilidad del proceso vaginalis . Debido a los diferentes criterios diagnósticos, las anomalías epididimales y vasales ocurren en asociación con la UDT en grados variables de 32-79% . Se utilizó la clasificación morfológica propuesta por Barthold y Redman para analizar la relación entre el testículo y el epidídimo. La incidencia global de anomalías epididimales en nuestro estudio fue del 78,1%, más frecuente en las UDT localizadas cerca del anillo inguinal interno (85,7%) que en las UDT localizadas cerca del anillo inguinal externo (72,3%). Estos resultados son bastante consistentes con hallazgos anteriores . No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la incidencia de anomalías epididimales en TUD de diferente localización testicular.

La permeabilidad del processus vaginalis en pacientes con UDT varía de 21,3 a 81,3% . En el presente estudio, encontramos que el 61,2% de las UDT posicionadas cerca del anillo inguinal interno tenían permeabilidad del processus vaginalis en comparación con el 53,2% de las UDT posicionadas cerca del anillo inguinal externo. Estos fueron consistentes con hallazgos anteriores. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la incidencia de permeabilidad del processus vaginalis en TUD de diferente localización testicular. Dado que los estudios han demostrado que la permeabilidad del processus vaginalis al nacer persiste en el 80% de los niños y se acerca progresivamente durante el primer año de vida bajo la influencia de andrógenos , todavía no está suficientemente claro el posible vínculo entre la permeabilidad del processus vaginal y el descenso testicular perturbado. Se necesitan más investigaciones para aclarar la posible conexión de estos dos fenómenos.

Aunque el presente estudio tiene ciertos inconvenientes, especialmente en ausencia de un grupo de control de pacientes, puede ofrecer información significativa relacionada con el posible vínculo entre los apéndices testiculares y el proceso de migración testicular, además de ser la base para futuras investigaciones.

5. Conclusión

Las UDT posicionadas cerca del anillo inguinal interno en comparación con las UDT posicionadas cerca del anillo inguinal externo han disminuido significativamente la incidencia de TA, lo que puede indicar que la presencia de AT puede tener un papel en el proceso de migración testicular.

Conflictos de Interés

Los autores declararon no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.