4) ¿CUÁLES SON LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS APROPIADOS PARA LA PAD EN PERSONAS CON DIABETES?

Tratamiento de la aterosclerosis sistémica asociada con PAD

La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular para las personas con PAD son similares a los de las personas con diabetes sola. Aunque hay pocos datos prospectivos que muestren que el tratamiento de estos factores de riesgo mejorará los resultados cardiovasculares en personas con EAP y diabetes específicamente, el consenso respalda firmemente tales intervenciones, dado que tanto la EAP como la diabetes están asociadas con un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares.

fumar Cigarrillos.

Fumar cigarrillos es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo y la exacerbación de la EAP. En los pacientes con EAP, el consumo de tabaco se asocia con un aumento de la progresión de la aterosclerosis, así como con un mayor riesgo de amputación (20). Por lo tanto, el asesoramiento para dejar de fumar y evitar todos los productos de tabaco es absolutamente esencial.

Control glucémico.

La hiperglucemia puede ser un factor de riesgo cardiovascular en individuos con EAP; sin embargo, no hay evidencia para el beneficio de un control glucémico estricto en la mejora de la EAP. En el Estudio Prospectivo de la Diabetes del Reino Unido (UKPDS), el control glucémico intensivo redujo los criterios de valoración relacionados con la diabetes y las muertes relacionadas con la diabetes (21). Sin embargo, no se asoció con una reducción significativa del riesgo de amputación por EAP. De hecho, la mayor reducción de los criterios de valoración adversos se debió a la mejora de los criterios de valoración microvasculares en lugar de macrovasculares. Una advertencia adicional es que, aunque es probable que muchos pacientes con EAP se incluyeran en el estudio UKPDS, la prevalencia de EAP no se definió, por lo que las conclusiones de este estudio pueden no estar directamente relacionadas con pacientes con diabetes y EAP. Sin embargo, un buen control glucémico (A1C <7.0%) debe ser un objetivo de la terapia en todos los pacientes con EAP y diabetes para prevenir complicaciones microvasculares.

Hipertensión.

La hipertensión está asociada con el desarrollo de aterosclerosis, así como con un riesgo de claudicación de dos a tres veces mayor (22). En el UKPDS, los criterios de valoración de la diabetes y el riesgo de accidentes cerebrovasculares se redujeron significativamente y el riesgo de infarto de miocardio se redujo de forma no significativa mediante un estricto control de la presión arterial (23). El riesgo de amputación por EAP no se redujo. En general, los efectos del tratamiento de la hipertensión sobre la enfermedad aterosclerótica o los eventos cardiovasculares no se han evaluado directamente en pacientes con EAP y diabetes. Sin embargo, el consenso sigue apoyando firmemente el control agresivo de la presión arterial (<130/80 mmHg) en pacientes con EAP y diabetes para reducir el riesgo cardiovascular.

Los resultados del estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) mostraron que el ramipril, un inhibidor de la ECA, redujo significativamente la tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en una amplia gama de pacientes de alto riesgo sin hipertensión (24). De los 9.297 pacientes de este estudio, 4.051 tenían EAP. Los pacientes con EAP tuvieron una reducción similar en las variables cardiovasculares en comparación con aquellos sin EAP, lo que demuestra que el ramipril fue eficaz para reducir el riesgo de eventos isquémicos mortales y no mortales en todos los pacientes. Sin embargo, el beneficio potencial de los inhibidores de la ECA no se ha estudiado en ensayos prospectivos aleatorizados en pacientes con EAP. Estos ensayos son necesarios antes de hacer recomendaciones de tratamiento definitivas con respecto al uso de un inhibidor de la ECA como agente farmacológico único en el tratamiento de la EAP.

Dislipidemia.

Aunque el tratamiento de la dislipidemia disminuye la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en general, ningún estudio ha estudiado directamente el tratamiento de los trastornos lipídicos en pacientes con EAP. En un metanálisis de ensayos aleatorizados en pacientes con EAP y dislipidemia que fueron tratados con una variedad de terapias, Leng et al. (25) notificaron una reducción no significativa de la mortalidad y ningún cambio en los eventos cardiovasculares no mortales. Sin embargo, la gravedad de la claudicación se redujo mediante el tratamiento hipolipemiante. De manera similar, en un análisis de subgrupos del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), la reducción del nivel de colesterol de la simvastatina se asoció con una reducción del 38% en el riesgo de aparición o empeoramiento de síntomas de claudicación intermitente (26,27). En el Estudio de Protección Cardíaca, los adultos con enfermedad coronaria, otra enfermedad arterial oclusiva o diabetes se asignaron al azar para recibir simvastatina o placebo (28). Se observó una reducción significativa de la tasa de mortalidad coronaria en personas con EAP, pero la reducción no fue mayor que el efecto del fármaco en otros subgrupos. Por lo tanto, aunque no hay datos que muestren beneficios directos del tratamiento de la dislipemia en individuos con EAP y diabetes, la dislipemia en pacientes diabéticos debe tratarse de acuerdo con las directrices publicadas, que recomiendan un nivel de colesterol LDL objetivo <100 mg/dl. Siguiendo esta guía, creemos que el tratamiento hipolipemiante no solo puede disminuir las muertes cardiovasculares, sino que también puede retrasar la progresión de la EAP en la diabetes.

Terapia antiagregante plaquetaria.

La Colaboración de los Trialistas Antiagregantes Plaquetarios revisó 145 estudios aleatorizados en un esfuerzo por evaluar la eficacia del tratamiento prolongado con agentes antiagregantes plaquetarios (en la mayoría de los casos, aspirina) (29).

Este metanálisis combinó datos de > 100.000 pacientes, incluidos 7 70.000 pacientes de alto riesgo con evidencia de enfermedad cardiovascular. Se encontró una reducción del 27% en la odds ratio (OR) en la variable principal combinada (IM, ictus y muerte vascular) para los pacientes de alto riesgo en comparación con los sujetos control. Sin embargo, cuando se analizó un subconjunto de >3.000 pacientes con claudicación, los efectos de la terapia antiagregante plaquetaria no fueron significativos. Por lo tanto, el uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares y la muerte en pacientes con EAP se considera equívoco; sin embargo, se recomienda la terapia con aspirina para personas con diabetes (30).

El Estudio Clopidogrel Frente a Aspirina en Pacientes con Riesgo de Eventos Isquémicos (CAPRIE) evaluó la aspirina frente a clopidogrel en >19.000 pacientes con ictus reciente, infarto de miocardio o PAD estable (31). Los resultados del estudio mostraron que 75 mg de clopidogrel al día se asociaron con una reducción del riesgo relativo del 8,7% en comparación con los beneficios de 325 mg de aspirina al día para un criterio de valoración combinado (IM, ictus isquémico y muerte vascular). Más sorprendente, en un análisis de subgrupos de >6.000 pacientes con EAP, clopidogrel se asoció con una reducción del riesgo del 24% en comparación con la aspirina. Se ha demostrado que Clopidogrel es tan bien tolerado como la aspirina. Sobre la base de estos resultados, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el clopidogrel para la reducción de eventos isquémicos en todos los pacientes con EAP. En el estudio CAPRIE, aproximadamente un tercio de los pacientes del grupo de EAP tenían diabetes. En estos pacientes, clopidogrel también fue superior al tratamiento con aspirina.

En resumen, los pacientes con diabetes deben recibir un antiagregante plaquetario (p. ej., aspirina o clopidogrel) de acuerdo con las directrices actuales (30). Las personas con diabetes y EAP pueden beneficiarse más tomando clopidogrel.

Tratamiento de la PAD sintomática

La terapia médica para la claudicación intermitente actualmente sugiere la rehabilitación del ejercicio como terapia fundamental, así como el uso potencial de agentes farmacológicos.

Rehabilitación del ejercicio.

Desde 1966, muchos ensayos controlados aleatorios han demostrado el beneficio del entrenamiento con ejercicio supervisado en individuos con EAP (32,33). Estos programas requieren al menos 3 meses de caminata intermitente en cinta de correr tres veces por semana. La terapia con ejercicio tiene una morbilidad mínima asociada y es probable que mejore el perfil de factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, cabe destacar que en casi todos los estudios, los regímenes de ejercicio no supervisados han mostrado falta de eficacia para mejorar la capacidad funcional.

terapias Farmacológicas.

La pentoxifilina, un agente hemorreológico, fue aprobada por la FDA en 1984 para tratar la claudicación. Sin embargo, los resultados de los ensayos posteriores a la aprobación sugieren que no aumenta la distancia a pie en un grado clínicamente significativo.

El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa oral tipo III, fue el segundo fármaco en obtener la aprobación de la FDA para tratar la claudicación intermitente. Se ha demostrado un beneficio significativo al aumentar el tiempo máximo de marcha en seis de ocho ensayos controlados aleatorios, además de mejorar el estado funcional y la calidad de vida relacionada con la salud (34). El uso de este medicamento está contraindicado si se presenta algún grado de insuficiencia cardíaca debido a preocupaciones sobre arritmias. En un solo ensayo, la pentoxifilina fue inferior en comparación con el tratamiento con cilostazol (35). Con base en lo anterior, el cilostazol es el medicamento de elección si la terapia farmacológica es necesaria para el manejo de la EAP en pacientes con diabetes.

Cuidado preventivo de los pies.

Todos los pacientes con diabetes y PAD deben recibir cuidado preventivo de los pies con supervisión regular para minimizar los riesgos de desarrollar complicaciones en los pies y pérdida de extremidades (18).

Tratamiento del pie isquémico

ICL manifestado por dolor en reposo, ulceración o gangrena en el pie de una persona con diabetes augura pérdida de extremidades y requiere tratamiento urgente. La presencia frecuente de neuropatía influye fuertemente en la presentación clínica. La presencia de neuropatía disminuye la percepción del dolor, permitiendo una presentación posterior con lesiones más graves que en el paciente no diabético. En un círculo vicioso, la presencia de PAD aumenta la isquemia nerviosa, lo que resulta en un empeoramiento de la neuropatía. Además, tales lesiones arteriales pueden progresar sin ser detectadas durante largos intervalos debido a la distribución distal, por lo que la gravedad de la EAP subyacente a menudo se subestima. En consecuencia, los pacientes diabéticos con EAP tienen más probabilidades de presentar enfermedad avanzada en comparación con los pacientes no diabéticos (36).

El pie «neuroisquémico», con PAD y neuropatía, es más propenso a ulceración traumática, infección y gangrena. Cada complicación requiere un manejo específico, así como el tratamiento de la isquemia subyacente.

En contraste con la ubicación plantar de las úlceras neuropáticas, las úlceras isquémicas se ven comúnmente alrededor de los bordes del pie, incluidos los ápices de los dedos de los pies y la parte posterior del talón. Generalmente se asocian con un evento crucial: trauma o usar zapatos inadecuados. Los aspectos importantes del manejo conservador incluyen el desbridamiento, la descarga de la úlcera, los apósitos apropiados y las técnicas de cicatrización de heridas adjuntas (37).

La remisión rápida y oportuna del paciente a especialistas en cuidados de pies y vasculares apropiados es fundamental.Desbridamiento

.

El desbridamiento debe eliminar todos los residuos y el material necrótico para reducir la probabilidad de infección. El método preferido es el desbridamiento agudo frecuente con bisturí, que normalmente se realiza al lado de la cama del hospital o en el entorno ambulatorio. Las indicaciones para el desbridamiento quirúrgico incluyen la presencia de tejido necrótico, fluctuación localizada y drenaje de pus o crepitus con gas en los tejidos blandos en la radiografía.

Calzado.

Con el pie neuroisquémico, el objetivo principal es proteger el pie de la presión y el cizallamiento. Se puede evitar que las úlceras sanen si el paciente usa zapatos ajustados o estilos sin cordones. Lo más importante es que el zapato no haga daño. Un zapato que sea lo suficientemente largo, ancho y profundo, y se sujete con un cordón o una correa en lo alto del pie puede ser todo lo que se necesita para proteger los márgenes del pie y permitir la curación de las úlceras. Sin embargo, puede ser necesario proporcionar calzado especial, como sandalias o tirantes.

Apósitos.

Los apósitos no adherentes deben cubrir las úlceras del pie diabético en todo momento. No existe un solo apósito ideal, y no hay evidencia de que un apósito sea mejor para el pie diabético que otro. Sin embargo, las siguientes propiedades son deseables: facilidad de extracción del pie y capacidad para adaptarse a las presiones de caminar sin desintegrarse. Los apósitos oclusivos pueden reducir el riesgo de infección.

Tratamiento de la infección

Aunque las úlceras a menudo se infectan, los signos y síntomas de la infección del pie disminuyen en los pacientes diabéticos. Los primeros signos de alerta de infección pueden ser sutiles debido a una respuesta neuroinflamatoria deteriorada. Además, puede ser difícil diferenciar entre el eritema de la celulitis y el rubor de la isquemia. El enrojecimiento de la isquemia, que es más marcado por la dependencia, desaparecerá al elevarse la extremidad, mientras que el de la celulitis permanecerá independientemente de la posición del pie. Las infecciones en el pie diabético a menudo son polimicrobiales; inicialmente se indican antibióticos de amplio espectro. Las infecciones graves requieren terapia antibiótica intravenosa y evaluación urgente de la necesidad de drenaje quirúrgico y desbridamiento.

Tanto la gangrena húmeda como la seca pueden ocurrir en el pie neuroisquémico. La gangrena húmeda es causada por una arteritis séptica, secundaria a una infección de tejidos blandos o ulceración. El gas en los tejidos blandos es un hallazgo grave que requiere un viaje inmediato a la sala de operaciones para el drenaje abierto de todos los espacios infectados y antibióticos intravenosos de amplio espectro. Es importante enfatizar que el tratamiento médico de la infección con antibióticos por sí solo es insuficiente para resolver la mayoría de las infecciones de pie diabético.

La incisión y el drenaje es el principio básico del tratamiento para casi todas las infecciones del pie diabético. A veces, puede ser necesaria la amputación de un dedo, dedos de los pies o rayos para establecer el drenaje. El rescate del pie diabético suele ser posible, pero puede requerir desbridamiento agresivo y revascularización. Después de la operación, puede haber un déficit tisular considerable o exposición de hueso o tendón. En tales circunstancias, el pie debe revascularizarse según lo indicado y los déficits de tejidos blandos pueden repararse mediante cirugía reconstructiva en una última etapa. Un dispositivo de cierre de heridas asistido por vacío proporciona presión subatmosférica tópica que es más útil en procedimientos por etapas.

La gangrena seca es secundaria a una reducción severa de la perfusión arterial y ocurre en isquemia crítica crónica. La revascularización debe realizarse inicialmente, seguida de desbridamiento quirúrgico. Si la revascularización no es posible, se debe considerar el desbridamiento quirúrgico o la amputación si el dedo necrótico o cualquier otra zona de necrosis es dolorosa o si la circulación no está gravemente afectada. De lo contrario, se debe permitir que la necrosis se autoamplique, ya que un procedimiento quirúrgico puede provocar necrosis adicional y un mayor nivel de amputación.

Indicaciones para revascularización

Las indicaciones para revascularización de extremidades son claudicación incapacitante o ICL (dolor en reposo o pérdida de tejido) refractiva a terapia conservadora. La claudicación incapacitante es una indicación relativa, no absoluta, y requiere una importante consulta al paciente. Uno debe sopesar los síntomas existentes contra el riesgo del procedimiento y su efecto esperado y durabilidad. Aunque la mayoría de las extremidades isquémicas pueden revascularizarse, algunas no. La falta de un vaso diana, la indisponibilidad de una vena autógena o la gangrena irreversible más allá de la parte media del pie pueden impedir la revascularización. En estos pacientes se debe elegir entre la terapia médica prolongada y la amputación primaria.

Existen dos técnicas generales de revascularización: procedimientos quirúrgicos abiertos e intervenciones endovasculares. Los dos enfoques no son mutuamente excluyentes y pueden combinarse, como la angioplastia ilíaca combinada con el bypass de vena safena infrainguinal. Se deben considerar los riesgos, el beneficio esperado y la durabilidad de cada uno. En ambos enfoques, la técnica meticulosa, la flexibilidad y el ingenio de juicio, y los planes de contingencia son importantes. La preparación adecuada del paciente, el monitoreo durante el procedimiento y la atención posterior al procedimiento minimizarán las complicaciones.

La intervención endovascular es más apropiada en pacientes con enfermedad focal, especialmente estenosis de vasos más grandes y proximales, y cuando el procedimiento se realiza para claudicación. Los procedimientos abiertos se han llevado a cabo con éxito para todas las lesiones y tienden a tener mayor durabilidad. Sin embargo, los procedimientos abiertos están asociados con una morbilidad y mortalidad pequeñas pero consistentes. La elección entre las dos modalidades en un paciente individual es una decisión compleja y requiere la consulta del equipo.

La enfermedad aortoilíaca se trata tradicional y eficazmente con bypass aortofemoral protésico, pero cada vez es más susceptible a la angioplastia endovascular y la colocación de stent. Aunque la angioplastia percutánea y la colocación de stent han logrado sus mejores resultados en los vasos aortoiliacos, la revascularización abierta probablemente ofrece resultados más duraderos cuando hay enfermedad aortoiliaca difusa u oclusión.

Las estenosis de la arteria femoral superficial se pueden tratar con un abordaje endovascular, pero la reestenosis es común. Parece que se pueden obtener resultados más duraderos con el bypass abierto a la arteria poplítea, en particular con la vena safena. Sigue siendo especulativo si las técnicas endovasculares más nuevas, como los stents para prevenir la reestenosis, afectarán el resultado a más largo plazo del tratamiento endovascular de las oclusiones superficiales de la arteria femoral.

El bypass a los vasos tibiales o pedales con vena autógena tiene un largo historial de rescate de extremidades y sigue siendo el método más predecible para mejorar el flujo sanguíneo a la extremidad amenazada. El procedimiento es seguro, duradero y eficaz. La derivación por debajo de la rodilla representa el 75% de los procedimientos infrainguinales en pacientes con diabetes, siendo la arteria tibial/dorsal pedis anterior el vaso diana más común. De hecho, el bypass quirúrgico con vena safena mayor se ha convertido en el procedimiento de elección para pacientes con diabetes y enfermedad tibial.

Los avances en la terapia endovascular, en particular la instrumentación más pequeña y la estandarización de la terapia trombolítica para las trombosis perioperatorias, han permitido un uso más agresivo de la angioplastia tibial. Sin embargo, a pesar de este aumento en el uso, la eficacia de la angioplastia tibial sigue siendo incierta. Sin embargo, puede proporcionar un medio para «ganar tiempo» para permitir que un paciente se cure y se recupere de una situación que amenaza las extremidades.

La morbimortalidad de los procedimientos quirúrgicos vasculares en pacientes con diabetes ha mejorado significativamente con un protocolo de evaluación del riesgo preoperatorio y manejo del riesgo perioperatorio, especialmente con el uso de bloqueadores β. Los resultados son ahora comparables con los de los pacientes vasculares no diabéticos. No se recomienda la elección de injertos de derivación de arteria coronaria (bypass) preoperatorios, ya que el riesgo de dos procedimientos (bypass de arteria coronaria y derivación de pierna) excede el riesgo de derivación de pierna sola. La decisión de la CRM debe basarse en las mismas indicaciones que para el paciente no quirúrgico.

El seguimiento posoperatorio regular es obligatorio porque la mayoría de los fracasos de revascularización tardía implican la progresión de la hiperplasia íntima en áreas de anastomosis, lesión venosa, sitios de válvulas o angioplastia. La historia clínica, el examen clínico y el ICB son métodos simples y eficaces para detectar reestenosis importantes, pero pueden pasar por alto lesiones silenciosas que pueden evolucionar a trombosis súbitas si no se corrigen. La mejor forma de detectar estas lesiones es mediante ecografía dúplex. Además, el ∼50% de los pacientes con ICL en una extremidad desarrollarán riesgo de pérdida de la extremidad en la extremidad contralateral, lo que subraya la necesidad de una reducción continua de los factores de riesgo y una estrecha vigilancia de la circulación de las extremidades inferiores.

La amputación mayor en el pie neuroisquémico es necesaria y está indicada solo cuando hay una infección abrumadora que amenaza la vida del paciente, cuando no se puede controlar el dolor en reposo o cuando la necrosis extensa secundaria a una oclusión arterial mayor ha destruido el pie. Utilizando estos criterios, se debe limitar el número de amputaciones importantes de extremidades.

La mayoría de las amputaciones se pueden prevenir y salvar las extremidades mediante un tratamiento multiarmado de antibióticos, desbridamiento, revascularización y cierre escalonado de la herida. Por otro lado, la amputación puede ofrecer un retorno oportuno a una calidad de vida útil, especialmente si se anticipa un curso prolongado de tratamiento con poca probabilidad de curación. Los pacientes diabéticos deben someterse a una rehabilitación completa y activa tras la amputación. Las decisiones deben tomarse de forma individual, teniendo muy en cuenta las cuestiones relacionadas con la rehabilitación y la calidad de vida.